尤長(zhǎng)征

（河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院 確山463200）

甲狀腺是人體重要器官，在維持機(jī)體生成發(fā)育、促進(jìn)機(jī)體代謝、反映血管及神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。但甲狀腺也是頸部病變的多發(fā)部位，大多數(shù)甲狀腺病變患者常伴有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大以及功能亢進(jìn)等，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為甲狀腺腫瘤，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)直接將病變甲狀腺切除，很容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如單側(cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)喉嚨疼痛、聲音嘶啞、發(fā)聲無(wú)力、呼吸不暢等癥狀，重者甚至造成永久性喉返神經(jīng)損傷[2]。有研究表明，若在甲狀腺外科手術(shù)治療過(guò)程中，全程顯露喉返神經(jīng)，再根據(jù)患者情況進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)，可避免對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷[3]?；诖?，本研究旨在探討全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺外科治療中對(duì)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防效果，為臨床治療提供有力依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2019年8月我院行甲狀腺外科手術(shù)的110例患者，按雙盲法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各55例。對(duì)照組男18例，女37例；年齡32～70歲，平均（42.25±3.24）歲；甲狀腺功能亢進(jìn)8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，橋本甲狀腺腫3例，甲狀腺癌10例，甲狀腺瘤20例。試驗(yàn)組男20例，女35例；年齡34～69歲，平均（42.51±3.19）歲；甲狀腺功能亢進(jìn)7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，橋本甲狀腺腫4例，甲狀腺癌9例，甲狀腺瘤19例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)準(zhǔn)則[2017年審（106）號(hào)]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺或病理檢查確診；行甲狀腺外科手術(shù)，且符合甲狀腺外科切除手術(shù)指征：患者簽署知情同意書(shū)；無(wú)認(rèn)知、書(shū)寫能力障礙者；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：峽部甲狀腺腫物、術(shù)前存在喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹者；伴有心、肺、肝等重要臟器功能不全者；合并凝血功能障礙或血液異常者；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神疾病者；隨訪失聯(lián)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)甲狀腺外科手術(shù)治療，頸叢麻醉或局部麻醉，取仰臥位，頭部稍后仰，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，保留甲狀腺被膜，根據(jù)患者情況予以甲狀腺葉大部分、次全或全部切除。甲狀腺癌中未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大者直接切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽葉，無(wú)須行區(qū)頸淋巴結(jié)清掃。

1.3.2 試驗(yàn)組 在甲狀腺外科手術(shù)中全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露，頸部叢麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，頭部稍后仰，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)氣管、食管溝解剖，暴露甲狀腺，結(jié)扎、離斷甲狀腺上動(dòng)脈前支，游離甲狀腺上極，并處理甲狀腺下極血管，利用蚊式鉗離斷結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈至腺體小分支，分離甲狀腺假被膜，充分顯露喉返神經(jīng)，然后在直視下保護(hù)該神經(jīng)，切除甲狀腺腺葉。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。（2）觀察兩組患者術(shù)后有無(wú)聲嘶表現(xiàn)，并經(jīng)纖維喉鏡檢查是否為喉返神經(jīng)損傷，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷（半年內(nèi)聲帶活動(dòng)恢復(fù)）和永久性喉返神經(jīng)損傷（術(shù)中離斷或半年內(nèi)聲帶活動(dòng)未恢復(fù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布者，方差齊性定量資料以（±s）表示，組間對(duì)比經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料以率表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組試驗(yàn)組55 55 t P 116.27±13.42 96.22±12.58 8.084 0.000 56.05±15.42 8.24±3.25 22.500 0.000 14.23±1.58 8.41±1.69 10.656 0.000

2.2 兩組喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比 試驗(yàn)組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷與永久性喉返神經(jīng)損傷總損傷率（0.00%）均低于對(duì)照組（10.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高，患者術(shù)后常出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲無(wú)力、呼吸不暢甚至窒息等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此，如何有效保護(hù)喉返神經(jīng)，避免或減輕術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，已成為臨床研究的重點(diǎn)。

喉返神經(jīng)是喉部主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，屬于迷走神經(jīng)中較為復(fù)雜的一支，左、右喉返神經(jīng)呈迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓下方或鎖骨下動(dòng)脈上行，沿氣管、食管間溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配除環(huán)夾肌以外的喉內(nèi)肌及聲門裂以下的喉黏膜[5]。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈于氣管食管間溝內(nèi)相互交叉，二者關(guān)系密切，故在甲狀腺中如何保護(hù)喉返神經(jīng)尤為關(guān)鍵。有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中不接觸、不干擾是保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法，但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)，于直視下進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作才能有效避免喉返神經(jīng)損傷[6～7]。而傳統(tǒng)甲狀腺外科手術(shù)易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的原因在于：（1）操作者對(duì)喉返神經(jīng)解剖路徑不熟悉、操作技術(shù)不精湛，在術(shù)中應(yīng)用鉗夾牽拉過(guò)度、切斷周圍血管以及盲目縫扎等均有可能造成喉返神經(jīng)損傷[8]；（2）腫瘤浸潤(rùn)或與周圍組織粘連導(dǎo)致解剖間隙不清晰，造成喉返神經(jīng)損傷；（3）腫塊位于甲狀腺背側(cè)，緊貼喉返神經(jīng)或神經(jīng)從腫瘤穿過(guò)，導(dǎo)致術(shù)中分離時(shí)稍不注意便會(huì)造成該神經(jīng)損傷[9]；（4）部分患者喉返神經(jīng)如厚點(diǎn)發(fā)生變異，導(dǎo)致術(shù)中應(yīng)用鉗夾法切除甲狀腺腺體時(shí)容易造成喉返神經(jīng)損傷；（5）手術(shù)中操作者無(wú)探查喉返神經(jīng)的習(xí)慣，有時(shí)遇到可疑組織，并未追查，因此導(dǎo)致誤傷喉返神經(jīng)?；诖?，為減少喉返神經(jīng)損傷率，本研究在甲狀腺外科手術(shù)治療中全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露，取得滿意效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷及永久性喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺外科手術(shù)中對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷具有重要作用。全程顯露喉返神經(jīng)一方面可避免損傷喉返神經(jīng)，另一方面可以清晰辨認(rèn)、分離甲狀腺假被膜，準(zhǔn)確切斷、結(jié)扎各個(gè)動(dòng)脈，減少術(shù)中辨認(rèn)時(shí)間及術(shù)中出血量，從而提高手術(shù)成功率[10]。

綜上所述，在甲狀腺外科手術(shù)治療中全程實(shí)施喉返神經(jīng)顯露，可有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低喉返神經(jīng)損傷率，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。