張慧群 ，李 翔，陳曉云 ，鄭國權(quán)，李建華

1廣州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，廣東廣州，511436；2廣州醫(yī)科大學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)中心，廣東廣州，510182

為推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能以及臨床思維的培養(yǎng)，教育部以強(qiáng)化本科教育質(zhì)量為導(dǎo)向，自2010年起開始舉辦全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽。競(jìng)賽考察范圍廣，涵蓋所有臨床學(xué)科及輔助學(xué)科內(nèi)容，同時(shí)也要求選手在賽場(chǎng)上面臨臨床狀況迅速做出判斷及處理，是國內(nèi)規(guī)模最大、層次最高、影響最廣的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的全國性競(jìng)賽，體現(xiàn)了我國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生競(jìng)賽的最高水平。大賽對(duì)于加強(qiáng)各醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床技能教育的重視程度和切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平有著突破性意義，成為各大醫(yī)學(xué)院校衡量教學(xué)質(zhì)量以及比較培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床質(zhì)量的指標(biāo)之一，但對(duì)臨床技能競(jìng)賽的情況分析較為少見[1-5]。

廣州市某醫(yī)學(xué)院校從2011年起，每年舉辦校級(jí)臨床技能競(jìng)賽。本研究對(duì)該校第九屆臨床技能競(jìng)賽的成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)和技能操作的掌握水平及存在問題，并提出了具體建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州市某醫(yī)學(xué)院校2019年10月第九屆醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的22支隊(duì)伍作為研究對(duì)象。每支隊(duì)伍4名選手，為各臨床教學(xué)基地的2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生。

1.2 研究方法

該校第九屆醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽共有22支隊(duì)伍參賽，采用多站式和賽道式兩種形式。比賽共分為三輪。第一輪為多站式競(jìng)賽，設(shè)置11站，每站時(shí)間8分鐘，包含2-3項(xiàng)技能操作或理論考核，共26項(xiàng)，每項(xiàng)技能操作和理論考核滿分100分(個(gè)別理論考核滿分90分)，22支隊(duì)伍分2批次競(jìng)賽。第一輪結(jié)束參賽隊(duì)伍總成績(jī)1-6名的隊(duì)伍進(jìn)入第二輪競(jìng)賽；排名7-12名的隊(duì)伍進(jìn)入復(fù)活賽。復(fù)活賽為賽道式競(jìng)賽，共25分鐘，6支隊(duì)伍分3批次競(jìng)賽。復(fù)活賽結(jié)束參賽隊(duì)伍總成績(jī)前3名的隊(duì)伍進(jìn)入第二輪競(jìng)賽。第二輪為多站式競(jìng)賽，共10站，每站時(shí)間8分鐘。第二輪結(jié)束根據(jù)參賽隊(duì)伍總成績(jī)排名1-4名進(jìn)入第三輪競(jìng)賽。第三輪為綜合案例競(jìng)賽，每隊(duì)20分鐘。競(jìng)賽內(nèi)容參照第九屆全國醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽項(xiàng)目、結(jié)合該校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)大綱要求設(shè)置，主要為診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)等科目的項(xiàng)目。競(jìng)賽項(xiàng)目緊貼臨床實(shí)踐要求，將臨床思維與臨床技能緊密結(jié)合，并將人文關(guān)懷、愛傷觀念等融入其中。

為減少成績(jī)偶然性，每位參賽選手的操作由兩名裁判打分，選手成績(jī)?nèi)∑骄?，每輪每支?duì)伍的最終成績(jī)?yōu)榻M內(nèi)各選手站點(diǎn)成績(jī)總和，每一輪的競(jìng)賽分?jǐn)?shù)不帶入下一輪。最終決出特等獎(jiǎng)3名，一等獎(jiǎng)4名，二等獎(jiǎng)5名，三等獎(jiǎng)10名。

1.3 競(jìng)賽項(xiàng)目的信度和效度

項(xiàng)目難度和項(xiàng)目區(qū)分度是評(píng)價(jià)試題質(zhì)量的兩個(gè)重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)該次競(jìng)賽成績(jī)是否具有研究意義的重要依據(jù)。該次競(jìng)賽項(xiàng)目總平均難度為L(zhǎng)=X/W=0.6(其中X為樣本平均分，W為試卷總分)，難度系數(shù)在0.3-0.7的題目占70.37%。競(jìng)賽項(xiàng)目的整體區(qū)分度為D=0.29，參考區(qū)分度分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，區(qū)分度優(yōu)秀(D≥0.4)的試題占競(jìng)賽試題的25.93%，區(qū)分度良好(D≥0.3)的試題占40.74%。結(jié)合該次競(jìng)賽項(xiàng)目難度分析，題目難度為0.5≤L≤0.7且區(qū)分度D>0.15的理想試題占48%。裁判評(píng)分一致性檢驗(yàn)分析顯示同組裁判評(píng)分無顯著差異占87.9%。因此，從整體上看，該次競(jìng)賽成績(jī)具有研究意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)算每項(xiàng)操作的平均分、標(biāo)準(zhǔn)差和及格率，比較各參賽隊(duì)伍每項(xiàng)技能掌握情況；將同一專科的操作整合，統(tǒng)計(jì)每個(gè)專科的平均分、標(biāo)準(zhǔn)差和得分率，比較選手對(duì)各?？萍寄艿恼莆涨闆r。各組間的兩兩比較采用最小顯著差異(t檢驗(yàn))，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

所有參賽隊(duì)伍均參加了第一輪競(jìng)賽，因此選用第一輪競(jìng)賽成績(jī)來分析各參賽隊(duì)伍的水平。通過統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出各隊(duì)伍第一輪競(jìng)賽的平均得分率，由圖1可知22支參賽隊(duì)伍的得分率普遍不高，總體平均得分率僅為60.58%，勉強(qiáng)及格，得分率最高為76.64%，最低為39.98%，有10支隊(duì)伍的成績(jī)?cè)谄骄街希?2支隊(duì)伍的成績(jī)?cè)谄骄街隆?/p>

圖1 22支參賽隊(duì)伍得分率

2.2 競(jìng)賽項(xiàng)目得分情況

2.2.1 第一輪競(jìng)賽項(xiàng)目得分基本情況。第一輪競(jìng)賽參賽的22支隊(duì)伍分兩批次分別同時(shí)進(jìn)入11個(gè)考核站點(diǎn)進(jìn)行多站式考核，各隊(duì)以不同站點(diǎn)為起始依順時(shí)針換站完成題卡要求的操作和回答相關(guān)知識(shí)問題。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見表1)，第一輪競(jìng)賽的26個(gè)考核項(xiàng)目中，每個(gè)項(xiàng)目的最高分和最低分的差距均較大，說明不同實(shí)習(xí)醫(yī)院的學(xué)生對(duì)同一考核項(xiàng)目的掌握差別較大。平均分最高的項(xiàng)目是頸靜脈出血+小腿開放性骨折(84.11±7.75)，及格率最高的為咳嗽問診、頸靜脈出血+小腿開放性骨折、心肺復(fù)蘇+除顫，該三項(xiàng)操作及格率均達(dá)到100%；平均分最低的是心電圖判讀(27.45±14.73)，及格率僅有4.54%，該項(xiàng)目得分率低也拉低了內(nèi)科的總得分率。此外，該輪次其他幾項(xiàng)理論考核平均分和及格率也都較低，表明選手們對(duì)理論知識(shí)掌握的水平較差。通過統(tǒng)計(jì)各專科得分率(見表2)，護(hù)理科目得分率最低，只有49.42%，表明選手們對(duì)護(hù)理技能掌握水平較差。

表1 第一輪競(jìng)賽項(xiàng)目成績(jī)統(tǒng)計(jì)

表2 第一輪競(jìng)賽?？瞥煽?jī)統(tǒng)計(jì)

2.2.2 復(fù)活賽項(xiàng)目得分基本情況。復(fù)活賽由第一輪比賽中排名7-12的隊(duì)伍參加，為賽道式競(jìng)賽，6支隊(duì)伍分3批次競(jìng)賽，完成題卡要求的操作和回答相關(guān)知識(shí)問題。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見表3)，復(fù)活賽的7個(gè)考核項(xiàng)目中，各項(xiàng)目平均分普遍較低，平均分最高的項(xiàng)目是上腹部消毒鋪巾(平均分為60.83)。除外科兩個(gè)項(xiàng)目的最高分和最低分有明顯差距外，其他?？祈?xiàng)目最高分和最低分的差距并不是很大。及格率除上腹部消毒鋪巾為66.67%，其余各項(xiàng)目均較低，其中三腔二囊管止血術(shù)和巡回護(hù)士理論答題沒有隊(duì)伍及格。三腔二囊管止血術(shù)是復(fù)活賽第一站第一個(gè)項(xiàng)目，該項(xiàng)操作學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中極少接觸，對(duì)操作不熟悉，耗費(fèi)了大量時(shí)間，導(dǎo)致該項(xiàng)目得分低以及影響賽道后續(xù)項(xiàng)目的得分。統(tǒng)計(jì)各?？频梅致曙@示(見表4)，各?？瓶傮w得分率均低于60%。

表3 復(fù)活賽項(xiàng)目成績(jī)統(tǒng)計(jì)

表4 復(fù)活賽?？瞥煽?jī)統(tǒng)計(jì)

2.2.3 第二輪競(jìng)賽項(xiàng)目得分基本情況。第二輪競(jìng)賽參賽的10支隊(duì)伍分別同時(shí)進(jìn)入10個(gè)考核站點(diǎn)進(jìn)行多站式考核，各隊(duì)以不同站點(diǎn)為起始依順時(shí)針換站完成題卡要求的操作和回答相關(guān)知識(shí)問題。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見表5)，第二輪競(jìng)賽的21個(gè)考核項(xiàng)目中，除個(gè)別項(xiàng)目外，大部分項(xiàng)目的最高分和最低分的差距不大，平均分最高的為小兒腰椎穿刺(90.90±4.35)，及格率最高的為單人穿脫隔離衣、骨髓穿刺術(shù)、腹痛問診、小兒腰椎穿刺，該四項(xiàng)操作及格率均達(dá)到100%；平均分最低的是寫門診病歷(30.43±7.88)，及格率最低的是產(chǎn)科問病史、寫門診病歷和動(dòng)脈穿刺、吸氧三個(gè)項(xiàng)目，均為0%。第二輪競(jìng)賽總體成績(jī)明顯高于第一輪，且各隊(duì)伍間成績(jī)差距也沒有第一輪大，分析原因是經(jīng)過第一輪的“淘汰賽”，進(jìn)入第二輪的隊(duì)伍水平相對(duì)較高，因此總體成績(jī)較高，但依然還有不及格的存在。聯(lián)系第一輪的得分情況，發(fā)現(xiàn)選手不及格的項(xiàng)目主要還是集中在理論以及護(hù)理操作方面。

表5 第二輪競(jìng)賽項(xiàng)目成績(jī)統(tǒng)計(jì)

表6 第二輪競(jìng)賽?？瞥煽?jī)統(tǒng)計(jì)

2.2.4 第三輪競(jìng)賽項(xiàng)目得分基本情況。第三輪競(jìng)賽為綜合案例演示競(jìng)賽，參賽的4支隊(duì)伍按抽簽順序依次進(jìn)入考核站點(diǎn)進(jìn)行考核。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表7所示，進(jìn)入決賽的四支隊(duì)伍實(shí)力較強(qiáng)，得分較為接近。

表7 第三輪競(jìng)賽成績(jī)統(tǒng)計(jì)

2.2.5 總體?？聘?jìng)賽項(xiàng)目得分基本情況。綜合所有輪次各項(xiàng)目得分率，按?？七M(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)各?？频梅致式Y(jié)果顯示(見表8)，總得分率最高的是兒科(70.49%)，往后依次為急診科(69.80%)、內(nèi)科(63.02%)、外科(59.43%)、婦產(chǎn)科(54.38%)，總得分率最低的是護(hù)理(50.10%)；其中內(nèi)科、外科、兒科項(xiàng)目中包含技能操作和理論知識(shí)兩部分內(nèi)容，比較這兩部分的得分率顯示，各專科技能操作得分率均高于理論知識(shí)。

表8 各?？聘?jìng)賽成績(jī)統(tǒng)計(jì)

3 討論

臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、臨床思維等綜合能力的關(guān)鍵階段，實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床能力的高低[7]。該次競(jìng)賽的參賽選手全部是實(shí)習(xí)學(xué)生，競(jìng)賽結(jié)果在一定程度上反映了各實(shí)習(xí)單位的教學(xué)水平和學(xué)生的實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)情況[8]。

3.1 臨床操作技能掌握水平欠佳

競(jìng)賽結(jié)果顯示，22支隊(duì)伍的總體平均得分率不高，學(xué)生的臨床操作技能掌握情況不佳。如縫合打結(jié)項(xiàng)目，平均分為(40.09±17.72)，參賽選手操作不熟練、手法欠佳。某醫(yī)學(xué)院校2017-2018年校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽出現(xiàn)類似情況[9]。各?？萍寄苤R(shí)中護(hù)理技能知識(shí)掌握水平相對(duì)較弱，各輪次護(hù)理各項(xiàng)操作的平均得分率均低于60%，與鄒麗琴等的分析情況相同[10]。分析可能存在原因：一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)工作存在實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)管理不到位、臨床帶教教師的教學(xué)意識(shí)薄弱、教學(xué)能力不強(qiáng)等問題[11]；另一方面，學(xué)生實(shí)習(xí)期間把主要精力放在考研或找工作上，不主動(dòng)參與臨床工作，學(xué)習(xí)臨床技能的主動(dòng)性低，尤其不重視護(hù)理技能的練習(xí)。因此，需進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范實(shí)習(xí)教學(xué)管理，加大臨床教師培訓(xùn)力度，提升教師教學(xué)水平；同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生處理好實(shí)習(xí)與考研、找工作間的關(guān)系，珍惜實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，努力提高臨床實(shí)踐技能。

3.2 基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不牢固

理論知識(shí)是醫(yī)學(xué)生臨床技能的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是一切臨床技能訓(xùn)練的前提[12]。該競(jìng)賽各輪次的理論知識(shí)成績(jī)均較低，各?？频睦碚撝R(shí)得分率均弱于技能操作，如心電圖判讀項(xiàng)目的及格率僅為4.54%。這可能是選手賽前準(zhǔn)備期注重操作性訓(xùn)練造成的，但也反映出學(xué)生基礎(chǔ)理論并不扎實(shí)，或者基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合能力差[12]。因此，醫(yī)學(xué)院校在臨床實(shí)踐教學(xué)中，要重視理論結(jié)合實(shí)際。實(shí)習(xí)階段，可通過教師查房示范、病例討論、大會(huì)診、模擬教學(xué)和實(shí)際臨床工作等形式進(jìn)一步夯實(shí)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)[9]。教育學(xué)生注意理論與實(shí)踐并重，學(xué)會(huì)將理論知識(shí)融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際。

3.3 醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)欠缺

隨著國際與國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,臨床技能競(jìng)賽不再局限于單純操作技能考核, 而更加強(qiáng)調(diào)對(duì)技能、知識(shí)、態(tài)度的并重考核, 全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力[13]。該次技能競(jìng)賽的項(xiàng)目緊密結(jié)合臨床，融入人文關(guān)懷、愛傷觀念等。通過對(duì)各操作項(xiàng)目?jī)?nèi)的得分點(diǎn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)選手在人文方面失分較多，選手的人文關(guān)懷不足：如留置胃管時(shí)未與患者溝通，沒注意必須取得病人的配合(清醒病人)；導(dǎo)尿時(shí)未注意隱私保護(hù)、保暖等。孫慧在第九屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能西南西北分區(qū)賽中也發(fā)現(xiàn)同樣問題[14]。醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要，它可以影響醫(yī)務(wù)人員臨床表現(xiàn)、增強(qiáng)其對(duì)患者的同理心[15]。醫(yī)學(xué)院校要正確引導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)人文教育的重視，因材施教，及時(shí)更新教學(xué)方式方法，采取多種形式的授課方式提高醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)效果，全程、全方位滲透醫(yī)學(xué)人文教育[16]。

3.4 臨床實(shí)習(xí)基地教學(xué)水平參差不齊

競(jìng)賽成績(jī)顯示部分參賽隊(duì)伍成績(jī)相差較大，選手們對(duì)于各項(xiàng)臨床技能的掌握存在較大差距，不同實(shí)習(xí)單位學(xué)生水平參差不齊。目前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)均分布在各臨床教學(xué)基地, 由于學(xué)校招生規(guī)模的擴(kuò)大, 高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)基地不斷增加, 各教學(xué)基地對(duì)臨床教學(xué)工作的認(rèn)識(shí)和重視不一，臨床教學(xué)基地配套制度建設(shè)、教學(xué)條件各異，導(dǎo)致教學(xué)水平參差不齊[17]。醫(yī)學(xué)院校需與臨床教學(xué)基地緊密聯(lián)系，嚴(yán)格落實(shí)臨床教學(xué)管理制度，統(tǒng)一實(shí)習(xí)安排、出科考試、畢業(yè)考核和臨床教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，減少不同實(shí)習(xí)單位間教學(xué)質(zhì)量差距，確保各實(shí)習(xí)基地臨床教學(xué)同質(zhì)化。