尤長征

（河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院 確山463200）

甲狀腺是人體重要器官，在維持機體生成發(fā)育、促進機體代謝、反映血管及神經系統(tǒng)效應等方面發(fā)揮重要作用。但甲狀腺也是頸部病變的多發(fā)部位，大多數(shù)甲狀腺病變患者常伴有甲狀腺結節(jié)、甲狀腺腫大以及功能亢進等，嚴重者甚至發(fā)展為甲狀腺腫瘤，嚴重危害患者生命健康[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術直接將病變甲狀腺切除，很容易引起嚴重并發(fā)癥，如單側或雙側喉返神經損傷，導致患者術后出現(xiàn)喉嚨疼痛、聲音嘶啞、發(fā)聲無力、呼吸不暢等癥狀，重者甚至造成永久性喉返神經損傷[2]。有研究表明，若在甲狀腺外科手術治療過程中，全程顯露喉返神經，再根據(jù)患者情況進行甲狀腺切除手術，可避免對喉返神經造成損傷[3]?；诖?，本研究旨在探討全程實施喉返神經顯露在甲狀腺外科治療中對喉返神經損傷的預防效果，為臨床治療提供有力依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2019年8月我院行甲狀腺外科手術的110例患者，按雙盲法分為對照組和試驗組，各55例。對照組男18例，女37例；年齡32～70歲，平均（42.25±3.24）歲；甲狀腺功能亢進8例，結節(jié)性甲狀腺腫14例，橋本甲狀腺腫3例，甲狀腺癌10例，甲狀腺瘤20例。試驗組男20例，女35例；年齡34～69歲，平均（42.51±3.19）歲；甲狀腺功能亢進7例，結節(jié)性甲狀腺腫16例，橋本甲狀腺腫4例，甲狀腺癌9例，甲狀腺瘤19例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準準則[2017年審（106）號]。

1.2 入選標準（1）納入標準：經穿刺或病理檢查確診；行甲狀腺外科手術，且符合甲狀腺外科切除手術指征：患者簽署知情同意書；無認知、書寫能力障礙者；無嚴重內科疾病者。（2）排除標準：峽部甲狀腺腫物、術前存在喉返神經損傷、聲帶麻痹者；伴有心、肺、肝等重要臟器功能不全者；合并凝血功能障礙或血液異常者；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神疾病者；隨訪失聯(lián)者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)甲狀腺外科手術治療，頸叢麻醉或局部麻醉，取仰臥位，頭部稍后仰，常規(guī)消毒鋪巾，術中不顯露喉返神經，分離結扎甲狀腺下動脈，保留甲狀腺被膜，根據(jù)患者情況予以甲狀腺葉大部分、次全或全部切除。甲狀腺癌中未見淋巴結腫大者直接切除患側甲狀腺腺葉及峽葉，無須行區(qū)頸淋巴結清掃。

1.3.2 試驗組 在甲狀腺外科手術中全程實施喉返神經顯露，頸部叢麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，頭部稍后仰，常規(guī)消毒鋪巾，經氣管、食管溝解剖，暴露甲狀腺，結扎、離斷甲狀腺上動脈前支，游離甲狀腺上極，并處理甲狀腺下極血管，利用蚊式鉗離斷結扎甲狀腺下動脈至腺體小分支，分離甲狀腺假被膜，充分顯露喉返神經，然后在直視下保護該神經，切除甲狀腺腺葉。

1.4 觀察指標（1）對比兩組臨床指標：手術時間、術中出血量及術后住院時間。（2）觀察兩組患者術后有無聲嘶表現(xiàn)，并經纖維喉鏡檢查是否為喉返神經損傷，統(tǒng)計對比兩組喉返神經損傷發(fā)生率，包括暫時性喉返神經損傷（半年內聲帶活動恢復）和永久性喉返神經損傷（術中離斷或半年內聲帶活動未恢復）。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析，符合正態(tài)分布者，方差齊性定量資料以（±s）表示，組間對比經獨立樣本t檢驗，定性資料以率表示，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 試驗組手術時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后住院時間（d）對照組試驗組55 55 t P 116.27±13.42 96.22±12.58 8.084 0.000 56.05±15.42 8.24±3.25 22.500 0.000 14.23±1.58 8.41±1.69 10.656 0.000

2.2 兩組喉返神經損傷情況對比 試驗組暫時性喉返神經損傷與永久性喉返神經損傷總損傷率（0.00%）均低于對照組（10.91%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組喉返神經損傷情況對比[例（%）]

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺外科手術中常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高，患者術后常出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲無力、呼吸不暢甚至窒息等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[4]。因此，如何有效保護喉返神經，避免或減輕術中喉返神經損傷，已成為臨床研究的重點。

喉返神經是喉部主要運動神經，屬于迷走神經中較為復雜的一支，左、右喉返神經呈迷走神經分出，繞主動脈弓下方或鎖骨下動脈上行，沿氣管、食管間溝上行，到環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配除環(huán)夾肌以外的喉內肌及聲門裂以下的喉黏膜[5]。喉返神經與甲狀腺下動脈于氣管食管間溝內相互交叉，二者關系密切，故在甲狀腺中如何保護喉返神經尤為關鍵。有部分學者認為術中不接觸、不干擾是保護喉返神經的最好方法，但也有學者認為術中主動顯露喉返神經，于直視下進行各項手術操作才能有效避免喉返神經損傷[6～7]。而傳統(tǒng)甲狀腺外科手術易導致喉返神經損傷的原因在于：（1）操作者對喉返神經解剖路徑不熟悉、操作技術不精湛，在術中應用鉗夾牽拉過度、切斷周圍血管以及盲目縫扎等均有可能造成喉返神經損傷[8]；（2）腫瘤浸潤或與周圍組織粘連導致解剖間隙不清晰，造成喉返神經損傷；（3）腫塊位于甲狀腺背側，緊貼喉返神經或神經從腫瘤穿過，導致術中分離時稍不注意便會造成該神經損傷[9]；（4）部分患者喉返神經如厚點發(fā)生變異，導致術中應用鉗夾法切除甲狀腺腺體時容易造成喉返神經損傷；（5）手術中操作者無探查喉返神經的習慣，有時遇到可疑組織，并未追查，因此導致誤傷喉返神經。基于此，為減少喉返神經損傷率，本研究在甲狀腺外科手術治療中全程實施喉返神經顯露，取得滿意效果。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，暫時性喉返神經損傷及永久性喉返神經損傷總發(fā)生率均低于對照組，表明全程實施喉返神經顯露在甲狀腺外科手術中對預防喉返神經損傷具有重要作用。全程顯露喉返神經一方面可避免損傷喉返神經，另一方面可以清晰辨認、分離甲狀腺假被膜，準確切斷、結扎各個動脈，減少術中辨認時間及術中出血量，從而提高手術成功率[10]。

綜上所述，在甲狀腺外科手術治療中全程實施喉返神經顯露，可有效節(jié)約手術時間，減少術中出血量，降低喉返神經損傷率，提高手術成功率，促進患者快速康復。