歐鯉嫻，孫清己，侯俊霞，黃國堡，葉林峰

（1.寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建寧德 352100；2.寧德市中醫(yī)院腦病科；福建寧德 352100）

隨著老齡化社會(huì)的不斷發(fā)展，腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，同時(shí)患者的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的疾病之一[1]。而在疾病進(jìn)展過程中，血管的狹窄以及局部病灶部位的血栓均是造成患者腦梗死臨床癥狀以及體征的重要原因。病灶部位的血管狹窄也是造成患者腦供血不足以及神經(jīng)功能異常的重要原因[2]。小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein，sdLDL)是粥樣硬化的重要影響因素[3]。有研究報(bào)道顯示，sdLDL 在血漿中的清除速度較慢，在動(dòng)脈壁中容易造成沉積，進(jìn)而引起內(nèi)皮功能的紊亂[4]。相比低密度脂蛋白而言，對(duì)于腦血管異常程度的預(yù)測能力較強(qiáng)。谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）是通過體內(nèi)自由基水平的檢測，在一定程度上反映了患者的神經(jīng)功能[5]?；|(zhì)細(xì)胞衍生因子1 (stromal cell derived factor-1,SDF-1)對(duì)于神經(jīng)元細(xì)胞的延伸以及凋亡具有顯著的意義[6]。本研究主要通過對(duì)血清sdLDL，GSH-Px 及SDF-1 水平與腦梗死患者血管狹窄的關(guān)系的分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用前瞻性研究方法，以2018年1月～2020年5月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院進(jìn)行診斷以及治療的腦梗死患者120 例作為研究對(duì)象，其中男性66 例，女性54 例，體重指數(shù)平均為24.50±3.44 kg/m2，年齡在45 ～59 歲，平均年齡為49.41±2.30 歲，從發(fā)病到入院時(shí)間平均為4.92±1.23 h，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②所有患者均由CT 或核磁共振檢查確診為腦梗死；③所有患者從發(fā)病到入院時(shí)間均小于12h；④所有患者腦梗死前均無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或核磁檢查診斷為出血性腦梗死患者或腦出血患者；②大面積梗死患者；③顱內(nèi)感染或者腫瘤患者；④對(duì)本研究藥物過敏或者不耐受患者。研究對(duì)象腦梗死體積平均為9.98±1.55 cm3，臨床神經(jīng)功能缺損量表(Chinese stroke scale, CSS)評(píng)分為 20.87±5.56 分，慢性病情況：高血壓103 例，糖尿病41 例，血脂異?；颊?1 例。在對(duì)患者的頸動(dòng)脈CTA 檢查下，血管狹窄組患者50 例，而根據(jù)北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)對(duì)患者的血管狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，狹窄程度在50%以下則為輕度狹窄，狹窄程度在50%～69%則為中度狹窄，狹窄程度在70%～99%則為重度狹窄[8]，狹窄程度為100%則為閉塞，而在本研究中，輕度狹窄患者14 例，中度狹窄患者16 例，重度狹窄患者20 例。另選取同期健康體檢志愿者120 例作為對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡、體重指數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過。

1.2 儀器與試劑 血清樣本采用全自動(dòng)生化分析儀（雅培，美國，C8000）檢測sdLDL，GSH-Px，Hcy及SDF-1水平，檢測試劑盒購自美國R&D公司，所有操作均由資深檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒的操作步驟規(guī)范完成。

1.3 研究方法 所有研究對(duì)象入組后，空腹采集靜脈血4ml，3 500r/min 離心15min，取上清液，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)患者的血清sdLDL，GSH-Px，SDF-1 和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)[n（%）]的形式表示，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用spearman 相關(guān)性分析；靈敏度=真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%, 特異度=真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%,符合率=（真陽性患者+真陰性患者）/總例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性患者/（真陽性患者+假陽性患者），陰性預(yù)測值=真陰性患者/（真陰性患者+假陰性患者）。采用ROC 曲線分析腦梗死的診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組sdLDL，GSH-Px，SDF-1 和Hcy 水平比較 見表1。觀察組患者的sdLDL，SDF-1，Hcy 水平顯著高于對(duì)照組，GSH-Px 水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 觀察組與對(duì)照組sdLDL，GSH-Px，SDF-1 及Hcy 水平比較（±s）

項(xiàng) 目 觀察組（n=120） 對(duì)照組（n=120） t P sdLDL（mmol/L） 1.29±0.41 0.44±0.14 21.492 0.000 GSH-Px（mmol/L） 24.94±6.94 32.77±3.27 11.190 0.000 SDF-1（pg/ml） 968.04±54.24 594.27±23.72 69.163 0.000 Hcy（μmol/L） 15.31±3.09 4.27±1.09 36.909 0.000

2.2 狹窄組以及非狹窄組sdLDL，GSH-Px，SDF-1和Hcy 水平比較 見表2。狹窄組患者的sdLDL，SDF-1，Hcy 水平顯著高于非狹窄組，GSH-Px 水平顯著低于非狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 狹窄組以及非狹窄組的sdLDL，GSH-Px， SDF-1 及Hcy 水平比較（±s）

表2 狹窄組以及非狹窄組的sdLDL，GSH-Px， SDF-1 及Hcy 水平比較（±s）

項(xiàng) 目 狹窄組（n=50）非狹窄組（n=70） t P SdLDL（mmol/L） 1.45±0.42 1.17±0.37 3.862 0.000 GSH-Px（mmol/L） 17.55±7.39 30.21±5.37 10.873 0.000 SDF-1（pg/ml） 996.25±41.24 947.89±40.31 6.417 0.000 Hcy（μmol/L） 17.63±3.33 13.65±1.09 9.337 0.000

2.3 不同狹窄程度患者的sdLDL，GSH-Px，SDF-1和Hcy 水平比較 見表3。三組患者的sdLDL，SDF-1，Hcy 從高到低依次為重度組、中度組和輕度組，GSH-Px 從高到低依次為輕度組、中度組和重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。通過兩兩比較，sdLDL 方面，輕度組顯著低于中度組和重度組，中度組亦顯著低于重度組（t=2.394，4.675，2.822，均P<0.05）；GSH-Px 方面，輕度組顯著高于中度組和重度組，中度組亦顯著高于重度組（t=2.622，11.484, 7.843, 均P<0.05）；SDF-1 方面，輕度組顯著低于中度組和重度組，中度組亦顯著低于重度組（t=4.948, 9.112, 4.111,均P<0.05）；Hcy方面，輕度組顯著低于中度組和重度組，中度組亦顯著低于重度組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.346, 5.938, 3.233, 均P<0.05）。

表3 不同狹窄程度患者的sdLDL，GSH-Px，SDF-1 和Hcy 水平比較（±s）

表3 不同狹窄程度患者的sdLDL，GSH-Px，SDF-1 和Hcy 水平比較（±s）

項(xiàng) 目 輕度組（n=14） 中度組（n=16） 重度組（n=20） F P sdLDL（mmol/L） 1.22±0.20 1.40±0.21 1.65±0.30 12.846 0.000 GSH-Px（mmol/L） 25.82±5.21 20.69±5.46 9.25±3.21 58.832 0.000 SDF-1（pg/ml） 958.81±20.11 995.26±20.15 1 023.25±20.42 41.731 0.000 Hcy（μmol/L） 15.09±2.41 17.22±2.54 19.73±2.12 16.527 0.000

2.4 相關(guān)性分析 通過Spearman相關(guān)性分析顯示，患者的sdLDL，SDF-1，Hcy 與血管狹窄程度呈正相關(guān)，GSH-Px 與血管的狹窄程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.526，0.741，0.334，-0.441，均P<0.05）。

2.5 聯(lián)合檢測效能分析 見表4。診斷腦梗死而言，聯(lián)合診斷的特異度顯著高于單獨(dú)檢測。

表4 聯(lián)合檢測效能分析

2.6 sdLDL，GSH-Px，SDF-1，Hcy 對(duì)腦梗死聯(lián)合診斷的ROC 曲線分析 見表5。針對(duì)腦梗死患者，聯(lián)合診斷的曲線下面積顯著高于單獨(dú)檢測。

表5 ROC 曲線分析

3 討論

急性腦梗死又稱為缺血性腦卒中，患者多出現(xiàn)頭暈、頭痛以及半身不遂等癥狀。有研究顯示，腦血管形成及局部動(dòng)脈的粥樣硬化都可能造成患者病灶部位的血管狹窄甚至閉塞[9]。隨著病灶局部血管的狹窄不斷發(fā)展，相應(yīng)部位腦組織的血液供應(yīng)顯著不足，腦動(dòng)脈血管的血容量顯著下降，進(jìn)一步造成腦組織及神經(jīng)元細(xì)胞的損傷[10]。目前臨床上多采用CT 或核磁共振檢查進(jìn)行診斷，但研究顯示在腦梗死早期腦血管未發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，影像學(xué)對(duì)疾病的診斷存在一定局限性[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)靈敏血清學(xué)指標(biāo)對(duì)很多疾病早期預(yù)測和診斷極為有幫助。然而，應(yīng)用于腦動(dòng)脈血管狹窄診斷的血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)研究少見報(bào)道。

在伴有頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或頸動(dòng)脈斑塊患者中，sdLDL 和Hcy 水平即顯著升高[12]，提示血清sdLDL和Hcy 的含量檢測在動(dòng)脈斑塊的預(yù)測中具有重要的臨床價(jià)值，同時(shí)也是頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化是造成患者腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，而在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展中，sdLDL發(fā)揮重要作用。sdLDL 在血液中易氧化，進(jìn)而影響血管脂蛋白及其受體的水平發(fā)生顯著變化[13]。同時(shí)，隨著疾病進(jìn)展，患者的血脂水平的顯著改變亦會(huì)造成血管壁內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁光滑性下降，sdLDL 的附著性升高，一定程度上進(jìn)一步加重血管狹窄。張珊珊等[14]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者頸動(dòng)脈的狹窄程度與sdLDL 水平呈顯著相關(guān)性，與本研究結(jié)果類似。此外，多元Logistic 回歸分析顯示，sdLDL 水平是影響冠脈狹窄患者心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生的重要因素，對(duì)該類疾病有較好的預(yù)測價(jià)值[15]?；颊逪cy 水平與血管內(nèi)壁的光滑性呈負(fù)相關(guān)，Hcy加重了血管粥樣硬化程度，對(duì)維持內(nèi)皮功能具有顯著的負(fù)面影響，此前王宇鵬等[16]已證實(shí)，冠心病患者Hcy 水平與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，sdLDL，SDF-1，Hcy與血管狹窄程度呈正相關(guān)，患者的GSH-Px 與血管的狹窄程度呈負(fù)相關(guān)。

研究顯示，SDF-1 可顯著誘導(dǎo)患者內(nèi)皮祖細(xì)胞的募集以及動(dòng)員，進(jìn)一步促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)[17]，此外，SDF-1 可通過與CXCR 結(jié)合，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)母細(xì)胞向病灶部位的遷徙，因此，嚴(yán)重腦梗死患者中常發(fā)現(xiàn)SDF-1 水平呈顯著上升趨勢(shì)[18]。陳霏等[19]指出，急性腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)能力與SDF-1 水平呈顯著相關(guān)性。接著，GSH-Px 可在一定程度上反映機(jī)體的應(yīng)激能力及炎性反應(yīng)水平。隨著病灶局部的疾病進(jìn)展及血管逐漸狹窄，血液對(duì)血管壁的沖擊力顯著升高，在腦組織缺氧狀態(tài)下，進(jìn)一步升高氧化應(yīng)激水平，促進(jìn)疾病進(jìn)展。在本研究中，通過對(duì)比分析觀察組和對(duì)照組不同狹窄情況的患者血清中sdLDL，SDF-1，Hcy 及GSH-Px 水平與疾病相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，患者的sdLDL，SDF-1 和Hcy 隨病情程度顯著升高，而GSH-Px 水平則顯著降低。綜上，在進(jìn)展性腦梗死患者的診斷中，可通過以上指標(biāo)對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行預(yù)測。

本研究存在一定的局限性，由于納入本研究的血管狹窄的患者樣本量較對(duì)照組偏小，日后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。綜 上 所 述， 血 清sdLDL，GSH-Px，Hcy，SDF-1水平與腦梗死患者血管狹窄呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，其中，sdLDL，GSH-Px 和Hcy 與之呈正相關(guān)，而SDF-1則與之呈負(fù)相關(guān)，該四項(xiàng)指標(biāo)在臨床應(yīng)用中均具有一定價(jià)值，特別是sdLDL，為臨床對(duì)腦梗死患者的早期診斷和治療提供了重要的依據(jù)。