陳 丹，李 清，呂豐梅，李紅衛(wèi)

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣東 深圳 518081）

ICU-AW 是指在ICU 接受長期治療的危重患者因長時間機械通氣致肢體出現(xiàn)衰弱的癥狀，其發(fā)生率高達51.0 ～66.7%[1]。ICU-AW 主要的臨床癥狀是四肢癱瘓、脫機困難、肌肉萎縮、反射減弱等，對患者預后恢復效果會產(chǎn)生嚴重影響，其機械通氣時間也會有所延長，進一步增加病死率，同時影響患者生活質(zhì)量及后期康復[2-3]。早期目標導向活動是專門針對功能鍛煉患者制定的具有安全可行目標的活動方案[4]。本研究觀察早期目標導向活動在預防ICU 獲得性衰弱的臨床效果，為患者建立更加安全、經(jīng)濟的早期管理策略，以預防ICU-AW，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年3 月本院收治的100 例ICU 行機械通氣且意識清楚具有遵囑行為的患者，隨機分為對照組和實驗組，各50 例。納入標準：①年齡≥18 周歲；②意識清楚，具有遵囑行為；③心肺功能穩(wěn)定；④持續(xù)機械通氣時間≥24 h；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①合并格林巴利綜合征、重癥肌無力、腦血管意外等；②病情處于不穩(wěn)定期；③外科大手術(shù)后；④有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性腦損傷、深度昏迷者；⑤有認知障礙等因素不能進行溝通者；⑥合并深靜脈血栓、肺栓塞等需要進行嚴格制動的患者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，對生命體征定時監(jiān)測，四肢（無禁忌征的情況下）氣壓治療2 次/日，每2 h 翻身拍背、加強心理護理、飲食指導等。實驗組實施EGDM：成立EGDM 小組，組內(nèi)成員包括呼吸治療師1 名、康復理療師1 名、護理組長2 名。患者入住ICU 24 h 內(nèi)由呼吸治療師及ICU 醫(yī)生進行評估其能否進行EGDM，干預期間每天固定人員，在排除不適宜進行早期活動的患者后制定的“八步法”為基本實施方案，根據(jù)我科實際情況加以調(diào)整，每一步訓練達到目標后后才能進入下一步。具體措施如下：（1）肢體活動（目標是2 次/d），包括肩部收展及屈伸腕部、肘部、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等四肢被動肢體活動，每個方向連續(xù)訓練5 次及以上。（2）將床頭角度抬高45°以上并持續(xù)＞1 h（目標是2 次/d）。（3）將床位調(diào)整至椅式，床頭角度抬高60°以上并持續(xù)＞1 h，每間隔6 ～8 h 重復1 次。（4）將床位調(diào)整至心力衰竭椅式，持續(xù)時間＞1 h，每間隔6 ～8 h 重復1 次。每次持續(xù)時間＞4 h。（5）坐在床邊（目標是15 min/d），需1 名及以上護理人員幫助其坐下同時輔助患者進行下肢運動。（6）站立床邊＞2 min（目標是2 次/d），引導患者嘗試在床邊獨自行走10 s。（7）移動患者在椅子上坐30 min 以上（目標是2 次/d），若患者情況不穩(wěn)定可協(xié)助其到椅子上。（8）行走耐受訓練（目標是2 次/d），對患者的行走距離以及輔助裝置使用情況進行記錄。干預時間為患者在ICU 住院期間。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組干預期間ICU-AW 發(fā)生率：采用MRCscore 評分[5]對雙側(cè)腕、肘、肩、髖、膝、踝六對關節(jié)周圍肌肉肌力評分進行診斷。肌力狀況共分為6 級，總分60 分。MRC-score 評分≤48 分即確診為ICU-AW。ICU-AW 發(fā)生率=ICU-AW 發(fā)生人次/總?cè)藬?shù)×100%。（2）比較兩組Barthel 指數(shù)評分[6]：Barthel 指數(shù)評定表包括修飾、進食、穿衣、洗澡、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、上廁所、平地45 cm 行走、上下樓梯等內(nèi)容。滿分為100 分，得分越高表示生活自理能力越強。（3）統(tǒng)計兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、機械通氣時間、病死率、ICU 住院天數(shù)并比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，行t檢驗。當P＜0.05 時說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組一般資料

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料對比[n（%）]

2.2 比較兩組ICU-AW、VAP 發(fā)生率及病死率

護理后，實驗組ICU-AW 發(fā)生率、VAP 發(fā)生率、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU-AW、VAP 發(fā)生及死亡情況對比[n（%）]

2.3 比較兩組Barthel 指數(shù)評分、機械通氣時間、ICU 住院天數(shù)

護理后，實驗組Barthel 指數(shù)評分高于對照組，機械通氣時間、ICU 住院天數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Barthel 指數(shù)評分、機械通氣時間、ICU 住院天數(shù)對比（± s）

表3 兩組Barthel 指數(shù)評分、機械通氣時間、ICU 住院天數(shù)對比（± s）

組別 例數(shù)Barthel 指數(shù)評分/分機械通氣時間/h ICU 住院天數(shù)/d護理前護理后實驗組 50 34.26±8.71 78.25±12.13 155.37±11.28 9.16±2.34對照組 50 35.09±8.32 66.78±12.04 246.29±10.94 14.76±3.83 t 0.4874.74640.9138.823 P 0.6270.0000.0000.000

3.討論

ICU 行機械通氣患者由于受疾病本身、長時間不活動等因素影響，易致機體營養(yǎng)及生理功能失衡，對肌肉蛋白分解、合成產(chǎn)生嚴重影響，進而致使全身肌力隨之降低，極易引發(fā)ICU-AW、VAP、代謝異常、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量和疾病恢復進程[7]。ICU-AW 目前國內(nèi)外尚無特效藥和方法治療，有研究顯示，早期活動能有效預防和緩解ICU-AW，促進肌力、機體功能恢復，提升治療效率，幫助患者減輕痛苦及經(jīng)濟壓力。

EGDM 是通過護理人員、醫(yī)師及物理治療師等團隊協(xié)作針對早期活動患者制定的安全、遞進性的活動目標，并執(zhí)行目標導向，以期實現(xiàn)患者所能夠承受的最大限度的功能鍛煉，具有簡單方便、目標明確、易于實施等特點，能確保患者得到早期及時治療。本研究中，實驗組ICUAW 發(fā)生率、VAP 發(fā)生率、病死率均低于對照組（P＜0.05）；實驗組Barthel 指數(shù)評分高于對照組，機械通氣時間、ICU 住院天數(shù)少于對照組（P＜0.05）。說明將EGDM 應用于ICU 行機械通氣治療患者，可有效預防ICU-AW，為患者更快康復提供保障。EGDM 是基于目標導向治療并與早起活動相結(jié)合的方案，可參照患者活動耐受度制定更具針對性的活動目標，實現(xiàn)一級后再量力而為的進行更高難度的活動。實施EGDM 后患者不再處于“一動不動”的被動狀態(tài)，局部組織長時間受壓情況得到改善，肌肉蛋白合成效率進一步加快，外周和中心血液灌注隨之提升，同時患者關節(jié)活動度和心肺功能也得到明顯改善，進而有助于提升自我照護能力和活動耐力。另外，EGDM方案的有序?qū)嵤┛杀３謾C械通氣患者肌肉特性，避免出現(xiàn)肌肉變性，提升肌力水平，有助于加速其康復進程，進而減少機械通氣時間和ICU 住院時間。

綜上所述，EGDM 可有效提升ICU 行機械通氣患者生活自理能力，預防ICU-AW 及VAP，降低患者病死率，促進其預后恢復，具有應用價值。