毛志鋼 魏鑫 陳金平 李永浮 王海軍

海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，頸內(nèi)動脈和第Ⅲ～ Ⅵ對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)）穿行其中，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和椎動脈V1段、V2段走行于其外側(cè)壁［1］。該區(qū)域病變手術(shù)難度大、風險高，術(shù)后可能出現(xiàn)海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)功能障礙等較嚴重并發(fā)癥，因此，術(shù)中腦神經(jīng)解剖和功能保護尤為重要。神經(jīng)電生理監(jiān)測是識別海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)和降低醫(yī)原性損傷的有效方法［2?4］，術(shù)中監(jiān)測腦神經(jīng)可以使神經(jīng)外科醫(yī)師在切除腫瘤過程中調(diào)整手術(shù)操作和策略，減少腦神經(jīng)損傷。目前常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法包括自發(fā)肌電圖（f?EMG）和觸發(fā)肌電圖（t?EMG）監(jiān)測［5］。f?EMG 監(jiān)測是一種連續(xù)記錄某一神經(jīng)支配肌肉或肌群的肌電活動，特征是捕捉術(shù)中某一腦神經(jīng)受牽拉、擠壓等刺激產(chǎn)生的神經(jīng)張力放電；t?EMG監(jiān)測記錄對神經(jīng)干進行電刺激時對應(yīng)肌群出現(xiàn)的相應(yīng)電生理信號，可獲得復合肌肉動作電位（CMAP）波形，以評估神經(jīng)功能完整性。本研究通過術(shù)中監(jiān)測動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)f?EMG和t?EMG，探討術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療海綿竇斜坡區(qū)腫瘤中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）術(shù)前頭部MRI顯示海綿竇斜坡區(qū)占位性病變，Knosp分級3～ 4級和（或）腫瘤侵犯斜坡。（2）均行內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理證實診斷。（3）術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測。（4）18～ 80歲。（5）所有患者及其家屬均對手術(shù)方案和術(shù)中監(jiān)測知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）術(shù)前影像學顯示海綿竇斜坡區(qū)占位性病變，且內(nèi)分泌功能測定血清催乳素（PRL）>200 ng/ml。（2）術(shù)前評估不宜行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。（3）伴嚴重全身性疾病無法耐受手術(shù)。

3.一般資料 選擇2019年8月至2020年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的海綿竇斜坡區(qū)腫瘤患者共18例，男性5例，女性13例；年齡21～ 69歲，平均44.82歲；臨床表現(xiàn)為頭暈和（或）頭痛占8/18，視力下降或喪失占7/18，視野缺損占3/18，月經(jīng)周期紊亂或閉經(jīng)占2/18，腦神經(jīng)（外展功能）功能障礙占2/18，肢端肥大占1/18，嘔吐占1/18，鼻腔堵塞占1/18；腫瘤位于海綿竇占14/18例，蝶竇、蝶骨、篩竇、上頜竇、翼腭窩占10/18，鞍上（包括鞍區(qū)）占9/18，斜坡占8/18，鞍內(nèi)占4/18，腦橋小腦角占2/18，鞍背占1/18，巖部尖占1/18，后床突占1/18，頸內(nèi)動脈管占1/18；均行內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)。18例海綿竇斜坡區(qū)腫瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 18例海綿竇斜坡區(qū)腫瘤患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 18 patients with cavernous sinus and clival tumors

二、研究方法

1.內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù) （1）麻醉方法：采用靶控輸注（TCI）異丙酚（1.40μg/ml）和瑞芬太尼（8 ng/ml）靜脈注射誘導麻醉，僅氣管插管時予短效肌松藥羅庫溴銨（0.90 mg/kg）靜脈滴注，手術(shù)期間靶控輸注丙泊酚（2～ 3μg/ml）和瑞芬太尼（4～ 6 ng/ml）持續(xù)靜脈泵入維持麻醉。監(jiān)測體溫和血壓于正常值范圍。（2）手術(shù)方法：均行術(shù)中神經(jīng)導航和MRI輔助的內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路海綿竇斜坡區(qū)腫瘤切除術(shù)，先以單級電刺激器（PNG2.3/90型，西安富德醫(yī)療電子有限公司）探查腦神經(jīng)走行，于神經(jīng)電生理監(jiān)測下逐步切除腫瘤，如果切除過程中出現(xiàn)異常自發(fā)式肌電波形，以單級電刺激器再次確認神經(jīng)部位和走行，再采取更加精細的操作，避免損傷相關(guān)神經(jīng)；如果腫瘤侵犯或包繞腦神經(jīng)，則在不加重神經(jīng)損傷的情況下盡可能切除腫瘤。腫瘤切除后，以單級電刺激器評估神經(jīng)功能。

2.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測 麻醉后手術(shù)前，由專業(yè)的神經(jīng)電生理科醫(yī)師徒手將一次性成對雙絞線針狀電極置入皮下，接地電極置于肩部，記錄上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌肌電圖。術(shù)中記錄上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌 f?EMG和 t?EMG，電反應(yīng)放大倍數(shù)為5000，濾波帶寬為30～ 1500 Hz；自發(fā)式肌電反應(yīng)（SMA）分析時程和波幅靈敏度分別為5 ms/D和100μV，復合肌肉動作電位分析時程和波幅靈敏度分別為2 ms/D和50μV。術(shù)中以單級電刺激器刺激動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)，刺激強度0.50～ 2.00 mA、刺激頻率1 Hz、刺激時間 0.20 ms。（1）f?EMG：術(shù)中持續(xù)記錄 f?EMG，觀察異常自發(fā)式肌電波形。術(shù)中出現(xiàn)的f?EMG包括6種波形［6］，①靜息態(tài)下正常肌電波形。②偶發(fā)單個尖銳肌電波形。③連續(xù)爆發(fā)的數(shù)個肌電波形。④突發(fā)單個肌電活動后的連續(xù)放電波形。⑤連續(xù)發(fā)生的肌電波形。⑥規(guī)律的自發(fā)式肌電波形。術(shù)中主要關(guān)注規(guī)律的自發(fā)式肌電波形，該肌電波形與術(shù)中對運動 神經(jīng)的機械牽拉和擠 壓等刺激直接相關(guān)［6，8?10］，出現(xiàn)此種肌電波形時，術(shù)者需及時改變手術(shù)操作甚至暫停手術(shù)。（2）t?EMG：術(shù)中可疑神經(jīng)組織時，根據(jù)t?EMG判斷其為神經(jīng)組織還是腫瘤組織，既可有效識別，又可清晰顯示被腫瘤侵犯或包繞的神經(jīng)形態(tài)。腫瘤切除后，電刺激動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)，根據(jù)肌肉端記錄的t?EMG潛伏期和波幅，評估神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完整性。根椐腫瘤侵襲頸內(nèi)動脈海綿竇段的部位和范圍，分為上間隙、后間隙、前間隙和外側(cè)間隙，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測范圍取決于腫瘤對海綿竇和斜坡的侵犯程度，神經(jīng)功能分為4級，Ⅰ級，正常；Ⅱ級，離散性輕癱或主觀報告的復視，但眼動無明顯異常；Ⅲ級，嚴重輕癱，眼動受限但仍有輕微眼動；Ⅳ級，癱瘓或麻痹［7］。

3.觀察指標 分別于術(shù)后1周、出院時和術(shù)后3個月行眼科檢查、神經(jīng)電生理監(jiān)測和垂體MRI增強掃描，以評估視覺功能、神經(jīng)功能和腫瘤切除程度。所有病例均在門診完成隨訪，根椐術(shù)后3個月神經(jīng)功能和腫瘤切除程度決定后續(xù)隨訪時間和治療措施。

結(jié) 果

本研究18例患者均順利完成手術(shù)，9例腫瘤全切除、4例次全切除、5例大部切除。術(shù)后經(jīng)病理證實垂體腺瘤10例（圖1），脊索瘤5例（圖2），顱咽管瘤2例（圖3），神經(jīng)鞘瘤囊性變1例。術(shù)中共監(jiān)測動眼神經(jīng)20條，滑車神經(jīng)3條，三叉神經(jīng)27條，外展神經(jīng)26條（表1）。術(shù)后隨訪3～ 13個月，平均8.63個月 。術(shù)前1例左側(cè)外展神經(jīng)功能重度癱瘓（Ⅳ級）患者，術(shù)后3個月為外展神經(jīng)輕癱（Ⅱ級），術(shù)后6個月功能恢復正常（Ⅰ級）；1例出現(xiàn)右側(cè)外展神經(jīng)輕癱（Ⅱ級）患者，術(shù)后3個月功能恢復正常。術(shù)后有1例出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)重度癱瘓（Ⅳ級）和1例出現(xiàn)左側(cè)外展神經(jīng)麻痹（Ⅱ級），均于術(shù)后3個月功能恢復正常；均未出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙；1例術(shù)后發(fā)生左蝶腭動脈出血，內(nèi)鏡下止血后未再出血。

圖1 例4患者，女性，47歲，臨床診斷為垂體腺瘤，采用內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)。術(shù)中行右側(cè)三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)f?EMG和t?EMG監(jiān)測，手術(shù)全切除腫瘤，病理證實為垂體腺瘤。術(shù)后無腦神經(jīng)功能障礙 1a，1b 術(shù)前冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示，鞍內(nèi)、鞍上、右側(cè)海綿竇占位性病變（箭頭所示） 1c，1d 術(shù)后6個月復查冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示腫瘤全切除 1e HE染色可見小灶圓形細胞呈片狀或假“菊形團”樣結(jié)構(gòu)排列，細胞大小、形態(tài)較一致，異型性不明顯，符合垂體腺瘤 ×100 1f 網(wǎng)狀纖維染色顯示，網(wǎng)狀纖維支架斷裂、破壞 ×200Figure 1 A 47?year?old female(Case 4),clinical diagnosis was pituitary adenoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for resecting the pituitary adenoma.f?EMG and t?EMG of right trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was removed totally. There were no neurological defects and it was confirmed by pathology as pituitary adenoma postoperatively Preoperative coronal and sagittal enhanced T1WI showed intrasellar,suprasellar,right cavernous sinus lesions(arrows indicate;Panel 1a,1b).Coronal and sagittal enhanced T1WI 6 months after operation showed total tumor resection(Panel 1c,1d).HE staining showed round cells in small foci were arranged in flake or pseudochrysanthemum.The cell size and shape were consistent,and the atypia was not obvious,it was confirmed with pituitary adenoma(Panel 1e). ×100 Reticular fiber staining showed the reticular fiber scaffold was broken and damaged(Panel 1f). ×200

圖2 例6患者，女性，33歲，臨床診斷為脊索瘤，行內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶全斜坡入路脊索瘤切除術(shù)。術(shù)中行左側(cè)動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)f?EMG和t?EMG監(jiān)測，手術(shù)全切除腫瘤，病理證實為脊索瘤。術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，術(shù)后3個月恢復正常 2a～ 2c 術(shù)前橫斷面、冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示，后床突、斜坡巨大占位性病變（箭頭所示），占據(jù)鞍上池，視交叉受壓、上移 2d～ 2f 術(shù)后18個月復查橫斷面、冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示腫瘤全切除 2g HE染色顯示，腫瘤細胞呈片狀分布，其內(nèi)散在分布大空泡細胞，部分區(qū)域可見黏液樣變性，符合脊索瘤 ×100 2h HE染色顯示，腫瘤細胞呈片狀分布，其內(nèi)散在分布大空泡細胞，部分區(qū)域可見黏液樣變性，符合脊索瘤 ×400Figure 2 A 33?year?old female patient(Case 6),clinical diagnosis was chordoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for chordoma was performed.f?EMG and t?EMG of left oculomotor nerve,trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was totally removed.The left abducent nerve paralysis occurred postoperatively and returned to normal after 3 months postoperatively.The postoperative pathology confirmed chordoma Preoperative axial,coronal and sagittal enhanced T1WI showed a huge space occupying lesion in posterior clinoid process and clivus(arrows indicate).The suprasellar cistern was occupied,and optic chiasm was compressed and moved up(Panel 2a-2c).Axial,coronal and sagittal enhanced T1WI 18 months after postoperation showed total tumor resection(Panel 2d-2f).HE staining showed the tumor cells were distributed in flakes,in which large vacuole cells were scattered,and the myxoid degeneration could be seen in some areas. ×100(Panel 2g)and×400(Panel 2h)

圖3 例12患者，男性，21歲，術(shù)前病變組織活檢診斷為顱咽管瘤，行內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶斜坡、篩竇入路顱咽管瘤切除術(shù)。術(shù)中行雙側(cè)三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)f?EMG和t?EMG監(jiān)測，手術(shù)全切除腫瘤，病理證實為造釉細胞型顱咽管瘤。術(shù)后無腦神經(jīng)功能障礙 3a，3b 術(shù)前橫斷面和矢狀位抑脂增強T1WI顯示，枕骨斜坡、蝶骨體、蝶竇和后組篩竇巨大占位性病變伴不均勻強化（箭頭所示） 3c 矢狀位重建增強CT顯示，枕骨斜坡、蝶骨體、蝶竇和篩竇巨大占位性病變伴鈣化（箭頭所示） 3d～ 3f 術(shù)后3個月復查橫斷面T2WI、增強減影T1WI和矢狀位抑脂增強T1WI顯示腫瘤全切除 3g HE染色顯示，鈣化及周邊呈柵欄狀、漩渦狀排列的鱗狀樣細胞，部分可見星網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并可見濕角化，符合造釉細胞型顱咽管瘤 ×100 3h HE染色顯示，鈣化及周邊呈柵欄狀、漩渦狀排列的鱗狀樣細胞，部分可見星網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并可見濕角化，符合造釉細胞型顱咽管瘤 ×200Figure 3 A 21?year?old male(Case 12),preoperative biopsy confirmed with craniopharyngioma. Extended endoscopic transsphenoidal,clivus and ethmoid sinus approach surgery for craniopharyngioma resection was performed.Bilateral trigeminal nerve and abducent nerve were monitored by f?EMG and t?EMG during operation.The tumor was completely removed.There was no cerebralnerve dysfunction postoperatively. It was confirmed as ameloblastic craniopharyngioma by pathology Preoperative axial and sagittal fat supression enhanced T1WI showed uneven strengthening lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and posterior ethmoid sinus(arrows indicate;Panel 3a,3b).Preoperative sagittal enhanced reconstruction CT showed calcific lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and ethmoid sinus(arrow indicates,Panel 3c).Axial T2WI,contrast?enhanced digital subtraction T1WI,and sagittal fat supression enhanced T1WI 3 months after postoperation showed total resection of the tumor(Panel 3d-3f).HE staining showed calcification and squamous cells arranged in palisade and vortex around the tumor cells,stellate reticular structure and wet keratosis could be seen in some of the tumor cells.It was confirmed with ameloblastic craniopharyngioma. ×100(Panel 3g)and×200(Panel 3h)

討 論

根椐腫瘤侵襲頸內(nèi)動脈海綿竇段的部位和范圍，分為上間隙、后間隙、前間隙和外側(cè)間隙，上間隙主要走行動眼神經(jīng)，后間隙為外展神經(jīng)，前間隙為外展神經(jīng)及其交感神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)叢，外側(cè)間隙為動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)。根椐腫瘤侵襲部位和是否侵襲雙側(cè)海綿竇，選擇性監(jiān)測2～ 3對腦神經(jīng)。根椐解剖位置和神經(jīng)走行，術(shù)中易損傷外展神經(jīng)，因此本組1 8例患者均需術(shù)中常規(guī)監(jiān)測外展神經(jīng)。腫瘤侵犯上間隙的比例較高，上間隙主要走行動眼神經(jīng)，故本研究術(shù)中亦監(jiān)測動脈神經(jīng)。外側(cè)間隙走行動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)，因此進入外側(cè)間隙的手術(shù)需監(jiān)測上述腦神經(jīng)。本研究早期術(shù)中監(jiān)測滑車神經(jīng)，但實際手術(shù)過程中較少涉及該神經(jīng)，加之電極置入時亦有一定風險，故后期未常規(guī)術(shù)中監(jiān)測滑車神經(jīng)。由專業(yè)的神經(jīng)電生理科技師將一次性成對雙絞線針狀電極置入皮下，將電極置入眼眶外的上瞼提肌、上斜肌、眼外直肌外表面，可以減少電極尖與角膜的接觸，從而避免角膜損傷，本研究未出現(xiàn)角膜損傷等并發(fā)癥；同時，采用成對雙絞線針狀電極可以有效增加神經(jīng)電生理監(jiān)測的敏感性。

目前，f?EMG 和 t?EMG 監(jiān)測已常規(guī)應(yīng)用于其他腦神經(jīng)監(jiān)測并證實有效，而海綿竇腫瘤切除術(shù)中監(jiān)測動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)的研究相對較少且存有爭議。Kaspera等［7］發(fā)現(xiàn)，腦橋小腦角腫瘤手術(shù)中，腦神經(jīng)通常位于腫瘤外，而非被腫瘤包裹，腦神經(jīng)被腫瘤壓迫成一束微小纖維；而海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)，可能被腫瘤浸潤或侵襲，或者獨立于腫瘤之外，因此認為，雖然無法避免腫瘤侵襲或浸潤造成的神經(jīng)損傷，但術(shù)中可見的腦神經(jīng)無需神經(jīng)電生理監(jiān)測。

海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈和動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，即使微創(chuàng)手術(shù)也可能出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，影響患者生活質(zhì)量。而且，腦神經(jīng)無神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜，表面僅有一層或兩層不連續(xù)的扁平鞘膜細胞［7］，較周圍神經(jīng)更易損傷。因此，術(shù)中監(jiān)測腦神經(jīng)功能完整性即顯得十分重要［11］。

本研究監(jiān)測18例海綿竇斜坡腫瘤涉及的上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌和眼外肌 f?EMG 和 t?EMG，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙，腦神經(jīng)損傷發(fā)生率為2/18，并于術(shù)后3個月功能恢復正常，表明術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可有效降低腦神經(jīng)損傷發(fā)生率。有研究顯示，顱底外科手術(shù)中，采用不同術(shù)中監(jiān)測的腦神經(jīng)損傷發(fā)生率為 2%～ 47%［12?15］，而未行神經(jīng)電生理監(jiān)測的患者，其腦神經(jīng)損傷發(fā)生率為14%～ 68%［12，16］。

f?EMG監(jiān)測是對支配肌肉的神經(jīng)進行機械牽拉、擠壓、熱等因素刺激時出現(xiàn)的自發(fā)性神經(jīng)張力放電［9］。f?EMG 是神經(jīng)損傷的敏感指標，但其出現(xiàn)時并不意味神經(jīng)損傷，其缺失亦不能保證無神經(jīng)損傷。Nelson等［17］認為，神經(jīng)橫斷可能不產(chǎn)生神經(jīng)張力放電；神經(jīng)一旦切斷，如果遠端受刺激，仍可以記錄到誘發(fā)反應(yīng)；如果遠端有機械刺激，即可激發(fā)神經(jīng)張力放電。這種現(xiàn)象可能使神經(jīng)電生理學專家和神經(jīng)外科醫(yī)師對腦神經(jīng)的連續(xù)性產(chǎn)生誤解。然而，t?EMG與 f?EMG相結(jié)合，可提高監(jiān)測腦神經(jīng)的連續(xù)性和準確性。術(shù)中如果懷疑腦神經(jīng)切斷，電刺激神經(jīng)遠端無法產(chǎn)生誘發(fā)電位。此外，損傷的腦神經(jīng)有更高的刺激閾值［17］。據(jù)此有助于神經(jīng)外科醫(yī)師判斷腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性。f?EMG可實時反映神經(jīng)肌肉狀態(tài)，具有時限性，且受諸多因素（如電凝、電刀）的干擾，導致肌電圖波形變化萬千，有一定的局限性。這就更需要有臨床經(jīng)驗的神經(jīng)電生理科醫(yī)師能夠準確辨別異常波形是否與手術(shù)相關(guān)，方能給術(shù)者提供準確客觀的信息以指導手術(shù)。

綜上所述，內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻蝶海綿竇斜坡區(qū)腫瘤切除術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)是一種安全、有效的方法，通過監(jiān)測和評估術(shù)中f?EMG和t?EMG，使神經(jīng)外科醫(yī)師在腫瘤切除過程中改變手術(shù)操作和策略，減少腦神經(jīng)損傷。

利益沖突 無