李海燕，葉永斌（通訊作者），龐文利，梁傳麗

（中山市人民醫(yī)院血液內(nèi)科 廣東 中山 528403）

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是血液科常見惡性疾病，病理表現(xiàn)為大量的類似淋巴母細(xì)胞的未成熟白細(xì)胞惡性克隆，浸潤血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾臟等全身臟器，出現(xiàn)貧血、出血、感染等癥狀，若未得到有效治療，平均生存時間僅3 個月，甚至部分患者在確診后數(shù)天即死亡，預(yù)后差[1]。本病發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為與環(huán)境、遺傳等有關(guān)，以小兒最為高發(fā)，約占ALL發(fā)病的80%，病情復(fù)雜，治療棘手，多需采用大劑量聯(lián)合、間歇化療[2]。甲氨蝶呤是ALL 髓外預(yù)防及強(qiáng)化治療的主要藥物，但化療期間容易發(fā)生不良反應(yīng)，需要護(hù)理干預(yù)的積極配合[3]。臨床護(hù)理路徑是一種新型護(hù)理模式，以時間為橫軸，以循證醫(yī)學(xué)為基本能，制定每天的護(hù)理工作計(jì)劃，形成科學(xué)、規(guī)范、有效的護(hù)理方案，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到輔助治療的目的[4]。本研究進(jìn)一步分析臨床護(hù)理路徑在甲氨蝶呤治療ALL護(hù)理中的應(yīng)用及對不良反應(yīng)發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年12 月在我院血液科治療的92 例ALL 患者隨機(jī)分為兩組。觀察組46 例，男24 例，女22 例，年齡2 ～18 歲，平均年齡（7.6±2.4）歲；對照組46 例，男25 例，女21 例，年齡1 ～18 歲，平均年齡（7.5±2.8）歲；所有患者均經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞化學(xué)等檢查確診為ALL，血常規(guī)中WBC ≥1.5×109/L,N ≥0.5×109/L,PLT ≥50×109/L，肝功能ALT/AST≤10 倍正常，膽紅素≤3 倍正常，行甲氨蝶呤治療；排除心肝腎功能不全、存在智力缺陷或腦損傷、治療依從性差、治療中途死亡等。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)護(hù)理。常規(guī)健康教育、遵醫(yī)囑用藥、發(fā)生不良反應(yīng)時對癥處理。觀察組使用臨床護(hù)理路徑。（1）成立臨床護(hù)理路徑小組。由科室主任及護(hù)士長任組長，主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士為組員，共同成立臨床護(hù)理路徑小組，對小組成員明確分工和責(zé)任，進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。（2）查找詢證證據(jù)。根據(jù)臨床實(shí)踐提出循證問題，以ALL、甲氨蝶呤、護(hù)理等作為關(guān)鍵詞，搜索相關(guān)文獻(xiàn)或咨詢專家，整理所有證據(jù)后召開小組會議，評估并整合各證據(jù)，結(jié)合臨床護(hù)理的實(shí)際情況，制定臨床護(hù)理路徑表，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按路徑表完成各項(xiàng)護(hù)理，若實(shí)施過程中發(fā)生新的問題，及時反饋并處理[5]。（3）臨床護(hù)理路徑具體內(nèi)容。①第1 天。責(zé)任護(hù)士第一時間接待患者，佩戴腕帶，測定各項(xiàng)生命體征，評估精神、飲食、睡眠、心理等，建立病歷檔案；評估皮膚黏膜情況，觀察口腔黏膜、肛周黏膜、皮膚黏膜等是否完整，有無出血，指導(dǎo)患者用0.9%氯化鈉溶液或5%碳酸氫鈉溶液鼓腮漱口，對于不會漱口的患兒由護(hù)理人員進(jìn)行每2 h 口腔護(hù)理1 次，用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激子（rhGMCSF）漱口液，每日用0.05%碘伏液沖洗外陰、肛周1 次；每日病房濕式清掃2 次，用氯消毒液擦拭物體表面、地面，保持室內(nèi)溫濕度在8 ～22 ℃、55%～60%；留置中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)格按A-C-L 導(dǎo)管維護(hù)要求進(jìn)行維護(hù)；采集血液標(biāo)本，發(fā)放大小便標(biāo)本容器[6]。②第2 ～4 d。檢查靜脈導(dǎo)管通暢情況，觀察有無局部紅腫、硬結(jié)、外滲等不良反應(yīng)發(fā)生，及時處理；遵醫(yī)囑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案，化療前服用昂丹司瓊或格拉司瓊，用漱口水清潔口腔，或給予穴位按摩、分散注意力等方法，減輕惡心嘔吐情況；講解甲氨蝶呤可能引發(fā)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，解除患者及家屬的疑慮，減少化療期間不必要的運(yùn)動，保持充足睡眠；協(xié)助醫(yī)生完成腰椎穿刺及三聯(lián)鞘注，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力、放松呼吸、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，完成后需去枕平臥8 h；多進(jìn)食堿性食物，確保食物營養(yǎng)豐富，提高機(jī)體免疫力[7]。③第5 ～6 d。評估患者有無化療不良反應(yīng)發(fā)生，口腔疼痛者使用鎮(zhèn)痛性漱口液，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，肛裂或局部發(fā)紅者局部涂擦紅霉素軟膏或百多邦，增加坐浴次數(shù)，骨髓抑制者遵醫(yī)囑進(jìn)行升白、升血小板、預(yù)防性使用抗生素等治療；觀察腰椎穿刺處有無滲血滲液，每日換藥1 次；指導(dǎo)患者床邊活動，多食用富含維生素A 的食物；給予患者心理支持，耐心傾聽患者的訴求，多用治療成功的病例鼓勵患者[8]。④第7 ～8 d。拔除留置針或中心靜脈導(dǎo)管，給予患者及家屬出院指導(dǎo)，講解管道維護(hù)的方法，明確藥物服用劑量，發(fā)放健康知識宣傳冊，預(yù)留科室聯(lián)系方式，囑咐患者定時來院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)有無感染、出血、惡心嘔吐、靜脈炎、口腔黏膜炎、肝腎功能異常、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生；護(hù)理后評估WHOQOL 評分；統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

護(hù)理后，觀察組感染、出血、惡心嘔吐、靜脈炎、口腔黏膜炎、肝腎功能異常、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組護(hù)理后WHOQOL 評分比較

護(hù)理后，觀察組心理健康、生理健康、周圍環(huán)境、社會關(guān)系等WHOQOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理后WHOQOL 評分比較（± s，分）

表2 兩組護(hù)理后WHOQOL 評分比較（± s，分）

組別 例數(shù)心理健康生理健康周圍環(huán)境社會關(guān)系觀察組 46 76.83±7.74 74.23±7.19 80.68±7.41 79.45±7.62對照組 46 68.57±6.92 61.72±6.84 73.80±7.13 70.48±7.25 t 4.8025.2074.6914.886 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組護(hù)理滿意率比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意率比較（例）

3.討論

ALL 是血液系統(tǒng)惡性疾病，大劑量甲氨蝶呤化療是主要的治療方法。但化療后的不良反應(yīng)發(fā)生率高，嚴(yán)重影響化療質(zhì)量，也影響患者的耐受性，需要護(hù)理干預(yù)的密切支持。傳統(tǒng)護(hù)理方法形式單一，護(hù)理效果一般，已無法適應(yīng)臨床及患者的需求。護(hù)理臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過分析問題、明確護(hù)理工作及職責(zé)、制定規(guī)范化護(hù)理流程，從而提升護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性，提高整體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理臨床路徑的實(shí)施，樹立了以人為本的護(hù)理理念，能有效提升護(hù)理人員的主動服務(wù)意識及安全意識，提高護(hù)理的預(yù)見性，讓患者及家屬參與到診療護(hù)理過程中來，積極滿足患者的需求，加強(qiáng)護(hù)患間溝通，充分尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)，達(dá)到減少化療不良反應(yīng)，提高療效及生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑在甲氨蝶呤治療ALL 護(hù)理中的應(yīng)用效果良好，明顯降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量和護(hù)理滿意率，值得臨床應(yīng)用。