方周群 許喜林 邱鋒

（廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院 普寧515300）

膝關節(jié)為人體重要的負重關節(jié)，功能結構較為復雜，由關節(jié)囊、韌帶、肌肉等共同維持關節(jié)的穩(wěn)定性。膝關節(jié)內(nèi)骨折多為關節(jié)囊內(nèi)骨折，由直接暴力（可使膝關節(jié)完全性骨折或關節(jié)面撕脫）或間接暴力（可導致部分性骨折）所致，治療方案不完善，容易使患者術后出現(xiàn)相關功能障礙，如關節(jié)僵硬，嚴重影響患者膝關節(jié)屈膝或伸膝功能，使自理能力、生活質(zhì)量下降[1～2]。本研究以我院收治的膝關節(jié)骨折患者為研究對象，探討中醫(yī)內(nèi)外治療聯(lián)合關節(jié)鏡的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年2月～2021年3月入住我院外四科的創(chuàng)傷后膝關節(jié)骨折患者60例納為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡20～60歲，平均（47.28±9.48）歲；致傷原因：車禍19例，跌落6例，摔傷5例；骨折至手術時間1～2 d，平均（1.52±0.36）d。觀察組男16例，女14例；年齡22～61歲，平均（47.52±9.31）歲；致傷原因：車禍17例，跌落8例，摔傷5例；骨折至手術時間1～2 d，平均（1.47±0.44）d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折至手術時間等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：明確診斷為膝關節(jié)骨折，影像學檢查結果明確；均為單側(cè)骨折；無手術禁忌和中醫(yī)藥使用禁忌；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在明顯手術禁忌者；伴有凝血功能障礙者；伴有心肺功能不全者；病歷資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予關節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療。完善術前準備，術前指導患者取平臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于患者患側(cè)大腿根部扎止血帶，采用標準膝前內(nèi)外側(cè)入路置入關節(jié)鏡，首先清理關節(jié)內(nèi)的細小骨屑，使用生理鹽水沖洗積血，隨后于關節(jié)鏡下進行探查，明確膝關節(jié)損傷情況，采用鈍性器械復位骨折面骨塊，清理骨折斷端間隙內(nèi)的軟組織，使骨折創(chuàng)面新鮮化，接著在C臂機透視輔助下試行復位，確認復位良好后使用進行可吸收螺釘內(nèi)固定。術后給予石膏外固定、抗感染治療2 d、消腫、止痛、補液等，指導患者循序漸進地進行功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予中醫(yī)內(nèi)外治療。于術后第5天開始口服桃紅四物湯，方劑組成：桃仁15 g、紅花15 g、當歸15 g、赤芍15 g、川芎15g、骨碎補15 g、黨參20 g、生黃芪30 g、甘草15 g；肢體明顯腫脹者，可加姜黃、牛膝適量；痰濕者，加炒薏苡仁、法半夏適量。水煎取汁200 ml，每日早晚分服，每日1劑，持續(xù)服用4周。于術后1周給予中藥外敷，組方：伸筋草、三棱、丹參、川芎、莪術、羌活、獨活各30 g，研為細末，加醋調(diào)成糊狀敷于患處，注意避開微創(chuàng)切口，持續(xù)外敷4周。

1.4 觀察指標 隨訪3個月，比較兩組膝關節(jié)活動度、中醫(yī)癥候積分、膝關節(jié)功能以及關節(jié)僵硬發(fā)生率。（1）中醫(yī)癥候積分：主證為疼痛、腫脹、屈伸不利，根據(jù)嚴重程度計為0～3分，癥狀越輕，分值越低。（2）膝關節(jié)功能：采用HSS膝關節(jié)量表進行評估，總分100分，85分及以上為關節(jié)功能恢復優(yōu)，71～85分為關節(jié)功能恢復良好，60～70分為關節(jié)功能恢復中等，60分以下為關節(jié)功能恢復差。

1.5 統(tǒng)計學方法 將本研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，以計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5時，進行Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分比較 治理前，兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分均顯著提高，且觀察組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分比較（±s）

表1 兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分比較（±s）

組別 n 膝關節(jié)活動度（°）治療前 治療后膝關節(jié)功能（分）治療前 治療后觀察組對照組30 30 t P 26.17±3.66 26.28±3.51 0.118＞0.05 118.52±4.32 102.36±3.96 15.103＜0.05 57.36±2.15 57.44±2.78 0.124＞0.05 92.27±3.10 85.44±3.05 8.602＜0.05

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治理前，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均顯著降低，且觀察組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，±s）

屈伸不利治療前 治療后觀察組對照組組別 n 疼痛治療前 治療后腫脹治療前 治療后30 30 t P 2.61±0.84 2.64±0.76 0.145＞0.05 0.86±0.08 1.42±0.10 23.951＜0.05 2.45±0.78 2.49±0.85 0.189＞0.05 0.72±0.07 1.30±0.09 27.862＜0.05 2.59±0.95 2.60±0.85 0.042＞0.05 0.69±0.11 1.52±0.14 25.553＜0.05

2.3 兩組術后關節(jié)僵硬發(fā)生率比較 觀察組隨訪期間未出現(xiàn)關節(jié)僵硬病例，對照組關節(jié)僵硬發(fā)生率為20.00%（6/30），均為輕度僵硬。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

膝關節(jié)骨折為臨床常見骨折類型，治療不當會給患者行走、運動帶來嚴重影響，導致患者自理能力下降。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定術在膝關節(jié)骨折治療方面具有明顯的優(yōu)勢，可在近乎生理環(huán)境下進行診療，視野清晰，且手術切口小，對周圍組織結構的損傷小，可直接針對骨折部位進行操作，術后患者可以早期進行功能康復鍛煉[3]。但現(xiàn)代研究[4～5]認為，膝關節(jié)骨折后，肌肉、韌帶等周圍軟組織出血可引起炎癥反應，炎癥介質(zhì)、纖維蛋白滲出，當纖溶、抗纖溶系統(tǒng)失衡后，纖維蛋白沉積形成暫時的粘連基質(zhì)，刺激損傷組織成纖維細胞遷移、增殖、分泌粘連蛋白等細胞外基質(zhì)，致使炎癥細胞-膠原-纖維蛋白復合物過量形成，當微血管長入后，大量肉芽組織產(chǎn)生并聚集在滑膜和關節(jié)囊周圍。隨著膠原纖維增粗，微血管閉合，致使肉芽組織纖維化，關節(jié)囊、滑膜萎縮，形成膝關節(jié)內(nèi)粘連，加上長時間制動，股四頭肌、腘繩肌、韌帶、肌間隔、髕上囊之間發(fā)生粘連，可導致肌肉纖維化、攣縮，使伸展性降低，繼而并發(fā)關節(jié)僵硬。因此，針對膝關節(jié)骨折治療，在積極進行手術復位的同時，還需輔助有效的治療方案促進患者關節(jié)功能康復，降低關節(jié)僵硬發(fā)生風險，保障患者關節(jié)功能有效康復。

本研究數(shù)據(jù)表明，治療后，兩組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分均顯著提高，且觀察組膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均顯著降低，且觀察組疼痛、腫脹、屈伸不利等癥候積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組隨訪期間未出現(xiàn)關節(jié)僵硬病例，對照組關節(jié)僵硬發(fā)生率為20.00%（6/30），均為輕度僵硬，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。說明膝關節(jié)骨折術后給予中醫(yī)內(nèi)外治療具有顯著療效，可有效促進患者膝關節(jié)功能康復，減少關節(jié)僵硬的發(fā)生。分析原因在于，桃紅四物湯為調(diào)經(jīng)要方，以祛瘀為主，同時行氣、養(yǎng)血，桃仁、紅花具有較強的活血化瘀之效，當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、滋陰補肝，川芎有調(diào)暢氣血、助活血之效，赤芍有養(yǎng)血和營、補血之效，骨碎補補腎強骨，黨參補氣血，生黃芪補氣升陽、利水消腫，甘草調(diào)和諸藥[6]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃紅四物湯各味中藥具有擴張血管、抗感染、調(diào)節(jié)血脂、耐缺氧、補充微量元素等作用[7]。此外，結合內(nèi)服湯劑，給予中藥外敷，其中伸筋草歸肝、脾經(jīng)，可舒筋活絡、祛風除濕，對筋脈拘攣、關節(jié)疼痛具有顯著療效，三棱、莪術可消積止痛、破血行氣，丹參可涼血消癰、養(yǎng)血安神，川芎調(diào)暢氣血，羌活解表散寒，獨活祛風止痛[8]。綜上所述，中醫(yī)內(nèi)外治療聯(lián)合關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨折療效顯著，可有效促進患者膝關節(jié)功能恢復，提高臨床療效，減少術后關節(jié)僵硬的發(fā)生。