張 敏

（南京林業(yè)大學 經濟管理學院，南京 210037）

突發(fā)緊急公共衛(wèi)生事件對政府部門應急管理能力具有較高的要求，特別是對于我國農村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)體系建設是一項重大考驗。農村地區(qū)“留守”人群通常為老人與兒童，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，屬于高危人群，存在物質條件有限以及防護意識薄弱的問題。新型冠狀病毒肺炎疫情給農村問題治理者敲響了警鐘，只有不斷完善農村公共管理體系才能高效地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國務院在2020年2月28日新型冠狀病毒疫情的防控會議上對民政服務機構做出了明確指示，要求對于農村“留守”老人進行重點關注、重點幫扶，落實相關監(jiān)護照料和幫扶救助的措施，加快建設合理、完善的農村養(yǎng)老服務體系，全面提升農村應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理能力。引導社會資本參與農村醫(yī)養(yǎng)體系建設是完善農村應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要措施，合理利用社會資本是解決農村醫(yī)養(yǎng)服務體系中“錢從哪里來”問題的有效途徑。

1 PPP項目相關研究現(xiàn)狀

政府與社會資本合作模式，又稱PPP（Public-Private-Partnership）模式，是一項涵蓋多種學科理論以及實踐創(chuàng)新的多維度復雜管理模式，最早由英國政府在20世紀80年代提出，在我國起步較晚[1]。尤其是我國在養(yǎng)老服務相關領域的PPP模式研究，一直到2006年才逐漸展開。

筆者選取2006—2020年4月近15年間在中國知網(wǎng)（CNKI）平臺上以“養(yǎng)老服務PPP”為主題或關鍵詞的學術論文作為研究對象，通過論文篩選，選取了以“養(yǎng)老服務PPP”為主題或關鍵詞，以及“醫(yī)養(yǎng)結合PPP”“居家養(yǎng)老PPP”等特殊的醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目為研究對象的文章。在剔除相關報導性文摘后，筆者保留了在中國知網(wǎng)（CNKI）平臺核心期刊、CSCD、CSSCI期刊上發(fā)表的共計61份有效樣本。

通過分析發(fā)現(xiàn)：首先，關于醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的研究自2015年后逐年增多，2017年進入快速增加階段，這主要與國家在2017年鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中明確提出：“要吸引社會資本參與發(fā)展農村養(yǎng)老、托幼等社會事業(yè)”相一致（見圖1）。

圖1 相關研究發(fā)表年限統(tǒng)計圖

其次，根據(jù)內容分析法對國內醫(yī)養(yǎng)服務PPP相關研究文章的關鍵詞進行統(tǒng)計研究，結合ROST CM6軟件繪制關鍵詞分析圖，發(fā)現(xiàn)自2006年我國開始注重醫(yī)養(yǎng)服務產業(yè)引入PPP發(fā)展模式后，國內專家學者對醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的相關研究主要以“養(yǎng)老”“服務”為中心關鍵詞，外圍詞匯包括“模式”“融資”“老齡化”等（見圖2）。我國人口老齡化形勢嚴峻，國內專家學者意識到要廣泛利用各種資金力量，優(yōu)化養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展以解決我國老年人快速增長的多元化養(yǎng)老需求問題。醫(yī)養(yǎng)服務體系建設過程中“融資難”的問題一直困擾著政府，引入社會資本，采取公私合營的PPP建設模式成為政府的首選。

圖2 國內“醫(yī)養(yǎng)服務PPP”相關研究關鍵詞分析圖

目前，國內專家學者對于醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的相關研究主要集中：

一是，PPP模式引入醫(yī)養(yǎng)服務體系的必要性研究。隨著我國人口老齡化程度的加劇，越來越多的專家學者意識到發(fā)展醫(yī)養(yǎng)服務產業(yè)的重要性，以往的養(yǎng)老服務產業(yè)大多由政府建造運營，屬于準公共物品，但隨著醫(yī)養(yǎng)服務產業(yè)需求增加，學者們發(fā)現(xiàn)單純依靠政府建設醫(yī)養(yǎng)服務體系，會增加政府財政壓力，而PPP模式在解決醫(yī)養(yǎng)服務體系融資建設的問題上具有明顯優(yōu)勢，是促進養(yǎng)老服務業(yè)可持續(xù)發(fā)展的有效途徑[2-3]。

二是，關于醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP運作模式的研究。養(yǎng)老服務和PPP項目準公共物品的特征為二者的對接奠定了基礎，學者從社區(qū)養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老等綜合養(yǎng)老服務形式方面提出了具體的對接方式[4]。關于養(yǎng)老服務PPP運營模式的分類，有學者依據(jù)不同分類標準對PPP模式進行了相應的分類，王培培、韓燁等分別就主體合作內容和支付方式將醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目分成了合作共建、政府主導微利型等模式[5-6]。

三是，對醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP項目在國內發(fā)展過程中遇到的問題以及相應的解決措施進行研究。孫玉棟等認為養(yǎng)老項目投資金額巨大、投資回報期較長、實施過程中監(jiān)管不到位、資金周轉不靈活等問題阻礙了國內養(yǎng)老服務PPP模式的長效發(fā)展[7]，應對上述問題，有學者從規(guī)范項目運作機制，完善相關法律法規(guī)，明確政府與社會資本的權利與義務等方面提出相關建議[8-12]。

根據(jù)以上綜述，醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的相關問題研究逐漸受到重視，但是關于農村醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的研究仍然較少。農業(yè)領域醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP模式具備可行性及研究價值。按照鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的部署以及突發(fā)應急衛(wèi)生事件處理的需要，建立農村醫(yī)養(yǎng)體系PPP項目的成熟模式評判體系，優(yōu)化現(xiàn)有合作機制，探討新模式下政府與社會資本合作機制的實現(xiàn)路徑，以此完善農村康養(yǎng)體系PPP項目融資長效發(fā)展機制意義重大。

2 政府與社會資本合作建設農村醫(yī)養(yǎng)服務體系案例分析——以江蘇省為例

近年來，政府與社會資本合作建設醫(yī)養(yǎng)服務體系的案例日益增多，以江蘇省為例，截至2020年5月2日，財政部政府與社會資本合作中心項目管理庫中江蘇省總計入庫56項PPP項目，涉及醫(yī)養(yǎng)服務領域的PPP項目共計10項，其中典型的示范項目如下：

2.1 江蘇省宜興市丁山養(yǎng)護院

江蘇省丁山養(yǎng)護院是一座城市綜合養(yǎng)老護理服務中心。自2016年起，丁蜀養(yǎng)老產業(yè)公司與丁蜀鎮(zhèn)人民政府采取BOT（Build-Operate-Transfer）（建設-經營-轉讓）模式建設了5萬平方米的集醫(yī)療護理、失智關懷、社區(qū)公共服務等為一體的綜合養(yǎng)老服務中心。丁蜀鎮(zhèn)人民政府采購社會資本，對丁山養(yǎng)老產業(yè)公司（項目公司）進行增資擴股，丁蜀鎮(zhèn)人民政府授予丁山養(yǎng)老產業(yè)公司30年經營權并提供可行性缺口補助，合作期滿后，項目公司將所有資產完好、無償轉讓給丁蜀鎮(zhèn)人民政府或其他指定部門（見圖3）。

圖3 丁山市養(yǎng)護院政府與社會資本BOT模式圖

2.2 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目

如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目分兩期實施。一期為醫(yī)療中心項目，如東縣人民政府與南京必康新宗醫(yī)療服務發(fā)展有限公司（項目公司1）通過TOT（Transfer-Operate-Transfer）（移交—經營—移交）模式進行合作。如東縣人民政府授權社會資本共同出資建設，并授予南通必康新宗醫(yī)療服務發(fā)展有限公司20年特許經營權（見圖4）。在項目運營期內，由如東縣中醫(yī)院負責核心醫(yī)療部分的運營及管理，政府基于基于績效考核支付政府購買服務的費用。由南通必康新宗醫(yī)療服務發(fā)展有限公司負責非核心醫(yī)療部分的運營并獲取相應收入。20年特許經營期結束后，南通必康新宗醫(yī)療服務發(fā)展有限公司按照既定標準向如東縣人民政府移交項目。

圖4 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目一期TOT模式圖

如東縣醫(yī)養(yǎng)融合項目二期為養(yǎng)老康復中心項目，如東縣人民政府通過DBOT（Design—Build-Operate-Transfer）（設計—建設—經營—轉讓）模式和南通必康醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展有限公司（項目公司2）進行合作。如東縣人民政府授權社會資本共同出資建設，并授予南通必康醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展有限公司20年特許經營權（見圖5）。由南通必康醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展有限公司負責設計、開發(fā)、招標、建設，項目收益主要來源于使用者付費，政府通過績效考核也會給予南通必康醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展有限公司一定補助。如東縣中醫(yī)院為該項目提供醫(yī)療服務并獲得相應服務費用。合作期滿后，由南通必康醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展有限公司按照既定標準向如東縣人民政府移交項目。

圖5 如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目二期DBOT模式圖

綜上，農村醫(yī)養(yǎng)項目政府與社會資本合作建設模式的實施已經取得一定成果，但是尚處于摸索階段。由于整個建設體系內部發(fā)展復雜，涉及項目主體龐大，特別是政府與社會資本合作模式多樣，特征不一，因此，在項目具體的推進過程中，國內農村醫(yī)養(yǎng)產業(yè)中PPP模式的運用，尤其是關于不同農村醫(yī)養(yǎng)服務領域或項目可匹配的PPP具體模式類型研究以及可持續(xù)長效發(fā)展實現(xiàn)路徑問題亟待解決。

3 農村醫(yī)養(yǎng)服務PPP模式及發(fā)展路徑優(yōu)化

PPP模式在國內外醫(yī)養(yǎng)服務領域使用的研究已經取得了具有現(xiàn)實意義的研究成果，農村醫(yī)養(yǎng)領域應用PPP模式具備可行性。

根據(jù)國內現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)服務領域PPP發(fā)展模式，可以將不同政府與社會資本合作模式分成了初級、中級、高級、成熟四個模式。①初級模式，政府與社會資本采取BT（建設—轉讓）模式進行合作，社會資本融資建設，政府驗收并完成移交，這樣能夠滿足醫(yī)養(yǎng)服務機構和養(yǎng)老服務醫(yī)療體系的基本建設要求。②中級模式，政府與社會資本采取BOT（建設—經營—轉讓）、ROT（重構—經營—轉讓）等模式進行合作，社會資本融資建設或者對政府已有養(yǎng)老設施進行改造、運用，最后移交政府，這樣不僅能夠建設新的養(yǎng)老設施，更能提高對已有養(yǎng)老服務設施和醫(yī)療體系的利用程度，優(yōu)化完善現(xiàn)有設施體系，讓舊設備煥發(fā)“新活力”。③高級模式，政府與社會資本采取BOO（建設—擁有—經營）的模式進行合作，社會資本融資開發(fā)、建設，并享有永久經營權，政府持續(xù)監(jiān)管，這樣能夠更有效地引進高質量的醫(yī)療、養(yǎng)老服務，建設現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)服務體系。④成熟模式，政府與社會資本采取PFI（民間主動融資）模式進行合作，PFI是對BOT項目的優(yōu)化，政府根據(jù)建設需求招標，社會資本主動競標融資建設、運營，最后移交政府，這樣做能夠根據(jù)各地醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)發(fā)展需求合理建設相關設施，并能夠調動社會資本參與養(yǎng)老服務體系建設的積極性，和以上三個階段的模式相比，PFI模式更加成熟并能根據(jù)需求進行融資建設，是農村醫(yī)養(yǎng)服務PPP項目的最終也是最為成熟的發(fā)展模式。

筆者根據(jù)國內現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP發(fā)展模式匹配相應實施路徑，結果如圖6所示：

圖6 政府與社會資本合作推動農村醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP模式實施路徑

4 結論與討論

政府與社會資本合作（PPP）模式在農村醫(yī)養(yǎng)服務體系中的運用具備可行性和研究價值。本文不同于以往醫(yī)養(yǎng)服務體系的相關研究，只著眼于項目基本模式的探討，而是創(chuàng)新性地提出分初級、中級、高級、成熟四種層次分別建立匹配模式的優(yōu)化選擇。根據(jù)江蘇省現(xiàn)有農村醫(yī)養(yǎng)服務領域PPP項目的發(fā)展，從擴充提高型醫(yī)養(yǎng)機構數(shù)量和差異化定價等方面統(tǒng)籌規(guī)劃農村醫(yī)養(yǎng)體系PPP模式的發(fā)展策略。江蘇省作為經濟大省，其農村醫(yī)養(yǎng)服務體系的建設發(fā)展經驗可供其他省市借鑒參考。由于國內醫(yī)養(yǎng)服務領域PPP項目的發(fā)展仍處于初級階段，現(xiàn)有研究重點大部分都集中于模式路徑探討和問題解決兩個方面，隨著國內醫(yī)養(yǎng)服務體系PPP項目的逐步發(fā)展，評價體系的構建運用將成為未來的研究方向。