董明瑛，陶炳銅

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是一種肺實質(zhì)的感染性炎癥，指在院外獲得具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1，2］。CAP 是兒童時期的常見疾病，5 歲以下患兒的病死率顯著高于其他年齡段［3］。因此早期診斷和及時治療是減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。人軟骨糖蛋白39 是一種急性時相蛋白，由于其氨基末端分別為酪氨酸（Y）、賴氨酸（K）和亮氨酸（L），分子量為40000，因此又稱為YKL-40［4］。研究發(fā)現(xiàn)YKL-40 在炎癥反應(yīng)發(fā)生時顯著升高，在包括肺炎在內(nèi)的肺部疾病中高表達，且對普通肺炎診療有一定價值［5］。肺表面活性蛋白A、D（Pulmonary suffactant A、D，PS-A、PS-D），是肺泡Ⅱ型上皮細胞中的活性物質(zhì)之一，在肺部的免疫調(diào)節(jié)和局部防御中起重要作用，與多種肺部疾病密切相關(guān)［6］。近年來，關(guān)于YKL-40、SP-A 及SP-D 與肺部疾病的研究逐漸增多，但關(guān)于其對小兒CAP 的意義研究尚不多見。因此，該研究擬通過檢測CAP 患兒血清中的YKL-40、SP-A 及SP-D 水平，探討該指標在小兒CAP 診斷評估中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年5 月—2020 年1 月南陽市第二人民醫(yī)院兒科住院治療的CAP 患兒108例（CAP 組）。納入標準：（1）年齡：1～12 歲；（2）符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》［7］的CAP 診斷標準。排除標準：（1）吸入性、過敏性肺炎；（2）合并有免疫缺陷、先天性心臟病及惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患兒；（3）患有潛在慢性呼吸系統(tǒng)疾病患兒。依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》中肺炎嚴重程度的診斷標準，將CAP 組患兒分為輕度CAP 組（n=80）和重度CAP 組（n=28）。選擇同期來院體檢的健康兒童30 例為對照組。所有研究對象家屬均對該研究知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 指標檢測收集患兒入院后第2 天的清晨空腹靜脈血，送檢驗科采用全自動五分類血液分析儀（日本SYSMEX）檢測白細胞計數(shù)（white blood cells count，WBC）及中性粒細胞（neutrophilic granulocyte，NEU）百分比，Westergren 法測定紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清前白蛋白（Prealbumin，PA）；PCT 診斷試劑盒（德國Brahms）檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）；ELISA 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）檢測白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）以及血清YKL-40、SP-A 及SP-D 水平。

1.3 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，以P<0.05 為有統(tǒng)計學意義。運用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristics，ROC）曲線對YKL-40、SP-A、SP-D 診斷CAP 及嚴重程度的效能進行評估。

2 結(jié)果

2.1 各組檢測指標比較各組間性別和年齡均無差異（P>0.05），檢測結(jié)果顯示，與對照組相比，CAP組 WBC、NEU%、CRP、PCT、ESR、IL -6、YKL -40、SP-A 及SP-D 水平均明顯升高，PA 水平降低（P<0.05）；CAP 組內(nèi)比較顯示，重度CAP 患兒的CRP、PCT、ESR、YKL-40、SP-A、SP-D 水平均明顯高于輕度患兒（P<0.05），見表1。

表1 各組一般資料及檢測指標比較（）

表1 各組一般資料及檢測指標比較（）

注：與對照組比較，＊P<0.05；與輕度CAP 組比較，#P<0.05。

2.2 CAP 患兒血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平與炎癥指標的相關(guān)性CAP 患兒中血清YKL-40、SPA、SP-D 水平與炎癥指標的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，YKL-40 與指標CRP、ESR 和IL-6 呈顯著正相關(guān)（P<0.05），與其他指標不相關(guān)；SP-A 與指標WBC、NEU%和IL-6 呈正相關(guān)，與PA 呈負相關(guān)（P<0.05）；SP-D 與IL-6 呈正相關(guān)（P<0.05），與其他指標均不相關(guān)，見表2。

表2 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平與炎癥指標的相關(guān)性

2.3 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平對CAP 的診斷價值采用ROC 曲線分別分析YKL-40、SPA、SP-D 對CAP 的診斷性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，YKL-40、SP-A 和SP-D 診斷CAP 的曲線下面積（AUC）分別為0.973、0.893 和0.910，見圖1 和表3。

表3 血清各指標對CAP 的診斷性能分析

圖1 見封三。

2.4 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平對CAP 病情評估的價值 采用ROC 曲線分別分析YKL-40、SP-A 和SP-D 對CAP 嚴重程度的評估性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，YKL-40、SP-A 和SP-D 鑒別輕度和重度CAP的AUC 分別為0.731、0.651 和0.637，見圖2 和表4。

表4 血清各指標對CAP 病情診斷性能分析

圖2 見封三。

3 討論

YKL-40 是哺乳動物殼多糖酶家族中的一員，是結(jié)締組織細胞重要的生長因子，在細胞增殖和分化、細胞外基質(zhì)生成、組織重塑及血管內(nèi)皮細胞的遷徙移動中發(fā)揮重要作用［4］。以往的研究表明YKL-40 在結(jié)直腸癌、卵巢癌及肺癌等多種惡性腫瘤患者血漿、血清及癌組織中高表達，是一種潛在的腫瘤標志物［8，9，11，12］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)YKL-40 是一種急慢性炎癥和組織重塑的標記物，被認為是一種急性時相蛋白，在炎性疾病患者中分泌升高［13，14］。國內(nèi)外研究表明YKL-40 參與肺炎復(fù)發(fā)的發(fā)生，在復(fù)發(fā)性肺炎和急性肺炎血清中YKL-40 水平較高，且反復(fù)肺炎患兒血清YKL-40 濃度高于急性肺炎患兒，可作為反復(fù)肺炎診斷的參考指標［15，16］。有研究發(fā)現(xiàn)在肺炎患兒中YKL-40 水平升高，且高水平的YKL-40 是病毒性肺炎重癥患者的獨立危險因子，嚴重影響預(yù)后［17］。該研究結(jié)果顯示CAP 組患兒血清YKL-40 明顯高于對照組且重度肺炎患兒明顯高于輕度肺炎患兒；同時YKL-40 與炎癥指標CRP、ESR、IL-6呈正相關(guān)；另外，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)KL-40 對CAP 及病情嚴重程度均具有較高的診斷價值。提示YKL-40 在一定程度上可作為診斷CAP 及評估病情嚴重程度的標志物，與以往的研究結(jié)果一致［18］。

SP 是與肺表面活性物質(zhì)結(jié)合的特異性蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮細胞和Clara 細胞分泌，在維持肺泡正常結(jié)構(gòu)、保持肺的動態(tài)平衡、降低肺泡的表面張力、參與局部防御及調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答動態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用［6，24］。其中SP-A、SP-D 具有局部先天性免疫功能和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，與肺組織損傷程度密切相關(guān)［19］。正常狀態(tài)下，SP-A、SP-D 不能自由通過肺泡-毛細血管屏障進入血循環(huán)，因此血清中只能檢測到少量表達。肺損傷時，肺泡毛細血管的通透明顯增加，導(dǎo)致血管內(nèi)的大分子包括SP-A、SP-D的滲漏，使其透過毛細血管屏障，進入血循環(huán)，導(dǎo)致血清中SP-A、SP-D 水平增高；但隨著患兒病情加重，肺泡內(nèi)SP-A 水平減少，血清中SP-A、SP-D 水平也會因來源不足而下降，因此在一定范圍內(nèi)，肺損傷的嚴重程度與血清SP-A、SP-D 水平成正相關(guān)［20，21］。魯未等研究發(fā)現(xiàn)肺炎患者血清SP-A、SP-D 高水平，與肺功能相關(guān)，可以作為早期肺炎診斷標志物［22］；張輝果等［23］研究發(fā)現(xiàn)感染性肺炎患兒血清SP-A 水平均明顯低于非感染性肺炎患兒，SP-A 參與新生兒肺炎病情進展，在新生兒感染性肺炎的診斷中可能具有一定的輔助作用［23］；Spoorenberg 等發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者中SP-D 水平較高，可能反映了肺部炎癥的程度，可在一定程度上輔助肺炎病情輕重的診斷［25］。該研究結(jié)果顯示CAP 組患兒血清SP-A、SPD 明顯高于對照組，且重度肺炎患兒明顯高于輕度肺炎患兒；同時，SP-A 與炎癥指標WBC、NEU%和IL-6 呈正相關(guān)，與PA 呈負相關(guān)，SP-D 僅IL-6 相關(guān)；另外，ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)SP-A、SP-D 對CAP具有較高的診斷價值，但對病情嚴重程度的診斷價值較差。該研究結(jié)果與現(xiàn)有研究稍有偏差，這可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，該研究認為血清YKL-40、SP-A 及SP-D 的水平與CAP 的發(fā)生及其病情嚴重程度均相關(guān)，在一定程度上可作為CAP 診斷的輔助生化指標，且對判斷病情嚴重程度有一定臨床指導(dǎo)意義。但SP-A 和SP-D 對CAP 病情的診斷意義還需擴大樣本進一步探究。