孫創(chuàng)

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科 南陽473004）

復(fù)雜性膽囊結(jié)石是指急性炎癥期、膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓、存在解剖變異性等手術(shù)難度大的膽囊結(jié)石，病因與膽汁化學(xué)成分變化、細菌感染、膽汁淤積等有關(guān)。目前臨床主要采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但手術(shù)難度大，對機體創(chuàng)傷較重，患者常因機體應(yīng)激強烈，對麻醉要求高，喉罩全麻可實現(xiàn)有效鎮(zhèn)靜，但鎮(zhèn)痛作用欠佳，術(shù)中牽拉操作也易增加應(yīng)激刺激，對血流動力學(xué)影響較大，不利于患者術(shù)后蘇醒，臨床急需完善麻醉方案[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可保證麻醉操作定位準確性，減少麻醉藥物應(yīng)用劑量，對血流動力學(xué)影響小且能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛需求，是臨床常用麻醉方式之一，但其與喉罩全麻聯(lián)合效果如何尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持。本研究觀察超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯結(jié)合喉罩全麻應(yīng)用于復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者對血流動力學(xué)的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2020年4月我院收治的98例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者，根據(jù)麻醉方案不同分為A組、B組，各49例。A組男27例，女22例；年齡41～63歲，平均（52.01±4.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.60～26.50 kg/m2，平均（20.95±0.97）kg/m2；病程1～10年，平均（6.29±1.68）年；結(jié)石直徑0.5～3.8 cm，平均（2.39±0.74）cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例；合并癥：糖尿病10例，高脂血癥13例，高血壓17例；有腹部手術(shù)史6例，膽囊積液或積膿4例。B組男25例，女24例；年齡38～63歲，平均（51.86±4.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.50～26.70 kg/m2，平均（20.80±0.92）kg/m2；病程1～11年，平均（6.47±1.52）年；結(jié)石直徑0.6～3.8cm，平均（2.51±0.68）cm；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級20例；合并癥：糖尿病8例，高脂血癥11例，高血壓14例；有腹部手術(shù)史4例，膽囊積液或積膿4例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、結(jié)石直徑、ASA分級、合并癥等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）符合復(fù)雜性膽囊結(jié)石診斷標準[2]，且經(jīng)MRI、腹部CT等影像學(xué)檢查確診；（2）無腹部手術(shù)史；（3）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；（4）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）無認知功能障礙、凝血功能障礙；（6）患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）伴肝外膽道先天畸形者；（2）伴有惡性腫瘤者；（3）合并嚴重肝、腎、心功能缺陷者；（4）術(shù)前應(yīng)用止痛藥物者；（5）合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾病者；（6）存在藥物、酒精濫用史者；（7）術(shù)前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。A組予以超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻：入室予以吸氧，靜脈推注10 ml/kg復(fù)方氯化鈉注射液（國藥準字H19983117）擴容，開放靜脈，監(jiān)測血壓、心電圖、心率，5 min后待血壓穩(wěn)定，采取超聲儀（Philips iU22型）引導(dǎo)定位，采取鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103553）對腹橫肌平面阻滯，起效后全麻誘導(dǎo)，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315）3～4μg/kg靜脈注射、咪達唑侖注射液（注冊證號H20080453）0.03～0.06 mg/kg靜脈注射，反射消失，置入適宜喉罩，連接呼吸機維持呼吸，給予丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20051843）2 mg/kg靜脈注射、注射用維庫溴銨（國藥準字H20084542）0.1 mg/kg靜脈注射，麻醉機維持麻醉，丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵注、吸入用七氟烷（注冊證號H20150020）1.5%～2.0%吸入，術(shù)中結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)適宜調(diào)整麻醉深度，階段性加用芬太尼、維庫溴銨。B組予以喉罩全麻，直接麻醉誘導(dǎo)，操作同A組。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組麻醉誘導(dǎo)前、插喉罩時、拔喉罩時血流動力學(xué)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）]。檢測方法：采用廣州文廣醫(yī)療器械有限公司無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（NICAS）監(jiān)測HR、MAP、SpO2。（2）對比兩組并發(fā)癥（嗆咳、蘇醒期躁動）發(fā)生率。（3）兩組術(shù)后24 h均以視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，得分越高疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP、SpO2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；插喉罩時、拔喉罩時HR、MAP均提高，SpO2均下降，但A組變化幅度小于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

時間 組別 n HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）麻醉誘導(dǎo)前A組B組49 49插喉罩時t P A組B組49 49拔喉罩時t P A組B組49 49 t P 73.70±2.81 73.68±2.73 0.036 0.972 75.44±2.28 77.01±2.15 3.507 0.001 74.11±2.06 75.09±2.11 2.326 0.022 95.61±2.30 96.02±2.41 0.862 0.391 99.81±2.04 101.23±2.22 3.297 0.001 98.12±1.13 99.69±1.34 6.270＜0.01 95.74±1.03 96.03±1.05 1.380 0.171 94.97±0.53 93.68±0.54 11.934＜0.001 95.02±0.39 94.23±0.51 8.613＜0.01

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)嗆咳1例，B組出現(xiàn)嗆咳1例、蘇醒期躁動2例。A組并發(fā)癥發(fā)生率2.04%（1/49）與B組的6.12%（3/49）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.610）。

2.3 兩組VAS評分比較 術(shù)后24 h時，A組VAS評分（1.38±0.49）分低于B組的（2.45±0.50）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.699，P＜0.01）。

3 討論

復(fù)雜性膽囊結(jié)石病情進展迅速，臨床多行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以迅速清除病灶，抑制病情進展。但此類患者多數(shù)為中老年群體，受臟器功能減退影響，抗應(yīng)激能力弱，對麻醉有更高要求[3]。

喉罩全麻是當前臨床主要麻醉手段，因無須插入氣管且不用暴露聲門或越過聲門，可降低對氣管、喉頭的機械性刺激，減輕對血流動力學(xué)的影響。但臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜性膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)中部分患者受痛覺敏感等各種因素影響，單純喉罩全麻效果欠佳，血流動力學(xué)穩(wěn)定性仍有一定的提升空間。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可準確定位目標神經(jīng)所在間隙，精準確認穿刺針位置，對目標神經(jīng)阻滯后能實現(xiàn)阻止交感神經(jīng)傳導(dǎo)、麻醉鎮(zhèn)痛的目的，并確保穿刺點遠離神經(jīng)、血管，減少穿刺損傷，保證神經(jīng)阻滯穿刺的安全性及成功率，保障麻醉效果[4～5]。學(xué)者夏元華[6]研究顯示，行肝部分切除術(shù)患者予以超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可確保手術(shù)安全，利于術(shù)后生理機能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，插喉罩時、拔喉罩時HR、MAP均升高，SpO2均降低，但A組變化幅度小于B組（P＜0.05）。HR、MAP、SpO2是評價麻醉中血流動力學(xué)穩(wěn)定性常用指標，正常情況下三者均處穩(wěn)定狀態(tài)，但術(shù)中插、拔喉罩及做切割、牽拉操作時可致呼吸減弱SpO2降低，同時HR、MAP應(yīng)激性升高以滿足組織對血氧需求。喉罩全麻存在鎮(zhèn)痛不全缺點對術(shù)中抗應(yīng)激能力弱，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可增強鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)靜欠缺，二者聯(lián)合可優(yōu)勢互補，提升鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，進一步穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免HR、MAP、SpO2大幅波動。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h時，A組VAS評分低于B組（P＜0.05）?？梢姀?fù)雜性膽囊結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，鎮(zhèn)痛效果持久，且不增加并發(fā)癥。

綜上所述，復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可進一步穩(wěn)定血流動力學(xué)，鎮(zhèn)痛效果持久，利于控制并發(fā)癥發(fā)生風險。