洪梁健，黃 潔，孫林潮，頡玉勝，陶 衛(wèi)

（重慶當代整形外科醫(yī)院美容皮膚科 重慶 400000）

皮膚衰老主要表現(xiàn)為膠原和彈性纖維流失、變性及一系列復雜的生理變化，光老化、熬夜、煙酒等不良習慣也可加重皮膚彈性喪失，繼而出現(xiàn)皮膚松弛、粗糙及皺紋。長久以來，面部年輕化一直是就醫(yī)者追求的美容目標。目前面部老化治療的策略主要包括激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術等，這些治療方法往往有一定時間的恢復期及潛在并發(fā)癥。因此，就醫(yī)者更傾向于無創(chuàng)、安全、舒適及有效的抗衰治療。隨著激光技術的不斷進步和儀器設備的更新?lián)Q代，無創(chuàng)、無痛的激光抗衰在保證治療效果的同時，也具有更高的安全性，且具有不良反應少及誤工期短等優(yōu)勢，逐漸成為追求面部年輕化的首選治療方法。長脈沖1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光可通過對組織的光熱作用，達到皮膚緊致和刺激膠原蛋白重建合成的作用。近年來，筆者科室運用Fotona 4D pro激光治療儀對49例面部老化就醫(yī)者行長脈沖1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光聯(lián)合治療，并觀察其療效和安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇重慶當代整形外科醫(yī)院美容皮膚科2020年1月-2021年1月就診的49例面部老化女性就醫(yī)者，年齡30～55歲，平均38歲。Fitzpatrick皮膚類型均為Ⅲ型和Ⅳ型。治療前均告知就醫(yī)者治療目的、風險和預期，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②具有皮膚過敏或局灶性感染疾病、嚴重的口腔內(nèi)疾病者；③近半年使用過維A酸類藥物者；④瘢痕體質(zhì)者；⑤色素異常者；⑥6個月內(nèi)接受過激光、化學剝脫及填充治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備：治療前準備好備皮刀，外科無菌手套，無需使用表皮麻醉劑，漱口，清潔口腔環(huán)境，予以凡士林涂抹唇周；清潔皮膚治療區(qū)域，刮掉毳毛，保護眼睛、睫毛及眉毛。

1.2.2 方法：采用激光設備為Fotona 4D pro（國械注進20183012266），波長分別為1 064nm(Nd:YAG)、2 940nm(Er:YAG)。在面部皮膚表面及口腔內(nèi)對每位就醫(yī)者治療3次，每次治療間隔1個月，全面部治療時長60min。治療分四步進行：第一步：用2 940nm激光Smooth模式從口腔黏膜側進行非剝脫治療(見圖1)，治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度7.75J/cm，頻率2.5Hz，脈寬300ms，將治療手具放入口內(nèi)，從黏膜側用激光治療鼻唇溝皺紋、口角囊袋和面頰，同時把激光脈沖予口腔黏膜表面掃描，每次發(fā)射1個點，每個點重復5次，皺紋(口角紋、鼻唇溝)對應的腔內(nèi)黏膜局部重復加強掃描2次，不損傷皮膚表面；第二步：用1 064nm激光從面部皮膚側進行治療，使用PIANO模式，用標準化治療參數(shù)：能量密度280J/cm、超長脈寬5s、光斑10mm。為了獲得更好的效果，在治療期間用紅外測溫計持續(xù)監(jiān)測皮膚溫度，使皮膚溫度維持在42℃～45℃。單側治療時間約為10min；第三步：用1 064nm激光從面部皮膚側進行治療，使用FRAC3模式，用標準化治療參數(shù)：10J/cm、1.6ms、10mm、3.8Hz。單側治療時間約為10min；第四步：使用Superfical模式2 940nm激光從面部進行MSP微剝脫治療，主要針對面部紋理不清，毛孔粗大，眼周細紋等區(qū)域，其中治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度1.5J/cm，頻率2Hz。

圖1 口腔內(nèi)操作示意圖

1.2.3 術后護理：治療后，面頰部皮膚側基本無破損，僅有微紅，術后加強保濕和避免陽光暴曬；口腔黏膜側在治療后會有微霜反應，少許干澀感，可用涼開水漱口以減少口內(nèi)不適感；囑患者術后3d避免進食辛辣刺激性食物，常溫漱口。

1.3 臨床評估：于治療前、治療后用第七代VISIA皮膚檢測儀（Canfiled,美國）拍攝面部照片，結合美國VISIA皮膚檢測儀對患者治療前后的色斑、肌膚紋理、皺紋、毛孔、紅色區(qū)及油脂分泌情況數(shù)據(jù)客觀評估療效。由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)師對治療前后VISIA照片改變進行評估，評價療效指標包括皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理，醫(yī)師和患者分別對上述指標進行評分：輕度：0～3分；中度：4～6分；重度：7～9分。將每一指標按下列公式計算指標改善程度：下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀得分-治療后癥狀得分)/治療前癥狀得分。根據(jù)下降指數(shù)評估療效。顯效：SSRI＞0.8；好轉：0.3＜SSRI≤0.8；微效：0＜SSRI≤0.3；無效：SSRI=0。有效率以顯效+好轉計算。

對就醫(yī)者治療前后兩側鼻唇溝長度的標準照片進行測量，方法為：從一側鼻唇溝陰影區(qū)域最上端出發(fā)，至同側鼻唇溝陰影區(qū)域的最下端，測量該直線（鼻唇溝連線）長度。鼻唇溝夾角測定方法：延長雙側鼻唇溝連線，相交后的唇側夾角。

1.4 不良反應：觀察治療前后有無紅斑、水腫、燒灼、疼痛、色素沉著及瘢痕形成等。

2 結果

2.1 治療效果：49例就醫(yī)者均完成了治療。醫(yī)生評估及就醫(yī)者自評結果見表1：①對皺紋改善前后的比較，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)；②對皮膚松弛改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)；③對毛孔改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；④對皮膚紋理改善的有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＜0.01) 。49例就醫(yī)者治療前后兩側鼻唇溝長度均較治療前顯著縮短（＜0.05），治療后長度比較差異有統(tǒng)計學意義，見表2。雙側鼻唇溝夾角治療前為 (59.77±7.13)°，治療后3個月為（59.42±6.76）°，治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。典型案例見圖2～3。

表1 49例就醫(yī)者治療前后療效比較 (例,%)

表2 49例就醫(yī)者治療前后鼻唇溝長度變化 （）

圖2 就醫(yī)者治療前后比較

圖3 就醫(yī)者治療前后比較

2.2 不良反應：治療時，49例就醫(yī)者在治療區(qū)域皮膚上均有輕度發(fā)紅，約0.5～1h消退。治療過程中，有2例自覺有可耐受燒灼痛，治療結束后即消失；2例術后短暫出現(xiàn)輕度風團，未予以治療，24h內(nèi)風團自行消退，隨訪未見復發(fā)。1例術后出現(xiàn)短暫性色素沉著，7d后隨訪，色素沉著消失。隨訪未見水皰和瘢痕等不良反應。

3 討論

面部皮膚老化是機體衰老的一個重要表現(xiàn)，目前應用于面部皮膚老化的治療手段越來越多，其中無創(chuàng)或微創(chuàng)嫩膚更受到求美者追捧。目前應用于臨床的非剝脫的無創(chuàng)或微創(chuàng)技術主要有非剝脫性激光、強脈沖光及射頻等手段，并且往往是多種技術和設備聯(lián)合應用，實現(xiàn)技術優(yōu)勢互補。如：激光和激光的聯(lián)合，強脈沖光和激光的組合，強光與射頻的聯(lián)用。而Fotona4 D PRO是一款新型無創(chuàng)、無痛、安全有效的抗衰激光，同時具有2 940nm及1 064nm 雙波長，并提供四種模式分別為：Smooth模式(Er:YAG2 940nm激光超長脈寬點陣)、Frac3模式( Nd:YAG 1 064nm 毫秒級脈寬激光)、Piano模式(Nd:YAG 1 064nm 秒級脈寬激光)和Superficial模式(Er:YAG 2 940nm激光) 。

2 940nm Er:YAG激光Smooth模式作為第一步治療，是由可變方形短脈沖(VSP)脈沖序列組成，脈寬可達250ms，脈沖式的持續(xù)有效加熱作用使得口腔內(nèi)黏膜可達60℃～65℃，這個溫度可有效收緊膠原纖維和啟動膠原蛋白重組，使深層組織膠原重塑，可有效改善口周松弛，減輕鼻唇溝、口角囊袋。PIANO模式，脈寬可達60s，可以作用于真皮深層、皮下脂肪層，甚至筋膜層，長脈寬不僅可以充分加熱真皮及以下層次，使得熱量在表皮有足夠的時間彌散，而且不至于過高溫對表皮產(chǎn)生燙傷，本文49例就醫(yī)者在治療后均出現(xiàn)了不同程度的面部緊致提升作用。同樣，F(xiàn)RAC3模式，利用短脈沖時間和高能量峰值在表皮和真皮層產(chǎn)生形成3D立體點陣效果讓高溫迅速穿透到真皮3mm中，起到破壞后重塑。長脈沖1 064nm Nd:YAG 激光的熱效可應激活成纖維細胞，誘導并促進Ⅰ型膠原蛋白與Ⅲ型膠原蛋白新生形成，起到嫩膚的效果。Superfacial模式運用2 940nm鉺激光冷剝脫作用，對眼周細紋，粗大的毛孔也有較好的磨削效果。

有研究表明，Smooth模式Er:YAG激光照射黏膜組織后，可產(chǎn)生超正常生理的溫度導致局部活性氧（ROS），進而刺激機體產(chǎn)生熱休克蛋白（HSPs），可引起細胞代謝的應激變化，促進成纖維細胞的增殖。Howyda M等運用Smooth模式對20例就醫(yī)者進行治療，通過誘導熱機械效應，使口腔黏膜上層收縮，產(chǎn)生機械張力使得組織的收縮，膠原重塑及膠原新生，增加了組織緊致，改善鼻唇溝。也有報道Smooth模式可收緊陰道黏膜及結締組織，進而加強陰道對尿道的支撐作用。本文運用Smooth模式，通過對口腔黏膜照射后，對面部口角囊袋、鼻唇溝及口周細紋收緊起到了類填充的支撐作用。

本文將長脈寬1 064nm Nd:YAG激光與2 940nm Er:YAG激光內(nèi)外聯(lián)合應用，患者的雙側鼻唇溝長度較治療前顯著縮短。49例就醫(yī)者中，21例自評其皮膚膚色、皮膚彈性、皺紋、面部輪廓等情況均有改善，對治療效果滿意，特別是對膚色及皮膚輪廓改善明顯。雖然鼻唇溝夾角數(shù)據(jù)比較差異無顯著性，但通過對49例就醫(yī)者面部圖片對比，發(fā)現(xiàn)面部脂肪層厚的較脂肪層薄的就醫(yī)者效果好。脂肪層厚的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變大，脂肪層薄的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變化不大，甚至夾角更小。這提示面部脂肪層較厚的就醫(yī)者是更好的治療指征，而面部脂肪層薄的就醫(yī)者，需要避免高能量、長時間的治療，特別是Piano模式，以減少皮下脂肪的消融作用。本療法基本無創(chuàng)、耐受性好，就醫(yī)者療效滿意度高。治療后，雖然治療區(qū)皮膚會出現(xiàn)輕度短暫發(fā)紅，口腔有干澀感，在治療中有輕度燒灼痛，但均可耐受，未見其他不良反應。

綜上所述，相對于激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術等治療方式，長脈寬1 064nm Nd:YAG與2 940nm Er:YAG激光聯(lián)合口腔內(nèi)外治療面部年輕化，更為安全有效。此外，治療全程無需外用局部麻醉藥膏及皮膚冷卻系統(tǒng)，并且?guī)缀鯚o痛感，增加了就醫(yī)者治療的耐受性，同樣“0”誤工期及無明顯不良反應發(fā)生，療效確切，增強了就醫(yī)者依從性可在臨床推廣。但美中不足的是，本次研究周期較短，遠期效果還有待進一步觀察。