王亞丹，陳冠初（通訊作者），高紅霞

（1 甘肅省婦幼保健院新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

（2 甘肅省兒童醫(yī)學中心新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

（3 甘肅省兒科臨床醫(yī)學研究中心新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期嚴重的消化系統(tǒng)疾病，胎齡、體重越小發(fā)病率越高，病情越重[1]。輸血相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎（TANEC）是指在輸血后48 h內(nèi)發(fā)生的NEC。NEC 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但其發(fā)病機制尚未完全明確，輸血可能引發(fā)腸道黏膜免疫反應(yīng)以及腸道的缺血/再灌注損傷是其重要的影響因素。程舒鵬等[2]對小于34 周的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)輸血可使NEC 發(fā)病風險增加3.3 倍。新生兒在輸血前后不進食可能會影響胃腸道血流量變化和腸黏膜損傷。由此可能會降低NEC的發(fā)生概率。為研究輸血前、后暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC 的影響，收集我院接受輸血治療的早產(chǎn)兒病例資料進行分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年1 月—2020 年1 月于甘肅省婦幼保健院收治并接受輸血治療的早產(chǎn)兒105 例。依據(jù)住院尾號單、雙數(shù)分為暫停喂養(yǎng)組51 例，和持續(xù)喂養(yǎng)組54 例。暫停喂養(yǎng)組在輸血前、輸血后均暫停喂養(yǎng)1 頓，持續(xù)喂養(yǎng)組均進行常規(guī)喂養(yǎng)。

1.2 納排除標準

納入標準：①28 周≤胎齡＜37 周；②符合新生兒輸血指針，具體參照新第5 版實用新生兒學[3]。排除標準：①重癥感染；②先天性消化道畸形以及其他嚴重發(fā)育異常；③輸血前已出現(xiàn)胃腸道疾病；④生命體征不穩(wěn)定；⑤重度窒息。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，受使者家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

兩組患兒均在病情平穩(wěn)后盡早開奶喂養(yǎng)，全日奶量平均分為8 頓，每3 h 喂養(yǎng)1 次。每日奶量增加≤20 mL/kg，腸道內(nèi)營養(yǎng)量≥120 mL/kg/d 停靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)類型（母乳、早產(chǎn)奶或配方奶）、喂養(yǎng)方法（口服或口/鼻胃管喂養(yǎng)、推送或重力喂養(yǎng)）。

1.4 監(jiān)測指標

記錄兩組臨床資料，包括胎齡、體重、分娩方式、性別、窒息發(fā)生率、是否接受氧療、PDA、腸內(nèi)營養(yǎng)種類、NEC 發(fā)生情況等。

1.5 診斷標準和相關(guān)定義

NEC 診斷標準參照第5 版實用新生兒學[3]。將患兒輸注濃縮紅細胞后48 h 內(nèi)診斷的NEC 定義為TANEC。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，行t檢驗。當P＜0.05 時說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共105 例納入研究，暫停喂養(yǎng)組54 例，持續(xù)喂養(yǎng)組51 例，兩組患兒在性別、分娩方式、體重、PDA、氧療、輕度窒息、腸內(nèi)營養(yǎng)種類喂養(yǎng)的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而暫停喂養(yǎng)組胎齡大于持續(xù)喂養(yǎng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患兒NEC 發(fā)病率比較

暫停喂養(yǎng)組Ⅱ期及以上NEC 的發(fā)病率低于持續(xù)喂養(yǎng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而Ⅰ期NEC 的發(fā)病率兩組比較無顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒NEC 發(fā)病率比較[n（%）]

3.討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒重癥技術(shù)的發(fā)展，越來越多的危重新生兒被成功救治。早產(chǎn)兒因病情危重常需要在出生后接受輸血來補充血容量[4]。早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育不成熟，輸血使全身血液重新分布，腸道供血不均勻，容易發(fā)生缺血缺氧以及缺血后的再灌注損傷；其次輸血引起組織兼容性抗原相關(guān)免疫反應(yīng)可造成腸道損傷，由此可導(dǎo)致NEC 在內(nèi)的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風險增加。動物實驗證實[5]嚴重貧血引起腸黏膜輕度炎癥，巨噬細胞浸潤，隨后輸注紅細胞通過TLR4 介導(dǎo)的機制激活這些細胞，引起NEC 樣的腸損傷。

研究表明[6]，與未輸血發(fā)生的NEC 相比，輸血48以內(nèi)發(fā)生的NEC 病情更嚴重，手術(shù)需要更高，病死率更高，住院時間更長病死率更高。Marin[7]等研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒紅細胞輸血期間喂食可能增加腸系膜缺血的風險，使TANEC 風險增加。Doty[8]等對108 例36 周前接受輸血的極低出生體重兒回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在輸血期間不進食的新生兒中Ⅱ期NEC 發(fā)生率較低。王琦凡[9]等人發(fā)現(xiàn)新生兒輸血時即刻禁食至輸血后6 h，NEC 的發(fā)生率低于喂養(yǎng)組（3.7%比17.3%），還顯示嘔吐、腹脹、血便等癥狀發(fā)生比例均低于喂養(yǎng)組（P＜0.05），認為輸血時暫停腸道內(nèi)喂養(yǎng)對NEC 的發(fā)生有保護作用。

本次研究的早產(chǎn)兒在輸血前、后均暫停喂養(yǎng)1 頓，與持續(xù)喂養(yǎng)組比較，暫停喂養(yǎng)組Ⅱ期及以上NEC 的發(fā)生率顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義，發(fā)現(xiàn)暫停喂養(yǎng)對TANEC 有一定保護作用，與王琦凡[9]等人的觀點一致；暫停喂養(yǎng)組胎齡大于持續(xù)喂養(yǎng)組，考慮胎齡越大，各個器官發(fā)育越成熟，對輸血的導(dǎo)致的血流動力學變化整體耐受更好。兩組比較Ⅰ期NEC 發(fā)生率在暫停喂養(yǎng)組中較低，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與疾病本身發(fā)生率低以及樣本量較少存在一定關(guān)系。

其他預(yù)防TANEC 措施：臍帶擠壓及臍帶延遲結(jié)扎可維持胎兒高水平血液成分，有利于生后循環(huán)穩(wěn)定，可減少早產(chǎn)兒輸血需求[10]；另外，臨床醫(yī)生要評估實驗室檢查項必要性，加強對護理人員的培訓，將標本限制在最低所需量，從而醫(yī)源性失血；Aher[11]等進行的一項系統(tǒng)評價表示早期使用促紅細胞生成素可改善貧血和減少后期的輸血次數(shù)及輸注紅細胞的總量，對減少TANEC 有一定作用。

綜上，暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)可預(yù)防早產(chǎn)兒輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎。本研究尚存在局限性，樣本量相對較少，未對超早產(chǎn)兒進行研究；未對貧血的嚴重程度、持續(xù)的時間以及輸血次數(shù)進行研究。本次未分析胎齡的影響，還需今后進一步研究。