李雪蓮，陳新寬（通訊作者）

（1 連云港市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 江蘇 連云港 222002）

（2 連云港市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 江蘇 連云港 222002）

近年研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素是抗氧化的一個(gè)關(guān)鍵酶，被認(rèn)為是體內(nèi)有效抗氧化能力和細(xì)胞保護(hù)能力的內(nèi)源性成分，并且能夠有效的清除過氧化氫自由基并抑制氧化的進(jìn)程，具有抗氧化、抗炎癥、改善內(nèi)皮功能等多種作用[1-3]。目前膽紅素在大血管病變中發(fā)揮的保護(hù)作用已逐漸被臨床所認(rèn)識(shí)，但其在微血管病變?nèi)缣悄虿∧I臟病變中的作用報(bào)道較少。維生素D（VD）是一種脂溶性維生素，其體內(nèi)的主要形式是25-羥基維生素D[25（OH）D]，它能調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)鈣、磷吸收，在骨骼代謝、骨質(zhì)形成中起重要作用。越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD 不僅在調(diào)節(jié)鈣磷代謝中起重要作用，而且在神經(jīng)、生殖、免疫、內(nèi)分泌、外胚層組織形成等方面有重要影響。近年來許多研究表明，VD 對(duì)胰島β 細(xì)胞具有保護(hù)作用，并且是維持正常的胰島素分泌和糖耐量所必需的物質(zhì)，血清25-（OH）D 缺乏是糖尿病腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在DN發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[4]，本文旨在觀察2 型糖尿病患者血清25-（OH）D 與血清TBIL 相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2020 年12 月連云港市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2 型糖尿病（T2DM）住院患者（符合1999 年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)），排除原發(fā)性腎病、肝病、非DM其他內(nèi)分泌病、DM 急性并發(fā)癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、自身免疫病、腫瘤、感染、服用影響骨代謝藥物等患者。根據(jù)尿清蛋白（Alb）/肌酐（Cr）比值（UACR）將T2DM 患者分為三組[2]，UACR ＜30 mg/g 49 例（正常Alb 尿組）；UACR ≥30 且＜300 mg/g 41 例（微量Alb 尿組）；UACR ≥300 mg/g 42 例（大量Alb尿組）。選擇同期體檢健康者50 名作為健康對(duì)照組，記錄患者性別、年齡、病程，測(cè)量身高、體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。據(jù)腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）簡(jiǎn)化公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR），eGFR = 186×sCr-1.154×年齡-0.203（女性×0.742）。各組年齡、性別比、BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組人群一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 應(yīng)用含分離膠和EDTA-K2 抗凝真空采血管分別采集空腹靜脈血5 mL、2 mL，前者3 000 r/min 離心10 min 分離血清；同時(shí)囑患者留取晨尿5 mL。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 用Roche Cobas E601 電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑（美國(guó)Roche 公司）檢測(cè)25-（OH）D，用AU 5800 生化分析儀及其配套試劑（美國(guó)Beckman Coulter 公司）檢測(cè)TBIL、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、Cr、鈣（Ca2+）、磷（P5+），用BNProSpec全自動(dòng)蛋白質(zhì)分析儀及其配套試劑檢測(cè)CRP。用糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）測(cè)定儀及其配套試劑（美國(guó)Bio-Rad 公司）檢測(cè)HbA1c。用Bayer DAC2000 測(cè)定儀及其配套尿Alb、Cr 試劑（德國(guó)Siemens 公司）檢測(cè)尿微量Alb、Cr。所有檢測(cè)指標(biāo)在標(biāo)本采集后2 h 內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間均數(shù)的比較用方差分析，多個(gè)組與對(duì)照組的比較用Dunnett-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用非參數(shù)的Spearman 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 T2DM 患者血清25-（OH）、TBIL 水平

T2D 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿患者與正常對(duì)照組血清25-（OH）D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著尿白蛋白的增加而減少；TBIL 水平雖然有隨著尿白蛋白增加而減少的趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組人群血清25-（OH）D、TBIL 水平比較[M（P25,P75）]

2.2 T2DM 患者血清25-（OH）D 與TBIL 及其他指標(biāo)相關(guān)性

應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析，分析D2TM 患者血清25-（OH）D 與TBIL、CRP、FBG、UA、肌酐、HbA1C 相關(guān)性，結(jié)果，D2TM 患者血清25-（OH）D 與TBIL 呈正相關(guān)（r= 0.4212,P＜0.01）；與UA、肌酐呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0.1849（P＜0.05）、-0.2321（P＜0.05）；與HbA1C、CRP 無相關(guān)性，r分別為-0.03431（P＞0.05）、-0.1513（P＞0.05）。

3.討論

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因，有相關(guān)研究表明，糖尿病腎病的發(fā)病與血管病變疾病相關(guān)[4]。膽紅素曾被認(rèn)為是生理狀態(tài)下機(jī)體的副產(chǎn)物或有害的產(chǎn)物[5]，隨著對(duì)膽紅素研究的加深，膽紅素有效抗氧化的能力及清除自由基的能力被逐漸認(rèn)識(shí)。結(jié)果顯示，正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組的血清TBIL 水平中位數(shù)和四分位數(shù)分別是11.75（9.00 ～15.75），11.30（8.40 ～14.60），9.05（7.35 ～12.5），隨著蛋白尿的增加而逐漸減少，但是三組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未來需要進(jìn)一步加大樣本量。

在大樣本量的前瞻性群組研究中，TBIL 被認(rèn)為是在2 型糖尿病腎病中獨(dú)立于其他混雜因素的風(fēng)險(xiǎn)因素，是聯(lián)系血紅蛋白水平和腎病進(jìn)展過程的關(guān)鍵，且基線水平的TBIL 與DN 呈負(fù)相關(guān)[6-7]，因此基線濃度下高血清膽紅素可能是DN 進(jìn)展過程中的一個(gè)保護(hù)性因素。Chen 等[8]通過研究得出相似觀點(diǎn)，認(rèn)為在無癥狀糖尿病患者中，血清膽紅素濃度與心血管死亡事件及全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。膽紅素作為有效的內(nèi)源性抗氧化劑，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，生理濃度下升高的血清膽紅素對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用[9],這與本文結(jié)果中的趨勢(shì)是一致的。然而，血清膽紅素水平與糖尿病腎病發(fā)生進(jìn)展之間的聯(lián)系尚沒有具體的機(jī)制可以解釋，有橫斷面的研究顯示高血清膽紅素具有有效抗動(dòng)脈粥樣硬化，CAD,和抗炎的作用[10],因此，膽紅素在糖尿病微血管并發(fā)癥中有效的抗氧化應(yīng)激能力和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)可為此提供一個(gè)可能的解釋。

有研究顯示維生素D 缺乏的個(gè)體更易患糖尿病，在胰島B 細(xì)胞和免疫細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)它的活化形式—la，25（OH）2D3 的受體。維生素D 的合成不僅受腎臟1a 羥化酶調(diào)控，而且也受巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的調(diào)節(jié)。本文結(jié)果表明，T2DM 患者血清25-（OH）D 隨尿Alb 增加而降低，微量Alb 尿組患者和大量蛋白尿組患者血清25-（OH）D較正常Alb 尿組和健康對(duì)照組低，正常Alb 尿組與健康人對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清25-（OH）D 與UACR、CRP、Cr、UA 呈負(fù)相關(guān)，與eGFR 呈正相關(guān)，證實(shí)25-（OH）D 在DN 發(fā)生與發(fā)展過程中可能發(fā)揮一定作用。當(dāng)腎功能受損時(shí)，腎小管重吸收功能下降，維生素D 重吸收減少，從尿液排泄增多，維生素D 含量下降。

本次分別分析了不同蛋白尿組血清膽紅素濃度與維生素D 的相關(guān)性。結(jié)果在正常白蛋白尿組無相關(guān)性（P= 0.3174），在微量白蛋白尿（P= 0.003）和大量白蛋白尿組（P＜0.01）血清膽紅素與維生素D 為正相關(guān)，并且兩者均與CRP、UA、CR、UACR 呈負(fù)相關(guān)，也提示血清膽紅素濃度與維生素D 可能是DN 的保護(hù)因素。另外我們僅對(duì)參考范圍內(nèi)的膽紅素水平進(jìn)行討論，在病理狀態(tài)下膽紅素發(fā)揮何種作用尚不能確定，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，T2DM 患者血清25-（OH）D、TBIL 隨尿Alb 升高而降低，且與DN 病程及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在其發(fā)病及功能改變方面起到保護(hù)作用，但具體機(jī)制還須要進(jìn)一步深入研究。