殷玉華 吳華氽 朱健倩

1杭州市老年病醫(yī)院質(zhì)量管理部，310000浙江 杭州；2杭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理部，310000浙江 杭州

病案質(zhì)量可以體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)師的業(yè)務能力以及專業(yè)素養(yǎng)，常被作為醫(yī)療質(zhì)量的考核指標［1］。醫(yī)師的晉升，醫(yī)院的等級評審以及醫(yī)療事故的評判往往取決于病案書寫質(zhì)量的好壞。隨著DRGs分組付費以及公立醫(yī)院績效考核在國內(nèi)全面推行，病案質(zhì)量對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保付費起到至關(guān)重要的作用；然而目前仍有部分醫(yī)療單位以及醫(yī)務工作人員對于病案質(zhì)量的重要性意識不足，病案缺陷屢屢發(fā)生。據(jù)相關(guān)報道，每年由于病案質(zhì)量導致的醫(yī)療糾紛占總糾紛的30%［2］；同時，由于病案首頁數(shù)據(jù)問題導致醫(yī)保付費降低，績效考核分數(shù)降低屢有報道。有效改善病案書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)療單位迫切需要解決的問題之一。目前國內(nèi)醫(yī)院對于病案質(zhì)量的檢查大多趨于形式化，而單次點評病案結(jié)果存在很多不足，病案的內(nèi)涵缺陷很難被發(fā)現(xiàn)；加之臨床工作人員對病案質(zhì)量不夠重視，導致病案質(zhì)量存在潛在風險，增加醫(yī)院質(zhì)量控制難度。本研究以杭州市某三級綜合醫(yī)院2020年1至12月歸檔病案為基礎，分析病案質(zhì)量及不合格率的影響因素，為提高三級綜合醫(yī)院病案質(zhì)量提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年1—12月杭州市某三級綜合醫(yī)院歸檔病案。歸檔病案按科室分類后，每月隨機抽取每位三級醫(yī)師病案1份，最終抽取病案共997份；同時在醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)庫中導出相應病案的首頁數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 病案檢查方法

本研究對抽取病案均采取雙人制點評。將病案隨機分配給經(jīng)過專業(yè)培訓的10名藥師；在第一輪評分結(jié)束后，按照科室類別分配給27名三級醫(yī)師（內(nèi)科點評內(nèi)科，外科點評外科），對病案再次進行打分。打分結(jié)束后，由專業(yè)人員對結(jié)果進行審核，重復扣分記1次，剔除無效扣分項，2次扣分總和即為最終扣分。以《浙江省住院病案質(zhì)量檢查評分表（2014版）》作為評分標準，對病案各板塊進行打分。病案總分為100分，各項目分別為：病案首頁，入院記錄，病程記錄，輸血、血制品使用，知情同意書，會診記錄，住院期間輔助檢查，醫(yī)囑單，書寫基本要求。病案得分大于等于90為合格病案，低于90分為不合格病案。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。病案得分以均數(shù)±標準差（珋±s）表示，病案缺陷以率（%）表示。以病案得分是否合格作為因變量，病案書寫醫(yī)師性別、職稱，住院天數(shù)，出院科室，是否轉(zhuǎn)科，是否手術(shù)，離院方式等作為自變量，采用多因素logistic逐步回歸法分析病案不合格影響因素（變量賦值見表1）。檢驗水準α＝0.05。

表1 （續(xù)）

表1 變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 病案質(zhì)量一般情況

本研究共抽樣997份病案，病案最低評分69.5分，最高評分98.5分，平均得分（91.31±2.98）分。其中，合格病案887份，不合格病案110份，病案合格率為88.07%，不合格率為11.93%。

2.2 病案缺陷分布情況

本研究顯示，病案缺陷頻數(shù)共計2 429次。其中缺陷排名前3位分別是病程記錄、入院記錄、病案首頁。見表2。

表2 病案質(zhì)量缺陷分布情況（n＝997）

2.3 病案質(zhì)量不合格率影響因素分析

2.3.1 單因素分析

對病案不合格率進行單因素比較。結(jié)果顯示，出院科室、入院主診斷與出院主診斷是否一致、是否轉(zhuǎn)科、住院天數(shù)、是否有手術(shù)／操作、是否搶救、是否疑難／死亡病案、離院方式、單病種管理、臨床路徑管理等因素對病案不合格率影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而醫(yī)師性別、醫(yī)師職稱、是否存在醫(yī)院感染對病案不合格率影響無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 （續(xù)）

表3 病案質(zhì)量不合格率影響因素單因素分析

2.3.2 多因素分析

將單因素分析有意義的因素納入多因素logistic逐步回歸模型。結(jié)果顯示，出院科室、住院天數(shù)、是否手術(shù)／操作、有無搶救、是否疑難／死亡、離院方式、單病種管理、臨床路徑7個因素進入模型。外科（OR＝32.475，P＜0.001）、婦產(chǎn)科（OR＝17.428，P＜0.001）病案不合格風險高于內(nèi)科病案，其他?？撇“覆缓细耧L險低于內(nèi)科病案（OR＝0.028，P＜0.001）。住院天數(shù)＞8 d病案不合格風險高（OR＝24.267，P＜0.001）、有手術(shù)／操作的病案不合格風險高于無手術(shù)／操作病案（OR＝0.176，P＜0.001）、搶救、疑難／死亡病案不合格風險高于無搶救、疑難／死亡病案（OR＝0.011，P＜0.001）、非單病種管理病案不合格風險高于單病種管理（OR＝11.128，P＜0.001）、非臨床路徑管理病案不合格風險高于臨床路徑管理病案（OR＝13.840，P＜0.001）。見表4。

表4 病案質(zhì)量不合格率影響因素多因素分析

3 討論

3.1 病案缺陷分布情況

本研究病案質(zhì)量不合格率為11.93%，遠高于相關(guān)研究結(jié)果［3-4］。其中病案缺陷率排名前3位的分別是病程記錄、入院記錄以及病案首頁。病程記錄是病案的核心內(nèi)容，是臨床醫(yī)生邏輯思維和診療能力的綜合體現(xiàn)，也是病案內(nèi)容最多的部分，這部分病案缺陷往往發(fā)生較多。入院記錄是對病人既往情況的記錄總結(jié)，對疾病初步診斷至關(guān)重要；但入院記錄大都是病人回憶或查閱病人既往治療資料，病人回憶偏移及既往資料的缺失可能是入院記錄缺陷較多的原因。病案首頁是對病案的高度概括和濃縮，是病案信息的核心部分，也是醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計出處之一。隨著醫(yī)保DRGs與國家公立醫(yī)院績效考核的推行，病案首頁的重要性越來越突出。完整無缺的病案首頁是醫(yī)保DRGs以及公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)可靠性的基礎［5］。

3.2 病案質(zhì)量不合格率影響因素

研究結(jié)果顯示，外科與婦產(chǎn)科病案不合格風險更高，分別是內(nèi)科病案不合格風險的32倍與17倍。而兒科病案相對風險較低，僅為內(nèi)科病案不合格風險的0.03倍。相比內(nèi)科病案，外科與婦產(chǎn)科病案手術(shù)與操作明顯更高，且圍手術(shù)期病案與操作病案常附帶大量的知情同意書，本研究知情同意書缺陷率為34.71%，這可能是外科與婦產(chǎn)科病案不合格風險更高的原因之一；另一方面，外科醫(yī)師由于日常工作繁忙，常常會出現(xiàn)重視手術(shù)操作，輕視病案文書書寫的現(xiàn)象［6］，這也是導致病案質(zhì)量低下的重要原因。本研究同樣驗證了有手術(shù)／操作的病案不合格風險高于無手術(shù)／操作的病案。而其他?？撇“?，由于病人發(fā)病比較單一，治療相對簡單，病案不合格風險相對更低。這提示在病案質(zhì)控中應加強對外科系統(tǒng)與手術(shù)病案書寫培訓以及病案質(zhì)控，強化醫(yī)師對圍手術(shù)期病程記錄以及知情同意書的書寫。住院時間≥8 d的病案不合格風險更高，其不合格風險是住院時間＜8 d的24倍。住院時間越長，病程記錄越長，而病案缺陷統(tǒng)計顯示，病程記錄缺陷率高達60.68%。隨著電子化病案系統(tǒng)的應用，病案書寫存在大量的復制粘貼現(xiàn)象。尤其對于長期住院患者，治療后期病情穩(wěn)定下，病程記錄更容易出現(xiàn)復制粘貼現(xiàn)象［7］，有些病案甚至出現(xiàn)事后補記病程現(xiàn)象，往往導致病程記錄前后矛盾［8-9］。對于疑難／死亡病案，由于病情復雜，病情變化頻繁，病案文書書寫時邏輯性更高，而大量復制粘貼更加導致病案缺陷嚴重，病案質(zhì)量低下。實施單病種管理與臨床路徑管理的病案不合格風險低于未實施單病種管理與臨床路徑管理的病案。一方面，臨床路徑管理與單病種管理可以有效縮短住院時間，提高醫(yī)療效率，減輕臨床工作量，從而提高病案書寫質(zhì)量；另一方面，實施臨床路徑管理與單病種管理后，病案管理人員對病案終末質(zhì)控從以往簡單的查缺補漏演變?yōu)楦毣暮瞬?，更容易發(fā)現(xiàn)病案缺陷，從而有效提高病案終末質(zhì)量［10］。

綜上，降低病案質(zhì)量不合格率，提高病案質(zhì)量，應做到如下幾點：1）醫(yī)療機構(gòu)應重視病案書寫，轉(zhuǎn)變醫(yī)務人員重臨床操作，怠慢文書書寫的錯誤理念；同時應將病案質(zhì)量與績效考核掛鉤，實施獎懲措施，充分調(diào)動醫(yī)師書寫病案的積極性。2）加強重點病案（外科、手術(shù)／操作病案，疑難／死亡及長期住院病案）質(zhì)量控制，加強病案環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控。3）進一步推動臨床路徑及單病種管理，提高臨床及病案管理人員工作效率，降低病案不合格率，提升病案質(zhì)量。