王王瑩 徐彩臨 曹艷花 陳穎 李靜

（福建省廈門市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 廈門361100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕的異位妊娠，是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近二十余年來，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到30%～40%，使得CSP發(fā)病率不斷上升，這對(duì)廣大婦科醫(yī)生是一個(gè)新的臨床難題。CSP可導(dǎo)致清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷甚至子宮切除等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命安全[1]。因此，CSP確診后應(yīng)盡快實(shí)施有效的治療措施，避免病情發(fā)展到嚴(yán)重階段。當(dāng)前，臨床上用于治療CSP的藥物、方法很多，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合口服米非司酮治療后，行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療療效較好[2～3]?；诖耍狙芯繉?duì)我院96例CSP患者分組治療，探討超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合口服米非司酮的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年2月～2021年1月收治的96例CSP患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各48例。對(duì)照組平均距上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間（3.3±0.6）年，平均孕周（8.5±2.3）周，平均孕次（2.4±0.8）次，平均年齡（31.2±4.5）歲；研究組平均距上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間（3.5±0.8）年，平均孕周（8.6±2.5）周，平均孕次（2.3±0.9）次，平均年齡（31.6±4.6）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究知情并同意參與；臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神障礙或無法正常交流；對(duì)本研究藥物過敏；合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官功能障礙；伴大出血，且體征指標(biāo)不穩(wěn)定；存在凝血功能異常。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受米非司酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551）口服治療，50 mg/次，2次/d，治療3 d。治療前詳細(xì)告知用藥方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等，并在治療期間對(duì)β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每3天檢查1次，當(dāng)血β-HCG水平在2 000～3 000 IU/ml時(shí)，接受超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療。若血β-HCG水平下降程度較低，應(yīng)繼續(xù)口服米非司酮。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施超聲介入引導(dǎo)下注射用甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H20074246）局部注射治療，取截石位，常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下穿刺孕囊，抽出部分囊液，再注射甲氨蝶呤50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療情況、治療前后β-HCG水平及治療時(shí)間指標(biāo)。治療情況分為治療成功和中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者腹痛、陰道出血癥狀已基本消失，β-HCG水平降低，孕囊縮小，胚胎死亡。治療時(shí)間指標(biāo)包括β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 研究組治療成功率97.92%明顯高于對(duì)照組的83.33%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率2.08%明顯低于對(duì)照組的16.67%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療情況比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后β-HCG水平比較 治療前，兩組β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療3 d、6 d后，研究組β-HCG水平下降程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后β-HCG水平比較（IU/ml，±s）

表2 兩組治療前后β-HCG水平比較（IU/ml，±s）

組別 n 治療前 治療后3 d 治療后6 d對(duì)照組研究組48 48 t P 6 544.52±170.69 6 543.62±173.72 0.039 2 0.968 7 4 167.40±100.34 3 841.37±90.96 16.678 4 0.000 0 3 715.60±82.52 2 722.76±63.25 12.849 9 0.000 0

2.3 兩組治療時(shí)間指標(biāo)比較 研究組β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療時(shí)間指標(biāo)比較（d，±s）

表3 兩組治療時(shí)間指標(biāo)比較（d，±s）

組別 n β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間病灶消失時(shí)間 住院時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)照組研究組χ2 P 48 48 33.9±5.2 21.0±4.8 16.545 3 0.000 0 49.2±7.0 37.7±6.3 8.460 2 0.000 0 13.7±1.8 9.4±1.9 24.618 3 0.000 0 73.5±7.3 53.6±6.9 6.828 6 0.000 0

3 討論

CPS的診斷和治療需要彩超醫(yī)生的通力配合。術(shù)前典型超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。根據(jù)超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度對(duì)CPS進(jìn)行分型。CSP目前沒有統(tǒng)一的治療方法，治療方法呈現(xiàn)多樣化，總的目標(biāo)是效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大程度地保留患者生育功能?，F(xiàn)階段，臨床治療CSP的主要方式為藥物治療及手術(shù)治療，若采取單一治療方式，通常難以達(dá)到理想治療效果，且治療安全性較低，易發(fā)生各種不良反應(yīng)，所以，臨床上對(duì)于CSP多采取聯(lián)合治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療CSP效果理想，且可確保治療過程的安全性[4]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療成功率97.92%明顯高于對(duì)照組的83.33%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率2.08%明顯低于對(duì)照組的16.67%，P＜0.05；治療3 d、6 d后研究組β-HCG水平下降程度明顯高于對(duì)照組，P＜0.05；研究組β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯比對(duì)照組短，P＜0.05。說明與單純給予米非司酮口服治療相比，在聯(lián)合超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射的治療療效及β-HCG水平下降程度更為明顯，利于更快緩解病情，且局部注射用藥見效時(shí)間更短，利于更快阻斷妊娠，從而發(fā)揮良好的治療效果。

米非司酮屬于一種新型合成類固醇抗孕酮甾體藥物，可以與大部分孕激素發(fā)生對(duì)抗作用，抑制孕激素的產(chǎn)生，發(fā)揮良好的殺滅胚胎功效。但是單純服用米非司酮療效欠理想，且服用時(shí)間較長(zhǎng)，存在部分患者需要增加用藥劑量的情況，導(dǎo)致陰道出血、惡心嘔吐及頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[5]。甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶抑制劑，對(duì)蛋白質(zhì)與嘌呤核苷酸、RNA及DNA的合成進(jìn)行阻斷，干擾細(xì)胞的正常代謝，降低滋養(yǎng)葉細(xì)胞活動(dòng)，促使胎盤及絨毛組織發(fā)生壞死、變形。超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療后，結(jié)合機(jī)體內(nèi)二氫葉酸還原酶，抑制四氫葉酸生成，以此確保機(jī)體內(nèi)藥液濃度處于正常范圍內(nèi)，與全身大劑量用藥相比，局部注射治療利于在最短時(shí)間內(nèi)降低胚胎活性，且超聲引導(dǎo)可保障各項(xiàng)治療操作的準(zhǔn)確性，提高治療安全性，有效降低清宮手術(shù)難度。

綜上所述，超聲介入引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合口服米非司酮治療CSP效果明顯，利于更快地降低血β-HCG水平，縮短治療時(shí)間，促進(jìn)病情康復(fù)，最大限度地保護(hù)患者生育功能，保障患者生命安全。