吳瓊?cè)A，羅正瓊，魏 麗

世界衛(wèi)生組織將母乳列為嬰兒出生后6個(gè)月的唯一食品，能為機(jī)體提供發(fā)育成長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且以持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲的效果最佳[1]，而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)純母乳喂養(yǎng)率僅為21.6%[2]。余婷等[3]研究顯示，初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為的影響因素有乳汁分泌量、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、母乳喂養(yǎng)自我效能，而母乳喂養(yǎng)自我效能為核心因素，其對(duì)母乳喂養(yǎng)自信心、喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間影響較大。母親角色是初產(chǎn)婦分娩后自然獲得的新角色，產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換是指初產(chǎn)婦產(chǎn)后對(duì)母親角色的認(rèn)同、適應(yīng)、扮演及轉(zhuǎn)換情況。有研究結(jié)果顯示，30%～60%的初產(chǎn)婦產(chǎn)后伴有角色轉(zhuǎn)換障礙，且對(duì)產(chǎn)后抑郁、母乳喂養(yǎng)率具有一定影響，需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)[4-5]。Kolb體驗(yàn)式教育是以體驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的四階段體驗(yàn)式學(xué)習(xí)模式，包括具體體驗(yàn)、觀察反思、抽象概念化、積極實(shí)驗(yàn)[6]。本研究在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗(yàn)式教育，探討其對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換及母乳喂養(yǎng)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月—2020年12月在我院分娩的130例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，且單胎、足月分娩；無(wú)育兒經(jīng)驗(yàn)；妊娠期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；認(rèn)知、溝通能力正常；能配合開(kāi)展健康教育；自愿參與研究，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)母乳喂養(yǎng)意愿；因疾病等原因缺乏母乳喂養(yǎng)能力；分娩后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；因其他原因退出研究。按基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組各65例。對(duì)照組年齡(27.23±2.03)歲；居住地：農(nóng)村42例，城鎮(zhèn)或城市23例；學(xué)歷：高中及以下35例，?？萍耙陨?0例；乳汁分泌情況：很少或一般18例，充足47例；食欲：良好48例，一般或較差17例。觀察組年齡(26.89±2.14)歲；居住地：農(nóng)村41例，城鎮(zhèn)或城市24例；學(xué)歷：高中及以下35例，專科及以上30例；乳汁分泌情況：很少或一般18例，充足47例；食欲：良好49例，一般或較差16例。兩組初產(chǎn)婦年齡、居住地、學(xué)歷、乳汁分泌情況、食欲等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法 對(duì)照組采用常規(guī)教育，發(fā)放健康教育手冊(cè)開(kāi)展健康教育，其內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)理論知識(shí)、產(chǎn)后嬰兒照護(hù)知識(shí)、產(chǎn)后乳房清潔知識(shí)等。觀察組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上增加Kolb體驗(yàn)式教育，具體如下。

1.2.1 具體體驗(yàn)教育

1.2.1.1 產(chǎn)后具體體驗(yàn)總結(jié) 研究選擇2018年度收治的純母乳喂養(yǎng)且產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換順利的30例初產(chǎn)婦為產(chǎn)后具體經(jīng)驗(yàn)傳授者，研究人員面向具體經(jīng)驗(yàn)傳授者開(kāi)展訪談研究，訪談提綱涉及“產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換”“母乳喂養(yǎng)”“產(chǎn)后自護(hù)”3個(gè)方面，共有7個(gè)問(wèn)題，包括“您是如何看待產(chǎn)后新角色的”“您能否盡快適應(yīng)產(chǎn)后新角色，產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換體驗(yàn)如何”“您產(chǎn)后母乳分泌量如何，您的母乳喂養(yǎng)意愿如何”“您產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，母乳喂養(yǎng)體驗(yàn)如何”“您對(duì)泌乳促進(jìn)護(hù)理項(xiàng)目的了解、執(zhí)行情況如何”“您對(duì)產(chǎn)后乳房清潔護(hù)理的掌握情況如何”“您在產(chǎn)后自護(hù)中有哪些體驗(yàn)”。研究人員選擇安靜訪談室，根據(jù)上述提綱按“提問(wèn)—引導(dǎo)回答—補(bǔ)充追問(wèn)”形式開(kāi)展訪談，訪談過(guò)程中避免誘導(dǎo)性語(yǔ)言，每名具體經(jīng)驗(yàn)傳授者訪談時(shí)間30～40 min，并對(duì)整個(gè)訪談內(nèi)容實(shí)施同步錄音。

1.2.1.2 產(chǎn)后具體體驗(yàn)教育 護(hù)理人員采用Colaizzi內(nèi)容分析法整理訪談?dòng)涗洠?jīng)總結(jié)得到產(chǎn)后具體體驗(yàn)有“產(chǎn)后新角色適應(yīng)難”“產(chǎn)后新角色責(zé)任大”“強(qiáng)烈的母乳喂養(yǎng)意愿”“母乳喂養(yǎng)不適反應(yīng)，包括乳腺阻塞、乳頭疼痛、乳頭皸裂等”“母乳分泌不足”“乳房清潔自護(hù)技能不足”“產(chǎn)后恢復(fù)緩慢”等。以表格形式整理產(chǎn)后具體經(jīng)驗(yàn)，下發(fā)至初產(chǎn)婦，播放訪談錄音，據(jù)此開(kāi)展產(chǎn)后具體經(jīng)驗(yàn)教育，引導(dǎo)初產(chǎn)婦學(xué)習(xí)產(chǎn)后具體體驗(yàn)，以尋求同感，教育時(shí)間40 min。

1.2.2 觀察反思教育 護(hù)理人員以“初產(chǎn)婦”“母乳喂養(yǎng)”“角色轉(zhuǎn)換”為關(guān)鍵詞，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，篩選出2017年—2020年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)共24篇。通過(guò)閱讀全文對(duì)檢索所得文獻(xiàn)內(nèi)容實(shí)施分析，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)此繪制圖表，包括“初產(chǎn)婦產(chǎn)后喂養(yǎng)方式選擇餅狀圖”“不同促乳護(hù)理模式下初產(chǎn)婦泌乳量柱狀圖”“不同泌乳量初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率柱狀圖”“不同角色轉(zhuǎn)換表現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率柱狀圖”等。護(hù)理人員借助上述圖表面向病人開(kāi)展健康教育，引導(dǎo)其觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀、角色轉(zhuǎn)換現(xiàn)狀，如“初產(chǎn)婦產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)占比約19%，混合喂養(yǎng)約55%，人工喂養(yǎng)約26%”“常規(guī)護(hù)理模式下初產(chǎn)婦分娩1個(gè)月后單次泌乳量小于200 mL，促乳護(hù)理干預(yù)下初產(chǎn)婦分娩1個(gè)月后單次泌乳量≥250 mL”“泌乳量正?；蚱蟪醍a(chǎn)婦中母乳喂養(yǎng)率50%～80%，泌乳量不足初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率小于10%”等，促進(jìn)初產(chǎn)婦反思“母乳喂養(yǎng)與泌乳量相關(guān)性”“母乳喂養(yǎng)影響因素”“角色轉(zhuǎn)換對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響”，教育時(shí)間40 min。

1.2.3 抽象概念化教育 護(hù)理人員按“5人1組”原則對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行分組，共得到13個(gè)學(xué)習(xí)小組。組織產(chǎn)婦對(duì)具體體驗(yàn)教育、觀察反思教育過(guò)程實(shí)施回顧性分析，梳理產(chǎn)后護(hù)理及自護(hù)內(nèi)容，包括乳房清潔護(hù)理、嬰兒照護(hù)、促乳護(hù)理等。護(hù)理人員以“初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)”“初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換”為主題，繪制相應(yīng)魚(yú)骨圖框架，印制紙質(zhì)版并下發(fā)至各產(chǎn)婦，引導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)健康教育內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)查閱資料對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳的原因?qū)嵤┓治?，并?huà)圖總結(jié)，時(shí)間3 d。產(chǎn)婦完成2幅魚(yú)骨圖繪制后組織開(kāi)展小組內(nèi)部交流，經(jīng)組員投票選出最佳魚(yú)骨圖1幅并展示，經(jīng)組員討論對(duì)其內(nèi)容、結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善。護(hù)理人員結(jié)合完善后魚(yú)骨圖對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳原因、對(duì)策進(jìn)行分析，并結(jié)合臨床病例說(shuō)明對(duì)策干預(yù)效果，時(shí)間40～60 min。

1.2.4 積極實(shí)驗(yàn)

1.2.4.1 經(jīng)驗(yàn)替代教育—角色轉(zhuǎn)換 產(chǎn)前門(mén)診組織開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)替代教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦及其母親(或婆婆)參與健康教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦母親或婆婆向其分享初為人母的感受，包括“初見(jiàn)嬰兒”“初次照護(hù)嬰兒身心感受”“產(chǎn)后1個(gè)月與產(chǎn)后半年為人母身心感受”3個(gè)主題。產(chǎn)婦根據(jù)講述提問(wèn)，以進(jìn)一步明確為人母前后心理感受變化、軀體感受變化，學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并替代，為產(chǎn)后進(jìn)入新角色做好相應(yīng)準(zhǔn)備，時(shí)間30 min。產(chǎn)后第1天起指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬拍攝孩子出生日起每天照片，照片內(nèi)容包括“嬰兒睡覺(jué)”“嬰兒吃奶”“嬰兒活動(dòng)”等主題，間隔1周向產(chǎn)婦展示連續(xù)7 d照片1次，通過(guò)比較分析明確嬰兒成長(zhǎng)變化，引導(dǎo)產(chǎn)婦體驗(yàn)為人母的喜悅感和勝任感，時(shí)間20～30 min。

1.2.4.2 模擬演示教育—母乳喂養(yǎng) 護(hù)理人員借助模型演示術(shù)后乳房自護(hù)操作，包括乳房清潔、6步法乳房按摩、吮吸模擬式擠奶。護(hù)理人員說(shuō)明操作要點(diǎn)同步演示操作手法，產(chǎn)婦跟隨學(xué)習(xí)，直至掌握。①6步法乳房按摩。抹油：取適量潤(rùn)膚油涂抹于手掌心、潤(rùn)滑十指，并保持十指并攏自乳房基底部向乳頭實(shí)施360°旋轉(zhuǎn)按摩，時(shí)長(zhǎng)3 min。抖動(dòng)：雙手握住乳房，輕輕上下左右四向抖動(dòng)，時(shí)間10～20 s。梳抓：?jiǎn)问治逯肝⑶什n狀，自乳房基底部朝乳頭，沿乳腺實(shí)施梳抓操作，時(shí)間1～2 min。揉按：一手托乳房，另一手指呈并攏狀對(duì)乳房實(shí)施順時(shí)針按揉，時(shí)長(zhǎng)2～3 min。推拿：基于手掌大小魚(yú)際自乳房根部向乳暈實(shí)施推拿，按順時(shí)針?lè)较?，兩乳房交替?zhí)行，每次1 min。揉拉：以拇指、示指、中指自乳暈根部向乳頭實(shí)施揉拉，保持力度適宜，時(shí)間2 min[7-8]。②吮吸模擬式乳房護(hù)理。產(chǎn)婦對(duì)新生兒吮吸時(shí)間、間歇時(shí)間、吮吸頻率、含接范圍進(jìn)行記錄，并認(rèn)真體會(huì)嬰兒吮吸力度。產(chǎn)婦在母嬰分離情況下創(chuàng)設(shè)母乳喂養(yǎng)情景，以單手五指模仿嬰兒吮吸口型，“含接”至同一位置，保持吮吸時(shí)間、間歇時(shí)間、吮吸頻率一致，另一手指腹對(duì)乳頭根2 cm處實(shí)施按壓刺激，力度與嬰兒吮吸力度一致，根據(jù)新生兒吮吸時(shí)間、頻率確定每天干預(yù)次數(shù)與時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換：護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后采用“初產(chǎn)婦角色認(rèn)同問(wèn)卷”評(píng)估產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換，量表包括角色轉(zhuǎn)換、角色扮演、角色進(jìn)入、角色適應(yīng)4個(gè)維度，對(duì)應(yīng)條目數(shù)分別為7個(gè)、7個(gè)、7個(gè)、4個(gè)，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值為1～5分，量表評(píng)分越高表明產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換表現(xiàn)越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.789，問(wèn)卷一致性良好[9-10]。②母乳喂養(yǎng)狀況：護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)狀況實(shí)施評(píng)價(jià)，包括母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)效能；母乳喂養(yǎng)包括純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)(人工喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng))、人工喂養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)例數(shù)，計(jì)算母乳喂養(yǎng)率；采用母乳喂養(yǎng)自信心量表(BSES)評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)效能，量表包括技能、內(nèi)心活動(dòng)2個(gè)維度，共計(jì)30個(gè)條目，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值為1～5，總分150分，評(píng)分高低與母乳喂養(yǎng)效能高低一致[11-12]。

2 結(jié)果

表1 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換情況比較 單位：分

表2 兩組病人母乳喂養(yǎng)狀況比較

3 討論

國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率不足30%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距較大，而產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換障礙是產(chǎn)婦恢復(fù)中常見(jiàn)心理問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換障礙影響因素有產(chǎn)后軀體不適、產(chǎn)后焦慮、健康教育缺失、工作壓力等，而臨床常規(guī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)功能恢復(fù)，而缺乏對(duì)產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換的關(guān)注[13-14]。

本研究在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗(yàn)式教育，結(jié)果顯示，觀察組病人產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、角色扮演、角色進(jìn)入、角色適應(yīng)4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)自信心量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究面向初產(chǎn)婦開(kāi)展具體體驗(yàn)教育，通過(guò)訪談交流獲取純母乳喂養(yǎng)且產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換順利的初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、角色轉(zhuǎn)換經(jīng)驗(yàn)，明確產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、母乳喂養(yǎng)中存在的問(wèn)題，引導(dǎo)初產(chǎn)婦學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)替代，促進(jìn)產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)效能[15]。庾瑞華等[16]在產(chǎn)婦產(chǎn)前教育中應(yīng)用分娩體驗(yàn)式教育，通過(guò)模擬體驗(yàn)向產(chǎn)婦介紹分娩、母乳喂養(yǎng)等知識(shí)，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率顯著提升，但相比本研究略低，究其原因，本研究以母乳喂養(yǎng)為教育核心內(nèi)容，且教育形式更為豐富。本研究面向初產(chǎn)婦開(kāi)展觀察反思教育，通過(guò)文獻(xiàn)查閱法梳理數(shù)據(jù)資料，以描述產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、母乳喂養(yǎng)現(xiàn)實(shí)，并以圖表形式呈現(xiàn)，引導(dǎo)初產(chǎn)婦通過(guò)觀察、分析“初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)現(xiàn)實(shí)”“初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換現(xiàn)實(shí)”，據(jù)此反思“母乳喂養(yǎng)與泌乳量相關(guān)性”“母乳喂養(yǎng)影響因素”“角色轉(zhuǎn)換對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響”，以增強(qiáng)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意識(shí)、促進(jìn)產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換[17-18]。本研究面向初產(chǎn)婦開(kāi)展抽象概念化教育，通過(guò)繪制魚(yú)骨圖分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳的原因，并明確應(yīng)對(duì)策略，結(jié)合臨床病例分析對(duì)策干預(yù)效果，能增強(qiáng)初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)效能、角色轉(zhuǎn)換自信心。本研究面向初產(chǎn)婦開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)替代教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦母親或婆婆與其分享初為人母的感受，明確為人母前后心理感受變化、軀體感受變化，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并替代，為產(chǎn)后進(jìn)入新角色做好相應(yīng)準(zhǔn)備，能促進(jìn)產(chǎn)后角色進(jìn)入、角色適應(yīng)；研究以照片形式記錄嬰兒成長(zhǎng)歷程，并向產(chǎn)婦展示，通過(guò)比較分析明確嬰兒成長(zhǎng)變化，引導(dǎo)產(chǎn)婦體驗(yàn)為人母的喜悅感和勝任感，促進(jìn)其進(jìn)入角色并實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換[19-20]。本研究通過(guò)模擬演示法引導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)習(xí)術(shù)后乳房自護(hù)、促乳操作，包括乳房清潔、6步法乳房按摩、吮吸模擬式按摩，通過(guò)對(duì)新生兒吮吸時(shí)間、間歇時(shí)間、吮吸頻率、含接范圍的記錄，模擬新生兒吮吸，能保證乳房按摩對(duì)乳房、乳暈、乳頭的刺激與新生兒吮吸一致，通過(guò)反射刺激能促進(jìn)催乳素的釋放，可疏通乳腺管，能緩解產(chǎn)后乳房脹痛不適，促進(jìn)乳汁分泌。陳婕妤等[21]研究顯示，中醫(yī)推拿按摩在產(chǎn)后泌乳護(hù)理中的應(yīng)用，能促進(jìn)乳汁分泌，緩解乳汁淤積，母乳喂養(yǎng)率高于本研究母乳喂養(yǎng)率，這與研究對(duì)象差異性有關(guān)。

綜上所述，在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗(yàn)式教育可促進(jìn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換，提高母乳喂養(yǎng)率及自信心。