俞躍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院腎病科 福州350100）

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（Uremic Pruritus,UP）是由于長期透析導(dǎo)致的皮膚瘙癢疾病，多于夜間發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活。臨床常使用丁酸氫化可的松乳膏治療UP，該藥具有抗炎效果，但部分患者治療后瘙癢癥狀仍不能得到改善，甚至少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、紅腫等不良反應(yīng)，需聯(lián)合其他藥物強(qiáng)化治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UP屬“腎燥、溺毒”等范疇，脾腎衰敗、氣閉瘀血是基本病機(jī)，治療需以排毒化瘀、鞏固正氣為原則[1]。自擬外用止癢方熏洗可活血止痛、祛風(fēng)除濕、消炎止癢。本研究探究自擬外用止癢方熏洗治療維持性血液透析UP癥的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2019審（015）號(hào)]。選擇2019年10月～2020年10月醫(yī)院接受維持性血液透析的70例UP患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《皮膚性病學(xué)》第9版[2]中瘙癢癥標(biāo)準(zhǔn)，且為尿毒癥患者；中醫(yī)診斷符合《皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療專家共識(shí)》[3]中濕熱內(nèi)蘊(yùn)證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為瘙癢不止，抓破后滲液結(jié)痂，次癥為口干口苦，納差，胸肋脹滿，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近2周持續(xù)優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低脂飲食者；長期接受規(guī)律透析者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由過敏導(dǎo)致的皮膚瘙癢者；合并高血壓、低血壓者；不能服從安排者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡27～66歲，平均（40.22±2.48）歲；病程1～6年，平均（3.12±0.59）年。對(duì)照組男18例，女17例；年齡25～70歲，平均（40.55±2.16）歲；病程1～7年，平均（3.37±0.64）年。兩組一般資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組使用丁酸氫化可的松乳膏（國藥準(zhǔn)字H20074168）涂于患處，每日2次，持續(xù)4個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自擬外用止癢方治療，藥方組成：酒烏梢蛇、當(dāng)歸、生地黃各30 g，赤芍、紫草、白鮮皮、牡丹皮、蒺藜、何首烏各15 g，桂枝、川芎、紅花、桃仁各10 g，甘草6 g，生姜10片，大棗5枚。將藥物封包放置儀器中，加熱煮沸產(chǎn)生霧氣，待降溫至40～50℃時(shí)保持溫度恒定，熏洗患處30 min，每日1次，連續(xù)治療4個(gè)月。兩組患者均接受低磷飲食。

1.3 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]判定治療前、治療4個(gè)月后的中醫(yī)證候積分，主癥按無、輕、中、重分別記0、3、6、9分，次癥分別記0、2、4、6分，舌脈正常記0分，不正常記1分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高表示皮膚瘙癢癥狀越嚴(yán)重。（2）甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）和C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平：治療前、治療4個(gè)月后分別采取兩組空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，半徑10 cm，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清PTH，試劑盒選擇上海酶聯(lián)生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測血清CRP，試限劑盒選自上海紀(jì)寧生物科技有限公司。（3）Dirk R Kuypers評(píng)分：治療前、治療4個(gè)月后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行皮膚瘙癢評(píng)分。范圍：身體一處瘙癢記2分，兩處及以上記4分，全身瘙癢記5分。程度：無須抓撓記2分，輕微抓撓且未抓傷皮膚記3分，抓撓不緩解記4分，抓傷皮膚且難以忍受記5分。睡眠干擾：因瘙癢導(dǎo)致蘇醒每次記2分，上限為10分，若因瘙癢導(dǎo)致無法入睡直接記10分。Dirk R Kuypers評(píng)分總分為20分，分?jǐn)?shù)越高，患者瘙癢程度越嚴(yán)重。（4）不良反應(yīng)：治療期間，比較兩組皮疹、出膿等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比 治療前，兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4個(gè)月后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

組別 n觀察組對(duì)照組35 35 48.429 32.554 0.000 0.000 t P治療前 治療4個(gè)月后 t P 20.11±2.12 19.87±1.89 0.500 0.619 10.23±0.25 12.66±0.95 14.635 0.000

2.2 兩組PTH和CRP水平對(duì)比 治療前，兩組PTH、CRP水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4個(gè)月后，兩組CRP水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組PTH水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組PTH和CRP水平對(duì)比（±s）

表2 兩組PTH和CRP水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n PTH（ng/L） CRP（mg/L）治療前觀察組對(duì)照組35 35 t P治療4個(gè)月后觀察組對(duì)照組35 35 t P 180.66±60.88 180.95±61.21 0.020 0.984 170.87±25.33 175.43±26.81 0.731 0.467 24.75±3.88 24.60±3.21 0.176 0.861 4.13±0.11*10.44±2.12*17.585 0.000

2.3 兩組Dirk R Kuypers評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組的Dirk R Kuypers評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4個(gè)月后，兩組Dirk R Kuypers評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Dirk R Kuypers評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組Dirk R Kuypers評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n觀察組對(duì)照組35 35 14.859 9.906 0.000 0.000 t P治療前 治療4個(gè)月后 t P 10.31±3.32 9.98±3.52 0.404 0.688 4.35±1.66 5.62±2.78 2.321 0.023

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 治療期間，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

UP是尿毒癥患者進(jìn)行長期維持性血液透析治療的常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，西醫(yī)多認(rèn)為是長期血液透析導(dǎo)致體內(nèi)PTH大量滯留，代謝廢物和毒素在體內(nèi)積聚，表現(xiàn)為中毒性皮膚瘙癢癥。丁酸氫化可的松乳膏可以消炎止癢，但部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)紅腫、灼燒等不良反應(yīng)，需聯(lián)合其他藥物共同治療UP。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎燥”是UP的關(guān)鍵原因，“內(nèi)燥”為病機(jī)，津不能潤，“內(nèi)燥”又分為“陰凝之燥”與“陰竭之燥”，“陰竭之燥”乃陽氣枯竭所致燥象。UP屬于“陰竭之燥”，因肺脾腎衰敗，臟腑失調(diào)，氣血循環(huán)失常，水、濕、毒內(nèi)聚于體，濕毒外侵于皮膚，而見皮膚之瘙癢，故治療需以祛風(fēng)開腠、補(bǔ)腎健脾、鞏固正氣為主要原則[5]。自擬外用止癢方中酒烏梢蛇可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痙，白鮮皮可祛風(fēng)燥濕，二藥均有祛風(fēng)濕效果；當(dāng)歸可補(bǔ)氣活血、調(diào)經(jīng)止痛，赤藥可散瘀止痛，牡丹皮、川芎、紅花、桃仁可涼血化瘀、行氣活血，多藥合用可活血止痛；生姜解毒散寒，桂枝能散寒止痛，二藥合用可祛除寒氣，強(qiáng)化祛濕效果；生地黃可滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)血涼血；大棗可補(bǔ)中益氣；何首烏可補(bǔ)益精血；紫草可活血解毒；蒺藜可平肝明目；甘草調(diào)和諸藥，共奏活血止痛、祛風(fēng)除濕、消炎止癢的效果。

尿毒癥患者進(jìn)行長期的血液透析會(huì)導(dǎo)致代謝失衡，體內(nèi)毒素蓄積，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，使PTH和CRP水平異常升高。本研究結(jié)果顯示，治療4個(gè)月后，觀察組CRP水平低于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分與Dirk R Kuypers評(píng)分均低于對(duì)照組，說明在丁酸氫化可的松乳膏基礎(chǔ)上聯(lián)用自擬外用止癢方熏洗治療維持性血液透析UP患者可以減輕患者的炎癥狀態(tài)，改善PTH水平，減輕臨床癥狀。原因在于，自擬外用止癢方中的赤芍可以調(diào)節(jié)激素水平，疏通血管，祛除各種淤積的毒素，且赤芍所含芍藥苷有鎮(zhèn)靜、抗炎鎮(zhèn)痛作用；當(dāng)歸中含有阿魏酸可以抑制細(xì)菌病毒，同時(shí)阿魏酸可以急劇降低CRP水平[6]；當(dāng)歸多糖可以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞能力，發(fā)揮殺菌消炎作用[7]；紫草中含有的紫草素可以抑制細(xì)菌活性，且紫草的水提取物具有抗感染作用，可減輕瘙癢癥狀[8]。

此外，兩組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)，說明在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用自擬外用止癢方熏洗治療UP安全性較好。原因在于自擬外用止癢方為中藥，各成分副作用較小，且藥物用熏洗方式治療，無須內(nèi)服，可以很好地避免胃腸道不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，在丁酸氫化可的松乳膏基礎(chǔ)上用自擬外用止癢方熏洗治療維持性血液透析UP患者可以減輕患者的炎癥癥狀，改善PTH水平，減輕臨床癥狀，且安全性較好。