栗曉坤，劉瑞云，牛巧紅，霍 靜

乳腺癌是女性中常見的乳腺疾病，其主要的治療方式是手術(shù)治療，而術(shù)后化療能夠有效防止癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)，也是根治乳腺癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。乳腺癌術(shù)后及化療間歇期病人伴有不同程度的心理、軀體癥狀，癥狀間存在協(xié)同作用，以癥狀群的性質(zhì)發(fā)生、發(fā)展，影響病人的生活質(zhì)量、生存時(shí)間和進(jìn)一步治療[3-4]。本研究旨對(duì)乳腺癌病人術(shù)后及化療間歇期實(shí)施個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，觀察其對(duì)病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量的影響，為乳腺癌術(shù)后化療間歇期路徑管理模式設(shè)置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山西省某腫瘤專科醫(yī)院2019年3月—2021年3月收治的142例實(shí)施手術(shù)治療和化療的乳腺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象均為女性，年齡≥25歲；②經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；③實(shí)施手術(shù)治療和術(shù)后化療；④病人和家屬均知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除乳腺癌復(fù)發(fā)；術(shù)前有化療或放療治療史；合并嚴(yán)重肝腎或心肺臟器疾病的病人；認(rèn)知功能障礙或精神障礙的病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對(duì)照組各71例。對(duì)照組年齡30～68(47.2±9.8)歲；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌30例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例。觀察組年齡29～68(46.8±10.4)歲；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌33例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38例。兩組病人年齡、病理分型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員為病人講解疾病特點(diǎn)，使病人了解化療的機(jī)制和作用，化療后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使病人做好心理準(zhǔn)備。在出院前，由護(hù)理人員為病人進(jìn)行功能鍛煉和飲食指導(dǎo)，講解經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)注意事項(xiàng)，規(guī)定時(shí)間接受下一期化療治療。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，具體措施如下。

1.2.1 組建個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案康復(fù)團(tuán)隊(duì) 護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，不同層級(jí)護(hù)士為組員，其中護(hù)士職責(zé)有通知病人參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，保證病人的出勤率，其他護(hù)士負(fù)責(zé)組織病人參與活動(dòng)，指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，監(jiān)督病人可以在指導(dǎo)下完成各種動(dòng)作。

1.2.2 建立微信平臺(tái) 通過建立微信平臺(tái)使病人了解乳腺癌相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)，了解日常生活中飲食的注意事項(xiàng)，學(xué)習(xí)PICC置管的自我維護(hù)方法，掌握功能鍛煉方法，使乳腺癌病人在化療間歇得到全面的康復(fù)護(hù)理[5-7]。

1.2.3 個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 小組每周一、周三下午利用1 h時(shí)間由康復(fù)運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員共同帶領(lǐng)乳腺癌病人練習(xí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，由護(hù)士從旁配合，輔助病人完成各種功能鍛煉動(dòng)作的指導(dǎo)。

1.2.4 護(hù)患間密切溝通 護(hù)理人員掌握病人的心理狀態(tài)，了解病人的不良情緒，實(shí)施針對(duì)性疏導(dǎo)，了解康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案中存在的問題，對(duì)方案中的內(nèi)容不斷改進(jìn)和完善，以此加強(qiáng)病人對(duì)乳腺癌疾病知識(shí)的了解，了解不良習(xí)慣對(duì)病情恢復(fù)的不良影響，指導(dǎo)病人要積極面對(duì)各種問題，在自身身體可承受范圍內(nèi)接受個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉[8-10]。

1.2.5 個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案內(nèi)容

1.2.5.1 康復(fù)第一階段 此階段在術(shù)后1～7 d，病人手術(shù)創(chuàng)口未愈合，未拔除引流管，此階段，病人只能接受關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等部位的鍛煉，鍛煉強(qiáng)度以病人無勞累感為標(biāo)準(zhǔn)，在鍛煉過程中還要注意觀察病人的肢體是否出現(xiàn)腫脹、疼痛和麻木等癥狀出現(xiàn)。在術(shù)后24 h指導(dǎo)病人練習(xí)握拳、伸指、屈腕和旋腕等動(dòng)作，在鍛煉時(shí)要注意固定肩關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)內(nèi)收的動(dòng)作，同時(shí)，要注意對(duì)手指、腕部等進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。在握拳和伸指鍛煉時(shí)保持平臥休息，手術(shù)側(cè)五指保持用力伸直姿勢(shì)，再將手指用力握成拳，也可以手掌中握橡皮球的方式，每次用力持續(xù)時(shí)間為2 s，再適當(dāng)放松。同時(shí)，配合屈腕動(dòng)作，保持患側(cè)五指在握拳動(dòng)作，對(duì)腕部進(jìn)行用力的伸屈動(dòng)作進(jìn)行屈腕，再將五指握成拳，保持腕部旋轉(zhuǎn)1周的動(dòng)作。術(shù)后1～3 d，功能鍛煉同時(shí)配合伸屈肘關(guān)節(jié)動(dòng)作，護(hù)理人員為病人進(jìn)行向心性按摩，配合深呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)肩關(guān)節(jié)要注意內(nèi)收固定動(dòng)作。進(jìn)行伸屈肘關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)，要保持五指握拳的動(dòng)作，直至屈肘到肩部，再保持伸直狀態(tài)。護(hù)理人員對(duì)病人肢體按摩，順序由健肢向患肢逐一按摩，由手肘下向上直按摩到肩部。保持坐位時(shí)進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，緩慢深吸氣再呼氣，雙手置于胸部，可以感受到胸廓上抬、放松等動(dòng)作。完成1組、2組功能鍛煉后接受頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收固定，練習(xí)頭部的前屈、后伸等動(dòng)作。

1.2.5.2 康復(fù)第二階段 術(shù)后1～2周后手術(shù)切口處皮瓣一般已長(zhǎng)好，繃帶拆除，也可以拔除引流管，未發(fā)生積液。此期間可以練習(xí)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前屈和后伸等動(dòng)作，具體運(yùn)動(dòng)的幅度要由病人的疼痛情況和恢復(fù)情況確定，一般肩關(guān)節(jié)抬高控制在90°以內(nèi)，避免過度牽拉，傷口造成損傷，使傷口正常恢復(fù)受到影響。鍛煉肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以坐位、立位等動(dòng)作，于水平面緩慢練習(xí)肩關(guān)節(jié)的向內(nèi)、向外等旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。保持站立位練習(xí)旋臂運(yùn)動(dòng)，保持上肢下垂，以肩為軸向前向后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉；保持站位練習(xí)擺臂運(yùn)動(dòng)，面向墻站立以正面手指爬墻活動(dòng)，側(cè)面手指練習(xí)爬墻活動(dòng)。對(duì)全乳腺切除病人對(duì)傷口周圍進(jìn)行按摩。

1.2.5.3 康復(fù)第三階段 術(shù)后15 d時(shí)適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)幅度，保持肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)，配合新增動(dòng)作，加強(qiáng)對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。包括甩手、擴(kuò)胸、劃臂、上肢旋轉(zhuǎn)和后伸等動(dòng)作。

1.2.5.4 康復(fù)第四階段(化療間歇期) 依據(jù)病人自身恢復(fù)情況，制定個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，肢體功能較弱者可進(jìn)行患側(cè)肢旋轉(zhuǎn)、后伸、甩手、擴(kuò)胸等簡(jiǎn)單訓(xùn)練，每次5 min，每天3～5次；較強(qiáng)者可進(jìn)行患側(cè)肢洗臉、掃地訓(xùn)練，并嘗試參照康復(fù)鍛煉示范視頻進(jìn)行康復(fù)體操練習(xí)，每次10～30 min，每天2次；由家屬監(jiān)督病人實(shí)施康復(fù)鍛煉方案，科學(xué)安排康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。但在運(yùn)動(dòng)期間注意PICC導(dǎo)管的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷142份，回收142份，回收率100%。①功能鍛煉的依從性：分為完全依從、部分依從和不依從，依從性=(完全依從+部分依從)/總數(shù)×100%。②病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：包括外展角度、內(nèi)收角度、前屈角度及后伸角度并進(jìn)行。③并發(fā)癥發(fā)生情況：病人術(shù)后并發(fā)癥及PICC并發(fā)癥。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量測(cè)定量表(SF-36)對(duì)兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理功能、生理職能、心理健康、生命活力、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能及總體健康8個(gè)項(xiàng)目，對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人鍛煉依從性比較

表2 兩組病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

乳腺癌術(shù)后化療間歇期多于家中療養(yǎng)，此階段要加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，才能確保手術(shù)效果。而在此期間病人如果缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督管理，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，影響預(yù)后，甚至影響到生活質(zhì)量，產(chǎn)生不良反應(yīng)[11-15]。可見，化療間歇期接受個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，得到專業(yè)人員監(jiān)督管理，增強(qiáng)自身對(duì)疾病和康復(fù)鍛煉的知識(shí)，才能提高依從性，對(duì)于預(yù)后也能起到積極的改善效果[16-19]。

個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案用于乳腺癌術(shù)后及化療間歇期，在病人出院后休養(yǎng)期間可以得到針對(duì)性康復(fù)護(hù)理管理，從而提高病人的依從性，解決病人的疑問，保證康復(fù)鍛煉科學(xué)性、合理性，針對(duì)病人實(shí)際情況安排合理性康復(fù)鍛煉計(jì)劃，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)方案，提高病人個(gè)體的接受度，提高病人配合康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而改善預(yù)后[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人功能鍛煉依從性為95.8%，高于對(duì)照組的80.3%(P<0.05)；觀察組病人肩關(guān)節(jié)外展角度、內(nèi)收角度、前屈角度、后伸角度均大于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥及PICC并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人干預(yù)后各維度評(píng)分均升高，觀察組病人干預(yù)后生理功能、心理健康、生命活力、情感職能、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案用于乳腺癌術(shù)后及化療間歇期有助于病人維持穩(wěn)定的情緒，配合運(yùn)動(dòng)方案的各項(xiàng)計(jì)劃實(shí)施可提升病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極影響。