趙 鵬

（江陰市人民醫(yī)院骨科 江蘇 江陰 214400）

胸腰段骨折是指T10-L2 區(qū)域的骨折，是脊柱骨折中最常見的類型，占胸腰椎骨折的50%以上。胸腰段骨折常用的治療方法為臥床保守治療和后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定。傳統(tǒng)開放后正中入路需廣泛剝離雙側(cè)椎旁肌肉，手術(shù)較大，對于無神經(jīng)癥狀的胸腰段骨折目前臨床上更傾向于選擇經(jīng)wiltse 肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式對椎旁肌肉剝離較傳統(tǒng)入路有所減少[1]。近年來隨著外科醫(yī)生對微創(chuàng)理念的認(rèn)同不斷提高及微創(chuàng)器械的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也已經(jīng)成為治療胸腰段骨折新術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但有些學(xué)者認(rèn)為其存在復(fù)位不佳等缺點(diǎn)[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年2 月—2020 年2 月共45 例行微創(chuàng)與開放經(jīng)Wiltse 入路椎弓根螺釘內(nèi)固定患者共45 例，手術(shù)均由同一組高級職稱醫(yī)生完成，其中開放組25 例，微創(chuàng)組20 例，兩組一般資料對比情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：全身麻醉滿意后患者俯臥于手術(shù)床，胸腰背部常規(guī)消毒鋪巾，透視確定置釘椎體雙側(cè)椎弓根，在雙側(cè)椎弓根投影3 點(diǎn)及9 點(diǎn)鐘方向外側(cè)2 ～3 cm 標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，取進(jìn)釘點(diǎn)表面皮膚切口3 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜，C 臂透視下用穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體后1/3，透視確定穿刺針位置良好，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針芯，通過擴(kuò)張器沿導(dǎo)針逐級擴(kuò)張肌肉和筋膜建立置釘通道，固定導(dǎo)針后使用絲攻沿導(dǎo)針經(jīng)兩側(cè)椎弓根向椎體攻入，根據(jù)導(dǎo)針測量椎弓根螺釘長度并擰入，連接棒預(yù)彎后經(jīng)皮插入，在體位復(fù)位輔助下予以撐開復(fù)位，透視傷椎及內(nèi)固定位置，0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口后清點(diǎn)器械及紗布無誤，關(guān)閉切口，敷料包扎。

開放wiltse 組：全身麻醉滿意后，患者俯臥于手術(shù)床，C 臂透視定位傷椎，以傷椎椎弓根連線為中心取縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下并于深筋膜表面向兩側(cè)游離，于棘突兩側(cè)旁開1 ～2 cm 處縱行切開腰背筋膜，經(jīng)最長肌和多裂肌間隙暴露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，依次置入椎弓根螺釘，置入預(yù)彎的連接棒，予以撐開復(fù)位。透視傷椎復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后鎖定尾帽，沖洗傷口，并進(jìn)行止血，雙側(cè)經(jīng)皮分別置入引流管一根，敷料包扎。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前戒煙行呼吸功能鍛煉，術(shù)前完成血生化及感染性疾病篩查，完善脊柱X 線、CT 重建及MRI 檢查，手術(shù)開始前預(yù)防性使用抗生素一次，開放組放置雙側(cè)放置引流管，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，圍手術(shù)期使用氣壓治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3 療效評價

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中射線照射次數(shù)，記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 血紅蛋白（Hb）、血清肌酸激酶（Ck）及VAS 評分，記錄傷椎術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者隨訪時間12 個月。兩組患者手術(shù)時間、末次隨訪Macnab 分級無統(tǒng)計學(xué)差異，微創(chuàng)組術(shù)中射線照射次數(shù)顯著多于開放組，兩組患者術(shù)前血紅蛋白值、VAS評分無顯著差異，兩組術(shù)后3 d、7 d 的Hb 值、VAS 評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），兩組患者術(shù)前肌酸磷酸激酶無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3 d 微創(chuàng)組CK 低于開放組，術(shù)后7 d 兩組CK 無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者圍手術(shù)期及末次隨訪Cobb 角無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 典型病例分析

典型病例一，43 歲男性患者，腰背部摔傷后疼痛、活動受限3 h 入院。根據(jù)患者外傷病史及影像學(xué)檢查診斷為L2 椎體骨折，在全麻下行L2 椎體骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，末次隨訪Mcanab 功能標(biāo)準(zhǔn)分級為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X 線提示L2 椎體骨折，局部塌陷明顯。

圖2 末次隨訪腰椎正側(cè)位X 線提示L2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折愈合良好，椎弓根螺釘在位

3.討論

目前臨床應(yīng)用廣泛的經(jīng)Wiltse 入路是指經(jīng)多裂肌與最長肌間隙暴露椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行置釘，對椎旁肌肉剝離有所減少，但仍存在開放手術(shù)的缺點(diǎn)如切口長、失血多等缺點(diǎn)[3]。隨著患者對生活質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高及快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用越來越多。

微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘手術(shù)體會：微創(chuàng)經(jīng)皮置釘完全在透視引導(dǎo)下進(jìn)釘，術(shù)前需調(diào)整患者體位及C 臂機(jī)位置使椎體棘突位于椎體正中，置釘椎體的上下終板透視時呈“一線影”，避免術(shù)中出現(xiàn)誤判導(dǎo)致螺釘位置不良甚至置釘失敗；術(shù)中正確置入導(dǎo)絲后，在絲攻及進(jìn)釘時需在導(dǎo)絲尾部標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)與手柄之間距離判斷導(dǎo)絲是否與工作套管形成絞索，防止導(dǎo)絲進(jìn)一步向前穿破椎體前壁造成動脈或胸腹腔臟器損傷；有學(xué)者報道微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘由于操作空間限制可導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位效果不佳[4]，我們的技巧是術(shù)中復(fù)位時可通過臺下助手調(diào)整手術(shù)床及體位墊增加脊柱前凸輔助復(fù)位，術(shù)后及末次隨訪微創(chuàng)與開放組Cobb 角無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；對于椎管內(nèi)占位＜50%且無神經(jīng)癥狀時，不需要預(yù)防性減壓，可以通過椎弓根螺釘?shù)膿伍_使后縱韌帶緊張復(fù)位椎管內(nèi)骨塊，也已有學(xué)者研究表明對于胸腰椎爆裂性骨折后路無法復(fù)位的的椎管內(nèi)骨塊在愈合過程中會得到較好的吸收和重塑[5]。

綜上所述，微創(chuàng)與開放經(jīng)wiltse 入路椎弓根螺釘治療胸腰段骨折都能取得良好療效，但微創(chuàng)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕、出血少等優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。本次觀察例數(shù)較少，要證實這一結(jié)果，還需繼續(xù)觀察。