蔡為鉆，黃惠亭

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)為頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻咽喉惡性腫瘤發(fā)病率中位居首位[1]，放療或聯(lián)合其他治療是其主要的治療方法[2-3]。但是放療過程中產(chǎn)生的各種放射反應(yīng)能夠顯著影響膳食攝入，如疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干等，這些癥狀被稱為營養(yǎng)影響癥狀(nutrition impact symptoms,NIS)[4]。NIS影響病人的正常進(jìn)食，增加了病人的痛苦和營養(yǎng)不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的治療和生活質(zhì)量[5-8]。本研究旨在了解放療期間鼻咽癌病人的NIS及其影響因素，為護(hù)理人員采取有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2020年10月—2021年3月采取分層抽樣法在廣州市某三級甲等腫瘤?？瞥槿∈状涡蟹派渲委煹谋茄拾┎∪藶檠芯繉ο?，具體抽樣方法為：根據(jù)放療信息管理系統(tǒng)，將完成放療總劑量33%、66%、100%的病人分為放療前期、中期、后期層，每層隨機(jī)抽取同等例數(shù)的病人。病人均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為鼻咽癌；年齡≥18歲；首次接受放療；無精神智力障礙，語言表達(dá)能力正常，對自身情況有判斷能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤；危及生命的疾病或臨終期；合并有認(rèn)知、交流功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括病人性別、年齡、居住方式、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、腫瘤臨床分期、治療史等。②NIS篩查量表(頭頸部)：采用該量表調(diào)查鼻咽癌病人放療期間NIS發(fā)生的頻率、程度和對飲食的干擾程度。該量表由Catherine Kubrak制訂并經(jīng)由國內(nèi)學(xué)者Jin等[4]翻譯成中文版本，共有17個(gè)條目，對病人過去3 d內(nèi)出現(xiàn)NIS的頻率及對飲食干擾的程度進(jìn)行評分，兩列評價(jià)欄目均采用5級評分法按照“完全沒有”“有一點(diǎn)兒”“有些”“有相當(dāng)多”“有許多”5個(gè)等級進(jìn)行測定，將所有項(xiàng)目的得分相加，總分越高表明癥狀越嚴(yán)重或受到干擾程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人說明本研究的目的、方法，取得知情同意；采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象解釋問卷的填寫方法和注意事項(xiàng)，當(dāng)場回收并檢查，當(dāng)時(shí)補(bǔ)漏糾錯(cuò)，病人的疾病及治療資料由研究者從病人的臨床病歷中獲得。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷132份，回收有效問卷120份，有效回收率為91%。其中男84例，女36例；年齡18～71(48.8±11.8)歲；鼻咽癌分期：Ⅰ期～Ⅱ期19例，Ⅲ期60例，Ⅳ期41例；病理分型：未分化型非角化癌114例，其他6例；放療方案：根治性放療115例，姑息性放療5例；放療技術(shù)：固定野調(diào)強(qiáng)治療(IMRT)92例，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療(VMAT)28例；化療方案：多西他賽+鉑類+氟尿嘧啶/替吉奧 (TPF)方案25例，多西他賽+鉑類(TP)方案55例，鉑類單藥(順鉑/奈達(dá)鉑/卡鉑)36例，無化療4例。原發(fā)灶放療劑量(33.3±22.1)Gy；放療前期、中期、后期各40例；文化程度：初中及以下87例，高中或中專16例，專科6例，本科及以上11例；職業(yè)：農(nóng)民31例，工人29例，個(gè)體經(jīng)營商7例，企業(yè)員工14例，黨政機(jī)關(guān)或事業(yè)單位人員12例，離、退休人員6例，自由職業(yè)者13例,其他(商業(yè)/服務(wù)業(yè)職員/學(xué)生)8例；已婚113例，未婚7例；居住地：農(nóng)村85例，城鎮(zhèn)8例，城市27例；家庭人均月收入：<1 500元70例，1 500～3 000元44例，>3 000元6例；醫(yī)療付費(fèi)：城鎮(zhèn)醫(yī)保32例，新農(nóng)合82例，自費(fèi)或商業(yè)保險(xiǎn)6例；入院前居住方式：與家人(含配偶、子女和父母)共113例，獨(dú)居或與親戚朋友共同居住7例；治療期間照護(hù)者：配偶82例，父母或者子女29例，親戚9例；疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度：輕度及以下19例,中度75例,重度26例；疼痛最明顯部位：咽喉73例，口腔黏膜9例，其他(背部、腹部)5例，無疼痛33例。

2.2 鼻咽癌病人NIS發(fā)生與干擾進(jìn)食情況 鼻咽癌病人放療期間NIS總分為(36.26±9.00)分，其中放療前期、中期、后期病人NIS得分分別為(27.4±5.87)分、(39.40±6.57)分、(42.00±6.70)分。鼻咽癌病人放療期間NIS干擾飲食的總分為(35.00±9.26)分，其中放療前期、中期、后期NIS干擾飲食得分分別為(26.45±6.33)分、(37.08±6.63)分、(41.40±7.48)分。詳見表1。

表1 鼻咽癌病人NIS發(fā)生頻率與干擾飲食程度得分情況 單位：分

2.3 不同特征鼻咽癌病人NIS總分比較 將性別、年齡、戶籍所在地、入院前居住方式、日常生活主要照顧者、放療期間主要陪護(hù)人員、文化程度、婚姻狀況、長期從事的職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、患病以來家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度、牙痛程度、疼痛最明顯部位、對疾病的了解程度、牙齒松動(dòng)情況、是否使用義齒、是否手術(shù)、放療階段、病理類型、疾病分期、是否有轉(zhuǎn)移(除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、化療史、化療周期、化療方案26項(xiàng)進(jìn)行NIS總分單因素分析，結(jié)果5項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 一般資料對鼻咽癌病人NIS總分影響的單因素分析 單位：分

2.4 鼻咽癌病人NIS總分的多元回歸分析 以NIS總分為因變量，以兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量(性別、放療階段、疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度、牙痛程度、疼痛部位)作為自變量，納入回歸方程進(jìn)行多元線性回歸分析(Enter法)，結(jié)果見表3。

表3 影響鼻咽癌病人NIS總分的多元回歸分析

3 討論

3.1 放療期間鼻咽癌病人的NIS負(fù)擔(dān)較重 本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌病人經(jīng)歷的NIS貫穿放療始終，且隨放射劑量的增加逐漸加重，表現(xiàn)為NIS項(xiàng)目數(shù)量的增多，發(fā)生頻率的增加，及對飲食干擾程度的加重，這與Rosenthal等[9]的研究相似。放療期間發(fā)生頻率得分最高的前5位NIS分別為味覺改變、口干、食欲不振、疼痛、飽腹感；干擾飲食得分最高的前5位NIS分別為味覺改變、嗅覺改變、食欲不振、疼痛、口干。由此可見，NIS的負(fù)擔(dān)程度與干擾飲食的嚴(yán)重程度并不對等，另外，值得關(guān)注的是嗅覺改變對飲食干擾的影響。目前臨床鼻咽癌病人并未施以常規(guī)營養(yǎng)治療，經(jīng)口膳食攝入為目前臨床鼻咽癌病人同步放化療期間營養(yǎng)攝入的主要途徑[10-11]，基于NIS對飲食攝入的干擾，進(jìn)行針對性的干預(yù)，如在食物的色香味搭配、食材的選擇、止痛措施的應(yīng)用及緩解口干措施的應(yīng)用等，以改善其營養(yǎng)攝入[12]。

3.2 影響鼻咽癌放療病人NIS發(fā)生的因素

3.2.1 放療階段 多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，放療階段越晚，病人的NIS發(fā)生的頻率越高，癥狀也越嚴(yán)重；疼痛部位出現(xiàn)在咽喉部時(shí)，病人的NIS也會(huì)愈加明顯。其中放療前期發(fā)生頻率得分最高的前5位分別為食欲不振、飽腹感、口干、味覺改變、惡心，但癥狀負(fù)擔(dān)程度較輕；放療中期發(fā)生頻率得分最高的前5位分別為味覺改變、口干、食欲不振、吞咽困難、疼痛；放療后期發(fā)生頻率得分最高的前5位分別為味覺改變、疼痛、口干、吞咽困難、食欲不振，且癥狀負(fù)擔(dān)程度較重。提示在NIS管理上應(yīng)遵循其發(fā)生發(fā)展規(guī)律[13]，如放療前期應(yīng)把促進(jìn)食欲、心理調(diào)節(jié)等方面作為關(guān)注病人的重點(diǎn)[14]；放療中后期關(guān)注的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑馓弁?、減輕鼻咽癌放療引起特異癥狀、家庭社會(huì)支持等方面[15-16]。醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注整個(gè)放療過程中病人NIS的評估，結(jié)合病人自身的功能狀況，制定合乎病人自身的干預(yù)方案，才能更好地減少和減輕NIS及其帶來的不良影響。

3.2.2 其他 多元線性回歸分析顯示，疾病治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，鼻咽癌病人的NIS負(fù)擔(dān)程度越重。疼痛發(fā)生在咽喉部位的鼻咽癌病人較其他部位的NIS較嚴(yán)重。本組病人中青年居多，一方面需承擔(dān)治療費(fèi)用，一方面失去經(jīng)濟(jì)來源，可影響食材、用藥和治療方案的選擇[17-18]，如盡量避免使用止痛藥、人工唾液等病人認(rèn)為非必要的用藥，另外病人經(jīng)歷了生理和心理的雙重打擊，負(fù)性情緒進(jìn)一步加重了病人的癥狀負(fù)擔(dān)[17,19]。近年來吞咽障礙?？谱o(hù)理的發(fā)展，關(guān)注了疼痛對頭頸部腫瘤病人飲食攝入的干擾，并制定了專業(yè)的護(hù)理管理模式[20-21]。但臨床醫(yī)護(hù)工作者如何結(jié)合病人的社會(huì)支持、飲食習(xí)慣、治療周期等個(gè)體情況，為病人選擇最優(yōu)的治療和護(hù)理方案，仍需要進(jìn)一步的探討。

3.3 對策 本研究顯示，鼻咽癌病人在放療期間會(huì)經(jīng)歷多個(gè)NIS，且經(jīng)常多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn),癥狀之間相互影響。提倡對鼻咽癌放療病人進(jìn)行早期、定期篩查，及早干預(yù)。鼻咽癌放療病人NIS受放療階段、治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疼痛部位因素的影響，需綜合考慮影響因素，并制定科學(xué)化的管理模式，以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，利于其治療和康復(fù)。

3.4 本研究的不足 本研究的不足之處在于未能調(diào)查鼻咽癌病人放療期間的實(shí)際攝食量，未能全面評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，以進(jìn)一步分析NIS對病人的不良影響；僅局限于放療期間，而鼻咽癌病人在放療結(jié)束后同樣會(huì)經(jīng)歷一系列NIS，今后可對放療結(jié)束后恢復(fù)期鼻咽癌病人開展相關(guān)研究，為全周期護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。