趙東肖，宋良月（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，遼寧沈陽(yáng) 110000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）術(shù)后腦膜炎是非常危急的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率低，但卻顯著增加患者病殘率及死亡率[1]。目前，學(xué)者認(rèn)為腦膜炎發(fā)病與機(jī)體感染、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)[2-3]。趨化因子CXC 配體13(chemokine CXC ligand 13,CXCL13) 屬于CXC 趨化因子家族，其可活化淋巴細(xì)胞、招募免疫細(xì)胞、激活炎癥反應(yīng)[4]。有關(guān)研究顯示，CXCL13 在多發(fā)性硬化癥患者中水平異常，其可能在疾病發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，CXCL13 有助于評(píng)估患者病情[5]。另有報(bào)道顯示，γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白10(interferon-γ inducible protein 10，IP-10)是由脂多糖/γ-干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生的趨化因子，其在病毒性腦膜炎中顯著升高，IP-10 可能在疾病發(fā)展過(guò)程中起一定作用[6]。但CXCL13 和IP-10 在SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液中的水平及其對(duì)并發(fā)腦膜炎的診斷價(jià)值尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)報(bào)道?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)檢測(cè)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 和IP-10 水平，分析其臨床意義，以期為臨床早期診治術(shù)后并發(fā)腦膜炎提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，選取2015年12月～2019年12月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院收治的SAH 患者134 例為研究對(duì)象。SAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)制定的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》[7]有關(guān)SAH相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合SAH 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)；③患者均無(wú)腰椎穿刺禁忌癥者；④患者或其直系親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在顱內(nèi)代謝疾病史、顱腦外傷史者；②既往或術(shù)后患有癲癇病史者；③術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、呼吸障礙、腦血管痙攣癥狀者；③并發(fā)其他部位感染者；④無(wú)法判定是否為細(xì)菌性腦膜炎者。

根據(jù)腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]將患者分為未并發(fā)腦膜炎組（67 例）和并發(fā)腦膜炎組（67 例）。未并發(fā)腦膜炎組中男性41 例，女性26 例，年齡34～73 歲，平均年齡51.90±12.72 歲；并發(fā)冠心病者4 例，并發(fā)高血壓者22 例，并發(fā)糖尿病者4 例。并發(fā)腦膜炎組中男性36 例，女性31 例，年齡33～75 歲，平均年齡52.64±12.95 歲；并發(fā)冠心病者6 例，并發(fā)高血壓者24 例，并發(fā)糖尿病者7 例，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為細(xì)菌性腦膜炎患者。未并發(fā)腦膜炎組與并發(fā)腦膜炎組男女比例、年齡、并發(fā)基礎(chǔ)病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有研究對(duì)象或其直系親屬或家屬知情同意，且本研究符合《赫爾辛基宣言》，獲得了沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 試劑與儀器 人 CXCL13 酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒（貨號(hào)：YM-SZ0288）購(gòu)于上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司；人IP-10 ELISA 試劑盒（貨號(hào)：XLPCC）購(gòu)于上海鑫樂(lè)生物科技有限公司。多功能酶標(biāo)儀（型號(hào)：EnVision）購(gòu)于珀金埃爾默企業(yè)管理（上海）有限公司。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集: 兩組受試者在開(kāi)顱手術(shù)后行腰椎穿刺/腰大池置管外引流術(shù)，收集2～3ml 腦脊液，3 500r/min 離心10min，取上清液，于-20℃冰箱中保存，待檢。

1.3.2 ELISA 法檢測(cè)腦脊液CXCL13，IP-10 水平: 按照人CXCL13，IP-10 ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)配制一系列濃度標(biāo)準(zhǔn)品，以酶標(biāo)儀檢測(cè)不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品在450nm 處的吸光度，繪制CXCL13，IP-10 的標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。取適量?jī)龃婺X脊液樣本，解凍，測(cè)定樣本在450nm 處的吸光度值，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線計(jì)算腦脊液CXCL13 和IP-10 濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)n表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以Pearson 相關(guān)性分析法分析SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 水平與IP-10 的關(guān)系；以ROC 曲線評(píng)價(jià)腦脊液CXCL13和IP-10 聯(lián)合預(yù)測(cè)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的價(jià)值；Logistic 回歸分析影響SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組腦脊液CXCL13，IP-10 水平及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。與未并發(fā)腦膜炎組相比，并發(fā)腦膜炎組患者腦脊液CXCL13，IP-10 水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量、乳酸含量均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 兩組腦脊液CXCL13，IP-10 及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組腦脊液CXCL13，IP-10 及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

指 標(biāo) 未并發(fā)腦膜炎組（n=67） 并發(fā)腦膜炎組（n=67） t/Z P CXCL13（pg/ml） 224.92±84.05 485.73±171.90 11.157 <0.001 IP-10（ng/L） 275.08±95.33 587.49±182.45 12.422 <0.001白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L） 66.23（15.03, 142.78） 575.96（72.84, 994.64） 32.379 <0.001蛋白含量（g/L） 1.32±0.42 1.98±0.59 7.459 <0.001乳酸含量（mmol/L） 3.48±1.06 6.26±1.75 11.122 <0.001

2.2 SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 水平與IP-10 的相關(guān)性 見(jiàn)圖1。Pearson 法分析顯示，SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 水平與IP-10 呈正相關(guān)（r=0.471,P<0.05）。

圖1 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 水平與 IP-10 的關(guān)系

2.3 腦脊液CXCL13 和IP-10 水平對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的診斷價(jià)值 見(jiàn)圖2。ROC 曲線顯示，腦脊液CXCL13 對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎診斷的曲線下面積（area under curve，AUC） 為0.855（95%CI:0.788～0.922），截?cái)嘀禐?27.84 pg/ml，約登指數(shù)為0.642，其靈敏度、特異度分別為80.6%，83.6%；腦脊液IP-10 對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的AUC 為0.862（95%CI:0.797～0.928），截?cái)嘀禐?51.43 ng/L，約登指數(shù)為0.642，其靈敏度、特異度分別為74.6%和89.6%；兩者聯(lián)合診斷SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的AUC 為0.914（95%CI:0.862～0.966），約登指數(shù)為0.777，其靈敏度、特異度分別為89.6%，88.1%。

圖2 腦脊液CXCL13，IP-10 水平診斷SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的ROC 曲線

2.4 影響SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的Logistic 回歸分析 見(jiàn)表2。以SAH 患者是否并發(fā)腦膜炎為因變量，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量、乳酸含量、CXCL13 和IP-10 水平為自變量，行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CXCL13，IP-10是影響SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 Logistic 回歸分析SAH 患者術(shù)后并發(fā) 腦膜炎的影響因素

3 討論

SAH 進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療后，可能會(huì)引起術(shù)后感染，進(jìn)而繼發(fā)腦膜炎。術(shù)后腦膜炎是患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、發(fā)生癲癇的重要原因，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，對(duì)患者生命安全構(gòu)成極度威脅[9]。此外，臨床多利用體征、臨床癥狀、腦脊液相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判定腦膜炎，但顱腦手術(shù)后，患者體征、臨床癥狀發(fā)生非特異性改變，刺激、出血等因素可影響腦脊液蛋白含量、白細(xì)胞水平[10]，導(dǎo)致術(shù)后腦膜炎難以診斷，因此，尋找可早期評(píng)估SAH 術(shù)后發(fā)生腦膜炎的指標(biāo)，及時(shí)監(jiān)控，是臨床診治開(kāi)顱術(shù)后腦膜炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

CXCL13 在大腦中主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元的細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜，其可通過(guò)與其特異性體C-X-C 趨化因子受體5(C-X-C chemokine receptor type 5,CXCR5)結(jié)合進(jìn)而調(diào)控海馬神經(jīng)干細(xì)胞增殖、分化及凋亡[11]；CXCL13 作為重要免疫炎癥反應(yīng)因子，參與多發(fā)性硬化癥、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、癲癇、腦脊髓膜炎、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[12-13]。動(dòng)物學(xué)研究顯示，CXCL13 可能通過(guò)影響海馬神經(jīng)發(fā)生，進(jìn)而參與并影響相關(guān)性腦病[14]。國(guó)外報(bào)道顯示，CXCL13 在神經(jīng)萊姆病兒童腦脊液中水平異常，其可能在疾病發(fā)展中具有重要作用，CXCL13 具有輔助診斷神經(jīng)萊姆病的潛在價(jià)值[15]。此外，LI 等[16]研究發(fā)現(xiàn)CXCL13 在頑固性顳葉癲癇患者中表達(dá)上調(diào)，CXCL13/CXCR5 信號(hào)通路可能通過(guò)參與炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)癲癇發(fā)作。以上研究表明，CXCL13 水平異常可能與中樞神經(jīng)疾病有關(guān)，其可反映腦脊液炎癥狀態(tài)。本研究中并發(fā)腦膜炎組患者腦脊液CXCL13 水平明顯高于未并發(fā)腦膜炎組，提示CXCL13 可能在SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎過(guò)程中起重要作用，推測(cè)可能原因，高水平CXCL13 可能與CXCR5 相結(jié)合，通過(guò)激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)SAH 術(shù)后發(fā)生腦膜炎。此外，本文中腦脊液CXCL13 診斷SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的AUC 為0.855，當(dāng)CXCL13 水平>327.84 pg/ml 時(shí)，SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的幾率增加，提示腦脊液CXCL13 對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎有一定診斷價(jià)值，測(cè)定腦脊液CXCL13 水平有助于判定SAH 患者術(shù)后是否并發(fā)腦膜炎。

IP-10 是趨化因子CXC 亞家族成員之一，其可趨化單核細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，募集炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌，與炎癥反應(yīng)性疾病密切相關(guān)[17-18]。動(dòng)物學(xué)研究顯示，IP-10 在癲癇中呈異常水平，其可能參與并影響癲癇發(fā)病過(guò)程[19]。研究發(fā)現(xiàn)，IP-10 在腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者中水平升高，其水平變化可能與神經(jīng)毒性色氨酸代謝產(chǎn)物相關(guān)，IP-10 在腦膜炎炎癥反應(yīng)中具有潛在作用[20]。以上研究證實(shí)，異常水平的IP-10 可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病關(guān)系密切。本研究中并發(fā)腦膜炎組患者腦脊液IP-10 水平明顯高于未并發(fā)腦膜炎組，提示IP-10 可能參與SAH 術(shù)后腦膜炎發(fā)展過(guò)程，究其原因，高水平IP-10 可能通過(guò)募集炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，增加炎性介質(zhì)釋放，促進(jìn)腦部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎。本研究顯示，腦脊液IP-10 診斷SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的AUC 為0.862，當(dāng)IP-10 水平>451.43 ng/L 時(shí)，SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)較大，IP-10 有望成為臨床診斷SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的輔助指標(biāo)。

本研究中SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 水平與IP-10 呈正相關(guān)，提示CXCL13 可能與IP-10 相互影響，進(jìn)而共同影響SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎進(jìn)程，但具體影響機(jī)制需進(jìn)一步研究證實(shí)。進(jìn)一步研究顯示，CXCL13 和IP-10 聯(lián)合診斷SAH術(shù)后并發(fā)腦膜炎的AUC 為0.914，相應(yīng)靈敏度為89.6%，特異度為88.1%，提示兩者聯(lián)合可一定程度提高對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎診斷的靈敏度，增加對(duì)SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的診斷效能，可更好地篩查術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者。此外，本文中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CXCL13 和IP-10 是影響SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的危險(xiǎn)因素，提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CXCL13 和IP-10水平升高均會(huì)增加SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)監(jiān)控腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CXCL13 和IP-10 水平有助于判定SAH 患者術(shù)后并發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，SAH 術(shù)后并發(fā)腦膜炎患者腦脊液CXCL13 和IP-10 水平均顯著升高，兩者可能均在術(shù)后發(fā)生腦膜炎過(guò)程中起作用，兩者聯(lián)合可提高對(duì)術(shù)后并發(fā)腦膜炎的診斷價(jià)值，有一定臨床參考價(jià)值。但本研究未探究CXCL13 和IP-10 在術(shù)后并發(fā)腦膜炎的作用機(jī)制，后期將進(jìn)行深入研究。