郭致飛 趙兵 吳德俊 李德坤 孫錦章

顱內(nèi)感染是開顱手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，加重患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后，甚至危及生命［1?2］。顱底腫瘤由于位置深在，周圍血管神經(jīng)密集，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷應(yīng)激大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，更易發(fā)生顱內(nèi)感染［3?4］。因此，篩查顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)前評(píng)估、預(yù)防和控制術(shù)后顱內(nèi)感染具有重要意義。本研究回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院近10年診斷與治療的159例顱底腫瘤患者的臨床資料，篩查開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)顯示，腫瘤起源于顱底硬腦膜、腦神經(jīng)、顱底骨質(zhì)及其鄰近顱底部位腫瘤侵犯顱內(nèi)。（2）首次行開顱手術(shù)。（3）排除術(shù)前有顱內(nèi)感染或其他部位感染，以及合并自身免疫性疾病的患者。

2.一般資料 選擇2010年5月至2020年1月在我院神經(jīng)外科采用開顱顱底腫瘤切除術(shù)的患者共159例，男性38例，女性121例；年齡11～ 76歲、平均（52.53±13.46）歲，其中 <60歲 102例（64.15%）、≥60歲57例（35.85%）；既往有高血壓病史 28例（17.61%）、糖尿病病史15例（9.43%），吸煙史18例（11.32%）。影像學(xué)顯示，腫瘤位于前中顱底61例（38.36%），后顱底98例（61.64%）；腫瘤最大徑為2～ 7 cm、平均（3.97±1.15）cm，其中 <4 cm 者 78例（49.06%）、≥4 cm者81例（50.94%）。春秋季手術(shù)39例（24.53%），夏季手術(shù)46例（28.93%），冬季手術(shù)74例（46.54%）；手術(shù)時(shí)間 2～ 11 h、平均（5.32±1.46）h，其中 <5 h者38例（23.90%），≥5 h者121例（76.10%）；局部備頭皮49例（30.82%），全部備頭皮110例（69.18%）；術(shù)中失血量150～ 1500 ml、中位值為 300（200，400） ml，其 中 <400 ml者 97 例（61.01%）、≥400 ml者 62例（38.99%）；25例（15.72%）術(shù)中開放額竇或乳突氣房；135例（84.91%）術(shù)中應(yīng)用植入物；103例（64.78%）術(shù)中留置引流管；腫瘤全切除101例（63.52%），近全切除58例（36.48%）；5例（3.14%）術(shù)后并發(fā)腦脊液漏；術(shù)后臥床2～ 10 d、平均為（4.56±2.15）d，其中 <3 d者50例（31.45%）、≥3 d者109例（68.55%）。

二、研究方法

1.術(shù)后顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACS）和美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)（SIS）2016年更新的外科部位感染指南中顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并結(jié)合臨床實(shí)際分析：（1）術(shù)后腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl，葡萄糖（正常參考值2.50～ 4.40 mmol/L）和氯化物（120～ 130 mmol/L）水平降低。（2）術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×1010/L，中性粒細(xì)胞百分比>75%。（3）術(shù)后體溫38℃以上>3 d，且排除其他系統(tǒng)感染可能。（4）腦膜刺激征呈陽(yáng)性。（5）術(shù)后連續(xù)兩次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，且為同一菌株。其中第（5）條為病原學(xué)診斷，為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，符合第（5）條即可確診為顱內(nèi)感染。但是由于術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，故臨床綜合考慮具備（1）同時(shí)具備（2）～ （4）中至少1項(xiàng)即可診斷為顱內(nèi)感染。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。采用Shapiro?Wilk檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素前進(jìn)法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以 P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究159例患者中81例發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，發(fā)生率為50.94%。根據(jù)是否存在術(shù)后顱內(nèi)感染分為顱內(nèi)感染組（81例）和無(wú)顱內(nèi)感染組（78例），兩組一般資料比較，顱內(nèi)感染組患者腫瘤位于后顱底（P=0.001）、腫瘤最大徑 ≥4 cm（P=0.033）、手術(shù)時(shí)間 ≥ 5 h（P=0.000）、術(shù) 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.016）、術(shù)中開放額竇或乳突氣房（P=0.002）、術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d（P=0.001）所占比例均高于無(wú)顱內(nèi)感染組，顱內(nèi)感染組春秋季手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染比例較高（χ2=11.496，P=0.000；χ2=40.211，P=0.000）；其余各項(xiàng)資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表 1）。

表1 顱內(nèi)感染組與無(wú)顱內(nèi)感染組患者一般資料的比較［例（%）］Table 1. Comparison of general characteristics data between intracranial infection group and non?intracranial infection group[case(%)]

單因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤位于后顱底（P=0.004）、腫瘤最大徑 ≥4 cm（P=0.033）、手術(shù)時(shí)間 ≥ 5 h（P=0.001）、術(shù) 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.003）、術(shù)中開放額竇或乳突氣房（P=0.000）是顱底腫瘤開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（表2，3）。根據(jù)納入與剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)將上述因素納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間≥5 h（OR=3.438，95%CI：1.371～ 8.625；P=0.008）、術(shù)中失血量 ≥ 400 ml（OR=2.308，95%CI：1.115～ 4.777；P=0.024）和術(shù)中開放額竇或乳突氣房（OR=16.817，95%CI：3.689～ 76.658；P=0.000）是顱底腫瘤開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（表4）。

表2 顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment table of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表3 顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factros for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表4 顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素前進(jìn)法Logistic回歸分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

討 論

開顱手術(shù)后形成的顱內(nèi)感染通常為化膿性細(xì)菌透過(guò)被手術(shù)破壞的血?腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)所致，病原菌分布廣泛，耐藥性較強(qiáng)，是神經(jīng)外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥［6］。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)設(shè)備和器械的改進(jìn)以及預(yù)防性抗生素的廣泛使用，開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。顱底腫瘤位置深在、周圍解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)難度和創(chuàng)傷較大，而且隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，越來(lái)越多的術(shù)者追求腫瘤全切除，勢(shì)必造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷的增大，加之現(xiàn)代顱底外科手術(shù)常需術(shù)中磨除顱底骨質(zhì)，有可能造成顱底相關(guān)的竇和氣房開放，這些因素導(dǎo)致顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率仍較高，且高于腦凸面腫瘤手術(shù)［7］。一旦發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)，痛苦和住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至形成腦膿腫、腦積水，需再次手術(shù)，從而導(dǎo)致病殘或病死，因此，篩查顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防與治療術(shù)后顱內(nèi)感染具有重要意義。研究顯示，神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染總體發(fā)生率為 4.2%～ 14.0%［8?9］，開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為 3.6%～ 14.7%［10?11］，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為 4.10%～ 13.78%［12?13］。本研究159例顱底腫瘤患者開顱手術(shù)后81例發(fā)生顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染率高達(dá)50.94%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由于本研究所納入患者后顱底腫瘤占多數(shù)，腫瘤位置特殊，手術(shù)難度大，手術(shù)技巧和嫻熟度欠缺等造成手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，因此，應(yīng)更加引起重視，采取必要措施以減少顱內(nèi)感染。

本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇可能影響顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥5小時(shí)、術(shù)中失血量≥400 ml、術(shù)中開放額竇或乳突氣房是顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。（1）手術(shù)時(shí)間：國(guó)內(nèi)外研究顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素［14?16］，與本研究得出的手術(shù)時(shí)間 ≥ 5 小時(shí)是顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的結(jié)論相一致，提示手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。究其原因，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致更多的細(xì)菌通過(guò)多種途徑如空氣傳播、手術(shù)器械和患者皮膚進(jìn)入切口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦組織暴露在含細(xì)菌的空氣中時(shí)間長(zhǎng)，空氣傳播概率增大，手術(shù)切口周圍細(xì)菌隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)向術(shù)區(qū)遷移增多，造成術(shù)區(qū)感染。腦膜和軟組織因手術(shù)暴露而收縮，導(dǎo)致腦灌注減少和時(shí)間依賴性局部免疫防御降低。軟組織還可因顯微鏡燈光加熱而變干，局部血供減少，從而導(dǎo)致感染。因此，長(zhǎng)時(shí)間暴露的手術(shù)區(qū)域可能影響硬腦膜閉合的順暢性，并導(dǎo)致更多的腦組織損傷，從而增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)中開放額竇或乳突氣房：國(guó)內(nèi)外研究顯示，術(shù)中開放額竇或乳突氣房是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素［17?18］。額竇和乳突氣房與鼻腔或外耳道相通，其內(nèi)并非無(wú)菌區(qū)域，一旦開放，即污染術(shù)區(qū)，使清潔手術(shù)變?yōu)槲廴厩鍧嵤中g(shù)，易造成顱內(nèi)感染。（3）術(shù)中失血量：研究顯示，術(shù)中出血量>400 ml是脊柱外科手術(shù)后術(shù)區(qū)感染的危 險(xiǎn) 因 素（OR=2.471，95%CI：1.232～ 4.955；P=0.011）［19］。術(shù)中失血過(guò)多可以導(dǎo)致低血壓及低體溫，進(jìn)而導(dǎo)致血管痙攣，術(shù)區(qū)局部血流量減少，局部抗感染能力減弱，需術(shù)中輸注大量低溫液體和血液，進(jìn)而導(dǎo)致低體溫，造成免疫系統(tǒng)損害，降低中性粒細(xì)胞的氧化殺傷能力，還可造成手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激增大，減弱術(shù)后機(jī)體抗感染能力，進(jìn)而并發(fā)顱內(nèi)感染。（4）術(shù)后腦脊液漏：研究顯示，術(shù)后腦脊液漏是開顱手 術(shù) 后 顱 內(nèi) 感 染 的 危 險(xiǎn) 因 素［13，20?21］。 術(shù) 后 腦 脊 液 漏可以導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)漏口逆流入顱內(nèi)引起感染，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而加重腦脊液漏。腦脊液漏時(shí)間越長(zhǎng)、感染的可能性越大。本研究?jī)H5例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏，發(fā)生率為3.14%（5/159），其中4例同時(shí)發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，然而進(jìn)一步的Logistic回歸分析并未顯示出術(shù)后并發(fā)腦脊液漏是顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，可能與術(shù)后腦脊液漏病例數(shù)較少有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，備頭皮范圍并非顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，表明僅局部備頭皮并不增加術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果相一致［22?23］。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床實(shí)踐中行顱底腫瘤開顱手術(shù)時(shí)應(yīng)采取針對(duì)性措施以最大程度減少術(shù)后顱內(nèi)感染。術(shù)前參考影像學(xué)檢查結(jié)果，尤其是乳突薄層CT，了解乳突氣化程度，盡量避免術(shù)中開放額竇和乳突氣房，一旦開放應(yīng)先刮除額竇或乳突氣房?jī)?nèi)黏膜，足量骨蠟填充并嚴(yán)密封閉，必要時(shí)以醫(yī)用膠、肌肉、脂肪封閉，同時(shí)以慶大霉素、聚維酮碘溶液和過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗硬膜外，切口加壓包扎。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)解剖知識(shí)學(xué)習(xí)和顯微手術(shù)操作技術(shù)、提高手術(shù)操作嫻熟度。引進(jìn)先進(jìn)手術(shù)器械和設(shè)備，在保證手術(shù)安全的前提下盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中應(yīng)間斷釋放牽開器，防止長(zhǎng)時(shí)間牽拉切口周圍軟組織和肌肉造成缺血，使局部抗感染能力降低。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減少組織損傷，尤其在開顱和關(guān)顱過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)止血，防止不必要的出血；對(duì)于體積較大、血供豐富的腫瘤，術(shù)前應(yīng)行頭部CTA檢查，明確腫瘤血供情況以及腫瘤與周圍大血管的關(guān)系，防止腫瘤切除過(guò)程中誤傷血管引起大出血；必要時(shí)還應(yīng)術(shù)前栓塞供血?jiǎng)用}，以最大程度減少術(shù)中出血。

本研究全面分析顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為術(shù)前評(píng)估、控制危險(xiǎn)因素和預(yù)防顱內(nèi)感染提供了臨床依據(jù)，具有一定的臨床意義。然而本研究亦存在一些不足，主要是由于本研究為回顧性單中心研究，是針對(duì)顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的特定研究，故病例數(shù)相對(duì)較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，尚待開展前瞻性多中心大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證顱底腫瘤開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

利益沖突 無(wú)