張 敏

（南京林業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟管理學(xué)院，南京 210037）

突發(fā)緊急公共衛(wèi)生事件對政府部門應(yīng)急管理能力具有較高的要求，特別是對于我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)體系建設(shè)是一項重大考驗。農(nóng)村地區(qū)“留守”人群通常為老人與兒童，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，屬于高危人群，存在物質(zhì)條件有限以及防護意識薄弱的問題。新型冠狀病毒肺炎疫情給農(nóng)村問題治理者敲響了警鐘，只有不斷完善農(nóng)村公共管理體系才能高效地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國務(wù)院在2020年2月28日新型冠狀病毒疫情的防控會議上對民政服務(wù)機構(gòu)做出了明確指示，要求對于農(nóng)村“留守”老人進行重點關(guān)注、重點幫扶，落實相關(guān)監(jiān)護照料和幫扶救助的措施，加快建設(shè)合理、完善的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系，全面提升農(nóng)村應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理能力。引導(dǎo)社會資本參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)體系建設(shè)是完善農(nóng)村應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要措施，合理利用社會資本是解決農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系中“錢從哪里來”問題的有效途徑。

1 PPP項目相關(guān)研究現(xiàn)狀

政府與社會資本合作模式，又稱PPP（Public-Private-Partnership）模式，是一項涵蓋多種學(xué)科理論以及實踐創(chuàng)新的多維度復(fù)雜管理模式，最早由英國政府在20世紀(jì)80年代提出，在我國起步較晚[1]。尤其是我國在養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的PPP模式研究，一直到2006年才逐漸展開。

筆者選取2006—2020年4月近15年間在中國知網(wǎng)（CNKI）平臺上以“養(yǎng)老服務(wù)PPP”為主題或關(guān)鍵詞的學(xué)術(shù)論文作為研究對象，通過論文篩選，選取了以“養(yǎng)老服務(wù)PPP”為主題或關(guān)鍵詞，以及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP”“居家養(yǎng)老PPP”等特殊的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目為研究對象的文章。在剔除相關(guān)報導(dǎo)性文摘后，筆者保留了在中國知網(wǎng)（CNKI）平臺核心期刊、CSCD、CSSCI期刊上發(fā)表的共計61份有效樣本。

通過分析發(fā)現(xiàn)：首先，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的研究自2015年后逐年增多，2017年進入快速增加階段，這主要與國家在2017年鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中明確提出：“要吸引社會資本參與發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老、托幼等社會事業(yè)”相一致（見圖1）。

圖1 相關(guān)研究發(fā)表年限統(tǒng)計圖

其次，根據(jù)內(nèi)容分析法對國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP相關(guān)研究文章的關(guān)鍵詞進行統(tǒng)計研究，結(jié)合ROST CM6軟件繪制關(guān)鍵詞分析圖，發(fā)現(xiàn)自2006年我國開始注重醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)引入PPP發(fā)展模式后，國內(nèi)專家學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的相關(guān)研究主要以“養(yǎng)老”“服務(wù)”為中心關(guān)鍵詞，外圍詞匯包括“模式”“融資”“老齡化”等（見圖2）。我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻，國內(nèi)專家學(xué)者意識到要廣泛利用各種資金力量，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展以解決我國老年人快速增長的多元化養(yǎng)老需求問題。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)過程中“融資難”的問題一直困擾著政府，引入社會資本，采取公私合營的PPP建設(shè)模式成為政府的首選。

圖2 國內(nèi)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP”相關(guān)研究關(guān)鍵詞分析圖

目前，國內(nèi)專家學(xué)者對于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的相關(guān)研究主要集中：

一是，PPP模式引入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的必要性研究。隨著我國人口老齡化程度的加劇，越來越多的專家學(xué)者意識到發(fā)展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要性，以往的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)大多由政府建造運營，屬于準(zhǔn)公共物品，但隨著醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)需求增加，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)單純依靠政府建設(shè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，會增加政府財政壓力，而PPP模式在解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系融資建設(shè)的問題上具有明顯優(yōu)勢，是促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的有效途徑[2-3]。

二是，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP運作模式的研究。養(yǎng)老服務(wù)和PPP項目準(zhǔn)公共物品的特征為二者的對接奠定了基礎(chǔ)，學(xué)者從社區(qū)養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老等綜合養(yǎng)老服務(wù)形式方面提出了具體的對接方式[4]。關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)PPP運營模式的分類，有學(xué)者依據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)對PPP模式進行了相應(yīng)的分類，王培培、韓燁等分別就主體合作內(nèi)容和支付方式將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目分成了合作共建、政府主導(dǎo)微利型等模式[5-6]。

三是，對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP項目在國內(nèi)發(fā)展過程中遇到的問題以及相應(yīng)的解決措施進行研究。孫玉棟等認(rèn)為養(yǎng)老項目投資金額巨大、投資回報期較長、實施過程中監(jiān)管不到位、資金周轉(zhuǎn)不靈活等問題阻礙了國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)PPP模式的長效發(fā)展[7]，應(yīng)對上述問題，有學(xué)者從規(guī)范項目運作機制，完善相關(guān)法律法規(guī)，明確政府與社會資本的權(quán)利與義務(wù)等方面提出相關(guān)建議[8-12]。

根據(jù)以上綜述，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的相關(guān)問題研究逐漸受到重視，但是關(guān)于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的研究仍然較少。農(nóng)業(yè)領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP模式具備可行性及研究價值。按照鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的部署以及突發(fā)應(yīng)急衛(wèi)生事件處理的需要，建立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)體系PPP項目的成熟模式評判體系，優(yōu)化現(xiàn)有合作機制，探討新模式下政府與社會資本合作機制的實現(xiàn)路徑，以此完善農(nóng)村康養(yǎng)體系PPP項目融資長效發(fā)展機制意義重大。

2 政府與社會資本合作建設(shè)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系案例分析——以江蘇省為例

近年來，政府與社會資本合作建設(shè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的案例日益增多，以江蘇省為例，截至2020年5月2日，財政部政府與社會資本合作中心項目管理庫中江蘇省總計入庫56項PPP項目，涉及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域的PPP項目共計10項，其中典型的示范項目如下：

2.1 江蘇省宜興市丁山養(yǎng)護院

江蘇省丁山養(yǎng)護院是一座城市綜合養(yǎng)老護理服務(wù)中心。自2016年起，丁蜀養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)公司與丁蜀鎮(zhèn)人民政府采取BOT（Build-Operate-Transfer）（建設(shè)-經(jīng)營-轉(zhuǎn)讓）模式建設(shè)了5萬平方米的集醫(yī)療護理、失智關(guān)懷、社區(qū)公共服務(wù)等為一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)中心。丁蜀鎮(zhèn)人民政府采購社會資本，對丁山養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)公司（項目公司）進行增資擴股，丁蜀鎮(zhèn)人民政府授予丁山養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)公司30年經(jīng)營權(quán)并提供可行性缺口補助，合作期滿后，項目公司將所有資產(chǎn)完好、無償轉(zhuǎn)讓給丁蜀鎮(zhèn)人民政府或其他指定部門（見圖3）。

圖3 丁山市養(yǎng)護院政府與社會資本BOT模式圖

2.2 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目

如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目分兩期實施。一期為醫(yī)療中心項目，如東縣人民政府與南京必康新宗醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有限公司（項目公司1）通過TOT（Transfer-Operate-Transfer）（移交—經(jīng)營—移交）模式進行合作。如東縣人民政府授權(quán)社會資本共同出資建設(shè)，并授予南通必康新宗醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有限公司20年特許經(jīng)營權(quán)（見圖4）。在項目運營期內(nèi)，由如東縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)核心醫(yī)療部分的運營及管理，政府基于基于績效考核支付政府購買服務(wù)的費用。由南通必康新宗醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)非核心醫(yī)療部分的運營并獲取相應(yīng)收入。20年特許經(jīng)營期結(jié)束后，南通必康新宗醫(yī)療服務(wù)發(fā)展有限公司按照既定標(biāo)準(zhǔn)向如東縣人民政府移交項目。

圖4 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目一期TOT模式圖

如東縣醫(yī)養(yǎng)融合項目二期為養(yǎng)老康復(fù)中心項目，如東縣人民政府通過DBOT（Design—Build-Operate-Transfer）（設(shè)計—建設(shè)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）模式和南通必康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司（項目公司2）進行合作。如東縣人民政府授權(quán)社會資本共同出資建設(shè)，并授予南通必康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司20年特許經(jīng)營權(quán)（見圖5）。由南通必康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)設(shè)計、開發(fā)、招標(biāo)、建設(shè)，項目收益主要來源于使用者付費，政府通過績效考核也會給予南通必康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司一定補助。如東縣中醫(yī)院為該項目提供醫(yī)療服務(wù)并獲得相應(yīng)服務(wù)費用。合作期滿后，由南通必康醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司按照既定標(biāo)準(zhǔn)向如東縣人民政府移交項目。

圖5 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目二期DBOT模式圖

綜上，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)項目政府與社會資本合作建設(shè)模式的實施已經(jīng)取得一定成果，但是尚處于摸索階段。由于整個建設(shè)體系內(nèi)部發(fā)展復(fù)雜，涉及項目主體龐大，特別是政府與社會資本合作模式多樣，特征不一，因此，在項目具體的推進過程中，國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)中PPP模式的運用，尤其是關(guān)于不同農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域或項目可匹配的PPP具體模式類型研究以及可持續(xù)長效發(fā)展實現(xiàn)路徑問題亟待解決。

3 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP模式及發(fā)展路徑優(yōu)化

PPP模式在國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域使用的研究已經(jīng)取得了具有現(xiàn)實意義的研究成果，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域應(yīng)用PPP模式具備可行性。

根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域PPP發(fā)展模式，可以將不同政府與社會資本合作模式分成了初級、中級、高級、成熟四個模式。①初級模式，政府與社會資本采取BT（建設(shè)—轉(zhuǎn)讓）模式進行合作，社會資本融資建設(shè)，政府驗收并完成移交，這樣能夠滿足醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療體系的基本建設(shè)要求。②中級模式，政府與社會資本采取BOT（建設(shè)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）、ROT（重構(gòu)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）等模式進行合作，社會資本融資建設(shè)或者對政府已有養(yǎng)老設(shè)施進行改造、運用，最后移交政府，這樣不僅能夠建設(shè)新的養(yǎng)老設(shè)施，更能提高對已有養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療體系的利用程度，優(yōu)化完善現(xiàn)有設(shè)施體系，讓舊設(shè)備煥發(fā)“新活力”。③高級模式，政府與社會資本采取BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營）的模式進行合作，社會資本融資開發(fā)、建設(shè)，并享有永久經(jīng)營權(quán)，政府持續(xù)監(jiān)管，這樣能夠更有效地引進高質(zhì)量的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)，建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系。④成熟模式，政府與社會資本采取PFI（民間主動融資）模式進行合作，PFI是對BOT項目的優(yōu)化，政府根據(jù)建設(shè)需求招標(biāo)，社會資本主動競標(biāo)融資建設(shè)、運營，最后移交政府，這樣做能夠根據(jù)各地醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)發(fā)展需求合理建設(shè)相關(guān)設(shè)施，并能夠調(diào)動社會資本參與養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的積極性，和以上三個階段的模式相比，PFI模式更加成熟并能根據(jù)需求進行融資建設(shè)，是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP項目的最終也是最為成熟的發(fā)展模式。

筆者根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP發(fā)展模式匹配相應(yīng)實施路徑，結(jié)果如圖6所示：

圖6 政府與社會資本合作推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP模式實施路徑

4 結(jié)論與討論

政府與社會資本合作（PPP）模式在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系中的運用具備可行性和研究價值。本文不同于以往醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的相關(guān)研究，只著眼于項目基本模式的探討，而是創(chuàng)新性地提出分初級、中級、高級、成熟四種層次分別建立匹配模式的優(yōu)化選擇。根據(jù)江蘇省現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域PPP項目的發(fā)展，從擴充提高型醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)數(shù)量和差異化定價等方面統(tǒng)籌規(guī)劃農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)體系PPP模式的發(fā)展策略。江蘇省作為經(jīng)濟大省，其農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展經(jīng)驗可供其他省市借鑒參考。由于國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域PPP項目的發(fā)展仍處于初級階段，現(xiàn)有研究重點大部分都集中于模式路徑探討和問題解決兩個方面，隨著國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系PPP項目的逐步發(fā)展，評價體系的構(gòu)建運用將成為未來的研究方向。