劉杰 姚勇

顱底解剖結構復雜，毗鄰重要神經血管，手術操作空間狹小且緊密，故顱底病變的處理十分棘手，通常需神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形外科和影像科等多學科共同參與診斷與治療。神經外科顱底手術源于垂體腺瘤手術，1907 年 Schloffer［1］首次嘗試經蝶入路手術切除垂體腺瘤，拉開神經外科顱底手術發(fā)展的序幕；1909年Harvey Cushing在此基礎上對經蝶入路垂體腺瘤手術進行多次探索和改進［2］，但受限于手術技術、器械和術后感染等因素，曾一度放棄該入路手術。與傳統(tǒng)開顱手術相比，神經外科顱底手術療效欠佳，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其發(fā)展一度停滯不前［3］。直至20世紀70年代，Raveh采用擴大經前顱底入路手術切除中線部位腫瘤，F(xiàn)isch和Yasargil開創(chuàng)經顳下窩入路手術切除顱中窩和側顱底腫瘤，神經外科顱底手術方得以復興［4］。隨著Dolenc、Rhoton等對顱底解剖學的深入探索、手術理念的更新和內鏡技術等新興技術的引入，神經外科顱底手術的應用范圍自垂體病變擴展至整個中央顱底區(qū)，包括鞍內、鞍上、鞍旁和斜坡區(qū)病變，稱為內鏡下擴大經鼻蝶入路手術［5?6］。目前，神經外科顱底手術正自正中顱底向前后顱底直至側顱底等部位擴展，應用范圍越來越廣泛。

一、顱底病變疾病譜

顱底病變主要包括顱底腫瘤、先天性疾病、炎癥性病變、血管性病變和顱底外傷，尤以顱底腫瘤最為常見［7］（表1）。部分先天性顱底病變雖是生長發(fā)育殘留所致，但其臨床表現(xiàn)和治療方案與顱底腫瘤類似，因此也有部分學者將其歸為顱底腫瘤，如顱咽管瘤和生殖細胞腫瘤等。

表1 顱底病變疾病譜Table 1. Skull base diseases spectrum

顱底腫瘤和部分先天性顱底病變起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，根據腫瘤性質和部位表現(xiàn)為頭痛、視力視野改變和腦神經缺損癥狀。對于病變性質和手術指征明確的患者，可手術切除；部分難治性腫瘤需手術前后輔以放化療和內分泌治療。手術原則為最大限度切除腫瘤，確保手術切緣無腫瘤組織的同時盡可能保留功能［8?9］。需警惕的是，盡管許多顱底腫瘤為良性病變，但常表現(xiàn)出侵襲性，病變累及周圍血管、神經、骨質等解剖結構時，需及時手術干預。對于功能性腫瘤，如功能性垂體腺瘤，激素水平異常使內分泌功能紊亂，導致全身多臟器受累并產生相應并發(fā)癥，單純外科手術無法徹底治愈，故需多學科診療模式（MDT），因此采取個體化診斷與治療，患者受益最大［9］。神經外科顱底手術的另一目的是病變探查和活檢，以明確病變性質，再根據具體病理類型決定是否全切除腫瘤或輔以放化療，對判斷預后具有重要意義［10］。以顱內生殖細胞腫瘤為例，外科手術不僅可獲取病理組織以明確診斷，還可達到部分切除病變的目的，有助于術后放化療方案的制定［11］。

顱底炎癥性病變的臨床表現(xiàn)與病變結構和部位密切相關。約70%的病變累及前顱底，但影像學改變十分細微，臨床易忽略，部分病變在影像學上難以與腫瘤區(qū)分［12］。隨著對顱底炎癥性病變認識的不斷深入，許多既往診斷的原發(fā)性顱底炎癥被證實是IgG4相關或其他系統(tǒng)性炎癥的一部分［13］。IgG4相關顱底炎癥的診斷相對困難，需組織活檢以明確診斷，治療仍以激素為主，但該病對激素的反應并不十分敏感，且易復發(fā)。近年研究顯示，利妥昔單抗對難治性IgG4相關顱底炎癥有效，故可采取激素聯(lián)合利妥昔單抗治療，必要時可輔以放療［13?14］。因此，顱底炎癥性病變的治療以激素為主，其次是外科手術或外科手術聯(lián)合激素治療［12］。顱底炎癥性病變的治療部分取決于病變部位，對于可全切除且患病率較低的病變，可予以外科手術；對于解剖結構復雜、不宜手術的患者，仍以激素治療為主；對于病變較大、累及重要解剖結構的患者，可采取部分切除聯(lián)合激素治療。例如，前顱底炎癥性病變以激素治療為主［12］；對于側顱底炎癥性假瘤，外科手術是最常見也是治愈率最高的治療方案，其次是外科手術聯(lián)合激素治療［15］；而鼻竇和腹側顱底炎癥性假瘤，受限于顱底外科技術發(fā)展緩慢，病變全切除難度較大，仍以激素治療為主，外科手術雖有效但臨床應用較少，但隨著內鏡技術的普及，外科手術有望成為一線治療方案［16］。

隨著內鏡技術的普及和發(fā)展，顱底血管性病變（如動脈瘤、海綿狀血管畸形和動靜脈畸形）的內鏡手術具有視野顯露清晰、手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可以清晰顯露血管與周圍腦組織的毗鄰關系，最大限度避免手術損傷和并發(fā)癥的發(fā)生［17］。近年來，腦轉移瘤越來越常見，如果腫瘤患者有新發(fā)腦神經功能障礙或顏面部疼痛，則需高度懷疑顱底轉移的可能，一線治療方案以放療為主，其次考慮立體定向放射治療（SRT），僅在原發(fā)灶不明、放療無效或存在孤立性顱底轉移灶時方考慮外科手術治療［18］。

顱底外傷根據損傷部位呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，包括鼻衄，腦出血，腦脊液漏，眶周、鼓室、乳突和耳后淤血，腦神經損傷，顱內感染等，其治療很大程度上取決于損傷部位、類型及有無腦脊液漏［19］。根據病因學，顱底外傷分為醫(yī)原性損傷、創(chuàng)傷、自發(fā)性損傷和先天性缺損；根據解剖部位，顱底外傷分為篩板、前側和后側篩骨、額骨、蝶骨區(qū)域損傷［20］。

二、顯微鏡手術與內鏡手術

充足的照明和視野是神經外科顱底手術的基石，也是制約其發(fā)展的主要因素?？v觀神經外科顱底手術的發(fā)展歷程，Gerard Guiot積累1000余例經蝶入路手術的經驗后，首次嘗試內鏡手術，但是由于神經內鏡照明系統(tǒng)較差，未充分改善視野，最終放棄［21］。Jules Hardy在 Gerard Guiot的基礎上首次將顯微鏡引入經蝶入路手術并獲成功［22］，此后，顯微鏡手術成為神經外科顱底手術的主流［23］。顱底外科究竟采取何種技術可以使患者獲益最大呢？這是一個需要綜合考量的問題，需從神經外科學、內分泌學、耳鼻咽喉頭頸外科學等多學科角度分析，同時還應考慮患者滿意度、經濟成本和術者經驗等多種因素。顯微鏡手術和內鏡手術各有利弊，技術僅僅是治療疾病的手段而非目的。

顯微鏡是神經外科顱底手術應用歷史最悠久的一種技術工具，無需額外的專用工具，簡便易行，顯微鏡提供的立體視角便于充分觀察相鄰結構之間的三維關系，從而減少手術相關神經血管損傷的發(fā)生［23］。然而，顯微鏡提供的視野十分有限，無法近距離觀察額下、鞍區(qū)、海綿竇和第三腦室結構，且顯微鏡手術發(fā)生鼻孔撕裂的概率較高，這些局限性制約了神經外科顱底手術的發(fā)展。隨著內鏡技術的成熟，神經外科顱底手術逐漸從顯微鏡過渡到內鏡。在垂體腺瘤治療方面，內鏡手術較顯微鏡手術擁有更好的預后和生化緩解率，可以最大限度減少對正常神經血管的牽拉，術后并發(fā)癥較少［24?26］。Guo等［27］的Meta分析共納入1003例接受內鏡手術和992例接受顯微鏡手術的垂體腺瘤患者。結果顯示，無論是功能性垂體腺瘤還是無功能垂體腺瘤，內鏡手術的腫瘤全切除率更高（功能性垂體腺瘤：OR=2.033，95%CI：1.335～ 3.096，P=0.001；無功能垂 體 腺 瘤 ：OR=1.655，95%CI：1.131～ 2.421，P=0.010），功能性垂體腺瘤術后腦膜炎的發(fā)生率更低（OR=0.195，95%CI：0.041～ 1.923；P=0.039）。Broersen等［28］納入97項臨床研究計6695例垂體促腎上腺皮質激素腺瘤患者（5711例接受顯微鏡手術，984例接受內鏡手術）。結果顯示，內鏡組切除大腺瘤后生化緩解率更高（76.3%對59.9%），復發(fā)率更低（1.5%對17.0%）；而切除微腺瘤后生化緩解率組間差異無統(tǒng)計學意義。一項針對庫欣病的單中心研究顯示，內鏡手術后生化緩解率顯著高于顯微鏡手術［24］。上述研究表明內鏡手術逐漸成為垂體腺瘤外科治療的趨勢。脊索瘤具有生長緩慢、侵襲性強、復發(fā)率高的特點，是顱底腫瘤外科手術的難點。Cannizzaro等［29］回顧總結 1990-2018年發(fā)表的相關文獻，發(fā)現(xiàn)內鏡手術的復發(fā)率顯著低于顯微鏡手術（19.4%對31.8%），再次證實內鏡手術的優(yōu)勢。此外，內鏡下經鼻入路手術的適應證已從垂體腺瘤和鼻竇病變擴展至整個顱底病變，應用范圍越來越廣泛［30］。在原發(fā)性腦脊液鼻漏、垂體腺瘤、良性顱底和眼眶病變、鼻竇惡性腫瘤和斜坡病變等的治療中，內鏡手術具有創(chuàng)傷小、病死率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點［31］。隨著人工智能（AI）和 3D技術的發(fā)展，以及結合此類技術在腹腔鏡手術中的經驗，3D內鏡和增強現(xiàn)實導航系統(tǒng)（augmented reality navigation system）逐漸應用于神經外科顱底手術，便于術者掌握術野深度，克服傳統(tǒng)內鏡技術立體感較差的缺點，但這些新技術開展較少，是否可以有效提高手術效果、減少并發(fā)癥尚未達成共識［32］。

機器人輔助技術業(yè)已廣泛應用于其他外科手術，而在內鏡手術中的應用尚處于探索階段。大多數(shù)內鏡手術需雙手技術（2?handed technique）完成，即一手持內鏡，另一手持操作器械，內鏡下擴大經鼻入路手術則需三手甚至四手技術（3?or 4?handed technique）共同完成，既不符合人體工程學原理，也增加手術難度。內鏡技術輔助機器人的引入即解決上述難題，增加多個機械臂以解放術者雙手，使手術操作更加精準，極大減少術者疲勞，亦增加3D視野，便于立體觀察術中情況［32?33］。顱底解剖結構精細、復雜，可供術者操作的空間狹小，這要求機器人系統(tǒng)具有靈活度高、體積小的特性。2017年，美國食品與藥品管理局（FDA）批準上市進入咽喉部操作的Flex系統(tǒng)（美國Medrobotics公司），實現(xiàn)了內鏡由機器人操控、器械由術者操作，但是該系統(tǒng)體積較大，無法經鼻操作，缺乏觸覺反饋，圖像為二維視野［34］，隨著技術的更新迭代，上述缺點正逐漸被克服。2020年，日本東京大學Marinho教授團隊發(fā)明一種專門用于經鼻操作的機器人系統(tǒng)——SmartArm，擁有9°內鏡和器械的觸覺反饋，在該系統(tǒng)輔助下術者可以縫合硬腦膜，為機器人內鏡顱底手術提供了基礎條件［35］。應注意的是，現(xiàn)有的機器人輔助技術尚無法實現(xiàn)內鏡下經鼻入路手術中應用磨鉆或削骨操作，尚未大規(guī)模臨床推廣，在手術效果和降低并發(fā)癥方面尚缺少臨床數(shù)據。此外，機器人輔助技術需要一定的學習周期。臨床應用方面，2012年Yin Tsang等［36］報告首例成功經口內鏡技術輔助機器人切除復發(fā)性鼻咽癌患者，是該項技術的首次臨床嘗試。相信隨著新技術的變革，機器人輔助下經鼻內鏡顱底手術可進一步縮小器械體積，實現(xiàn)完全經鼻入路操作。同時結合圖像導航、磨鉆和自動清潔鏡頭等技術，允許多器械同時操作，可以提高手術效果，減少手術并發(fā)癥。

三、神經外科顱底手術影像學進展

神經外科顱底手術的發(fā)展伴隨著影像學技術的迭代。近年來，神經外科顱底手術在3D影像、神經導航等領域均有突出進展。隨著3D技術中穩(wěn)態(tài)構成干擾（CISS）技術的成熟，可將高分辨率MRI圖像重建出任意平面的圖像，極大便于術者術前判斷病變的解剖結構［37］。3D技術在模型打印中也得到較好的應用，顱底模型對精準度的要求極高，Hsieh等［38］比較3D打印模型與影像學參數(shù)，發(fā)現(xiàn)3D打印模型與實際解剖差異<5%，且二者在觸覺反饋方面無顯著差異。內鏡下擴大經鼻入路手術中神經外科醫(yī)師可根據術前影像學先打印顱底模型并標記重要解剖結構，設計手術入路，再根據術中CT、神經導航等對顱底模型進行精細化裁剪并植入患者顱底，可完美配適顱底缺損，從而實現(xiàn)擴大經鼻入路手術顱底個體化重建，有效預防術后腦脊液漏［39］。

神經導航除用于術中定位、腫瘤切除、人工材料植入和解剖重建外，還可用于可視化手術規(guī)劃，這得益于神經導航精確度的不斷提高。Franz等［40］對比術前規(guī)劃與術后CT數(shù)據，發(fā)現(xiàn)二者平均誤差僅為0.719 mm。既往因術中神經導航的誤差較大（>2 mm），僅可用于參考，但隨著新一代術中神經導航的引入，誤差有望縮小至1.00～ 1.50 mm，使得術中實時精準導航成為可能［41］。此外，將增強現(xiàn)實（AR）技術引入術中神經導航也將成為一種趨勢。增強現(xiàn)實分為兩種，一種將術前規(guī)劃好的圖像和路徑投射至內鏡影像中，另一種將現(xiàn)實內鏡圖像與虛擬內鏡圖像融合［41］。無論是何種形式的增強現(xiàn)實，都將是未來內鏡手術不可或缺的利器，從而最大限度發(fā)揮內鏡技術的優(yōu)勢。

四、顱底重建與神經修復

術后腦脊液漏和顱內感染是影響患者預后的重要因素，為有效預防此類并發(fā)癥的發(fā)生，神經外科醫(yī)師需采取各種手段重建顱底，修補缺損［42］。既往10余年，內鏡顱底外科手術的修復失敗率和術后腦膜炎發(fā)生率顯著改變并呈明顯下降趨勢［31］。盡管如此，有效的顱底重建和預防術后腦脊液漏仍是神經外科醫(yī)師重點關注的問題。

多層復合重建是經鼻顱底外科手術中顱底重建 的 基 本 原 則［31，43?44］。 顱 底 修 復 材 料 主 要 包 括 游 離自體移植物（如筋膜、骨質、脂肪等）、人工硬膜、血管黏膜瓣（鼻內和鼻外）、可吸收生物膠等，可充分發(fā)揮不同材料特性修復顱底。多層復合重建包括襯底（underlay）、外襯（overlay）及其他可吸收止血材料和流體明膠等［42］。其中，襯底是多層復合重建的重要部分，其目的是構建一個疏水層修復硬膜下和硬膜，從而有效分隔顱內和顱外區(qū)域［44］。

預防腦脊液漏是顱底重建的目的之一。根據腦脊液漏類型，有梯度地選擇適宜的顱底重建方法尤為必要。對于無腦脊液漏的患者，可采取單層重建甚至不重建；對于低流量（low flow）腦脊液漏，應采取多層復合重建，可以自體移植物和人工硬膜完成；對于高流量（high flow）腦脊液漏，應在前者基礎上增加血管黏膜瓣（鼻內和鼻外）［45］。近年來，帶蒂血管黏膜瓣越來越多地應用于內鏡顱底外科手術中，較其他非帶血管蒂材料，在修補顱底缺損和預防 腦 脊 液 漏 方 面 更 有 效［44］。Thorp 等［46］回 顧 總 結152例術中腦脊液漏且應用血管黏膜瓣修補顱底缺損患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)修復成功率達96.71%（147/152），圍手術期［5.26%（8/152）］和術后3個月［7.24%（11/152）］并發(fā)癥發(fā)生率均較低。顱底修復材料選擇方面，Lim等［47］對前顱底重建結局進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)局部瓣顱底重建術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于游離瓣。Lam等［48］對27例采用自體脂肪移植重建顱底的患者進行回顧分析，顱底重建成功率>90%，尤其是處理高流量腦脊液漏、較大顱底缺損和難治性腦脊液漏時療效更加突出。Abiri等［49］對自體材料和非自體材料進行顱底重建的術后并發(fā)癥進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩種材料術后腦脊液漏和其他主要并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，而非自體材料術后腦膜炎發(fā)生率更低。因此，對于顱底修復材料的選擇，傾向自體、局部、包含血管成分的多層復合修復材料。

神經修復是神經外科顱底手術后需關注的另一重要方面。腫瘤位于腦干等部位或腫瘤切除致醫(yī)原性損傷時，神經外科顱底手術不可避免地導致腦神經損傷，進而導致神經功能缺損。為解決上述難題，干細胞移植技術正逐步推廣。目前已開展誘導型多能干細胞（iPSCs）移植在腦卒中和顱腦創(chuàng)傷中的臨床試驗，療效顯著且較為安全［50］。然而，干細胞有演變?yōu)槟[瘤細胞的可能，以及可能出現(xiàn)免疫排斥反應，值得警惕。總之，干細胞移植技術的逐步完善將為實現(xiàn)顱底病變全切除提供可能。

五、顱底外科的多學科診療模式

自顱底外科誕生之初即注定顱底病變將是一個需多學科診療模式的領域。傳統(tǒng)開顱顱底外科手術通常需神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科、頜面外科和整形外科共同完成，隨著內鏡技術的推廣，顱底外科手術逐步演變?yōu)橛缮窠浲饪坪投茄屎眍^頸外科完成［51］。盡管如此，顱底病變的手術治療方案仍需多學科相互配合、共同制定。此外，顱底病變患者更應關注功能的恢復和生活質量的改善，其綜合治療方案需內分泌科、腫瘤科、放療科、婦產科、眼科、影像科等多學科的共同參與，全面分析病變的影像學特點、手術獲益以及圍手術期放化療方案、內分泌治療方案等，各學科發(fā)揮自身優(yōu)勢，針對不同患者采取不同治療策略，從而實現(xiàn)顱底病變的個體化診斷與治療［52］。

綜上所述，神經外科顱底手術技術日趨完善，內鏡技術的發(fā)展極大提高手術安全性和有效性。影像學的進步和顱底重建技術的完善使神經外科顱底手術向微創(chuàng)化、精準化、智能化方向發(fā)展。因顱底病變常導致多系統(tǒng)受累，多學科診療模式必不可少，正逐步成為首選的規(guī)范化診斷與治療模式。

利益沖突 無