崔政，鄭虎林**，王丙聚

(1.榆林市第一醫(yī)院 神外二病區(qū)，陜西 榆林 719000；2.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科十三病區(qū)，陜西 延安 712000)

Chiari畸形也被稱為小腦扁桃體下疝畸形，是一種胚胎期后顱窩中線先天發(fā)育異常而形成的顱頸交界區(qū)畸形疾病，隨疾病進(jìn)展會(huì)造成患者四肢乏力、肌肉萎縮、吞咽功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)高位截癱[1-2]。目前臨床上將Chiari畸形區(qū)分為4個(gè)類型，其中Ⅰ型在患病群體中占比最高，且大部分患者同時(shí)存在脊髓空洞，在既往的報(bào)道中有學(xué)者指出Chiari畸形中Ⅰ型患者占比超過(guò)95%，且50%～70%的Ⅰ型患者同時(shí)存在脊髓空洞[3-4]。既往對(duì)Chiari畸形的診斷難度較大，但隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用，該病的檢出率也隨之增高[5-7]。手術(shù)是治療Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的有效方式，盡管無(wú)法徹底治愈，卻能明顯緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。現(xiàn)階段治療Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的手術(shù)方式多種多樣，各種術(shù)式的效果也存在差異，因此對(duì)手術(shù)方式的選擇尚存在較多爭(zhēng)議[8-9]。本研究分別用顱后窩成形術(shù)(骨性減壓聯(lián)合硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù))和骨性減壓術(shù)對(duì)Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者進(jìn)行治療，觀察患者治療后神經(jīng)功能及腦脊液流速，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2016年1月—2021年3月收治的83例Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者，根據(jù)手術(shù)治療方式不同分為顱后窩組(n=40，行顱后窩成形術(shù))與骨性減壓組(n=43，行骨性減壓術(shù))。顱后窩組患者男18例、女22例，年齡31～51歲、平均(41.46±6.19)歲，病程2～8年、平均(5.46±1.57)年，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～26 kg/m2、平均(24.16±1.22)kg/m2，小腦癥狀10例、頸神經(jīng)根癥狀23例、感覺(jué)癥狀25例、運(yùn)動(dòng)癥狀8例；骨性減壓組患者男20例、女23例，年齡30～52歲、平均(41.55±6.37)歲，病程1～7年、平均(5.33±1.40)年，BMI 22～25 kg/m2、平均(24.24±1.37)kg/m2，小腦癥狀11例、頸神經(jīng)根癥狀21例、感覺(jué)癥狀26例、運(yùn)動(dòng)癥狀9例；2組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2018-30號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后均行MRI檢查[10-11]，證實(shí)為Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞；(2)18～65歲；(3)均接受手術(shù)治療；(4)各項(xiàng)臨床資料信息完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤疾??；(2)同時(shí)存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常；(3)未能完成院外規(guī)律隨訪；(4)凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)骨性減壓組入院后行骨性減壓術(shù)：患者氣管插管全麻后取俯臥位，頭架固定頭部暴露后頸部，于后頸正中作一切口，枕外粗隆上2 cm至第5頸椎棘止，再沿項(xiàng)白線逐層切開(kāi)皮膚與肌肉組織，見(jiàn)枕骨骨脊向前下凹陷后牽開(kāi)皮膚與肌肉組織，電鉆鉆孔后于咬骨鉗輔助下咬開(kāi)枕骨，露出枕骨大孔，骨窗大小5 cm×5 cm，最后打開(kāi)枕骨大口后緣2 cm，繼續(xù)向下咬開(kāi)寰椎與樞椎部分棘突;(2)顱后窩組入院后行顱后窩成形術(shù)(骨性減壓聯(lián)合硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù))：麻醉方式同上，患者在骨性減壓前提下“Y”型剪開(kāi)硬腦膜與脊膜，取頸肌筋膜行硬膜腦膜與脊膜擴(kuò)大成形并嚴(yán)密縫合。

1.2.2MRI檢查 檢查儀器為Philips 3.0T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，行相位對(duì)比序列掃描，外周脈搏門控，腦脊液編碼速率20 cm/s，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×128，視野16 mm×16 mm，層厚3～6 mm，掃描時(shí)間5～6 min，選擇中腦導(dǎo)水管層面、腦橋腹側(cè)平面、C3腹側(cè)層面為感興趣區(qū)，分別測(cè)量腦脊液每搏輸出量(SV)及平均流量(MF)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估療效：患者臨床癥狀完全消失為優(yōu)，癥狀較術(shù)前改善≥50%為良，癥狀較術(shù)前改善<50%為一般，癥狀無(wú)改善或加重為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2脊髓空洞改善情況 兩組均于術(shù)后3個(gè)月時(shí)行MRI復(fù)查，評(píng)估脊髓空洞改善情況，其中脊髓空洞消失為閉合，脊髓空洞較術(shù)前減小≥30%為縮小，脊髓空洞較術(shù)前增大≥30%為增加，改善率=(閉合+縮小)/總例數(shù)×100%。

1.3.3腦脊液動(dòng)力學(xué)參數(shù) 兩組患者于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)行MRI檢查，分別對(duì)中腦導(dǎo)水管層面、腦橋腹側(cè)平面、C3腹側(cè)層面腦脊液的SV與MF進(jìn)行測(cè)量。

1.3.4體感誘發(fā)電位(SSEPs)及經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TCeMEPs) 2組患者于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)使用加拿大XLTEK型肌電誘發(fā)電位儀行SSEPs、TCeMEPs檢查，記錄SSEPs的P37潛伏期、N50潛伏期、波幅及TCeMEPs的潛伏期、波幅。

1.3.5血清神經(jīng)功能相關(guān)因子水平 兩組患者于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)取清晨空腹外周靜脈血3 mL，使用德國(guó)西門子ADVIA Centaur XP型全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、星型膠原蛋白(S100B)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)，NGF、BDNF檢測(cè)試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，S100B、GFAP檢測(cè)試劑盒由武漢谷歌生物工程有限公司提供。

1.3.6術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后住院期間腦脊液漏、高熱、顱內(nèi)感染、切口感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

結(jié)果顯示，2組患者優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.927)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較[n(%)] Tab.1 Comparison of postoperative efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 脊髓空洞改善情況

顱后窩組患者術(shù)后脊髓空洞改善率(87.50%)顯著高于骨性減壓組(51.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.719，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后脊髓空洞改善情況[n(%)]Tab.2 Comparison of improvement of syringomyelia between the two groups after surgery [n(%)]

2.3 腦脊液動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2組患者術(shù)前不同感興趣區(qū)(中腦導(dǎo)水管層面、腦橋腹側(cè)平面、C3腹側(cè)層面)腦脊液的SV、MF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后不同感興趣區(qū)腦脊液的SV、MF水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后腦脊液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.3 Comparison of cerebrospinal fluid dynamic parameters between the two groups before and after

2.4 SSEPs和TCeMEPs

兩組患者術(shù)前SSEPs的P37潛伏期、N50潛伏期、波幅及TCeMEPs的潛伏期、波幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)SSEPs的波幅都高于術(shù)前(P<0.05)，其余指標(biāo)與手術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后SSEPs與Tab.4 Comparison of SSEPs and TCeMEPS before and after surgery between the two

2.5 血清NGF、BDNF、S100B及GFAP水平

兩組患者術(shù)前血清NGF、BDNF、S100B、GFAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后血清NGF、BDNF水平高于術(shù)前，S100B、GFAP水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清NGF、BDNF、S100B及GFAP水平Tab.5 Comparison of serum NGF,BDNF,S100B,and GFAP between the two groups

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

顱后窩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于骨性減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.6 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups after surgery[n(%)]

3 討論

Chiari畸形是胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致小腦扁桃體下部下降至枕骨以下、頸椎管內(nèi)的一種疾病，甚至部分嚴(yán)重患者延髓下段、四腦室下部下蚓部也會(huì)下疝至椎管內(nèi)[12-14]?，F(xiàn)階段對(duì)于Chiari畸形的具體發(fā)病機(jī)制尚不清晰，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究臨床醫(yī)師也提出了多種假說(shuō)，如腦脊液流體動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)錐管壓力分離及腦脊液脊髓滲入學(xué)說(shuō)[15-16]。對(duì)于合并脊髓空洞的Chiari Ⅰ型畸形患者外科手術(shù)為唯一有效的治療方式，可通過(guò)恢復(fù)枕骨大孔區(qū)腦脊液循環(huán)、重建顱內(nèi)及椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔壓力平衡達(dá)到消除脊髓空洞、緩解患者癥狀的目的[17-18]，但受到Chiari畸形發(fā)病機(jī)制不明確的影響，其手術(shù)治療方式也較多，至今尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療術(shù)式。顱后窩成形術(shù)與骨性減壓術(shù)均為目前治療Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的常用術(shù)式[19-21]，而本次研究分別采用上述2種術(shù)式對(duì)此類患者進(jìn)行治療，觀察不同術(shù)式的療效差異，以期為Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者的治療提供臨床參照。

本次研究結(jié)果顯示，2組臨床療效優(yōu)良率對(duì)比無(wú)明顯差異，提示顱后窩成形術(shù)與骨性減壓術(shù)均能用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者的治療，且臨床療效相當(dāng)。筆者認(rèn)為這與骨性減壓術(shù)擴(kuò)大顱后窩空間及顱后窩成形術(shù)“Y”形剪開(kāi)硬膜進(jìn)一步擴(kuò)大顱后窩空間有關(guān)，從而促進(jìn)血液循環(huán)，改善阻塞情況，緩解患者臨床癥狀。能夠與高竑等[22]研究結(jié)果相互印證。另外本次研究還對(duì)2組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)功能相關(guān)因子、腦脊液流速變化情況及神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果予以觀察，發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后中腦導(dǎo)水管層面、腦橋腹側(cè)平面、C3腹側(cè)層面的SV、MF及血清NGF、BDNF、S100B、GFAP相對(duì)于術(shù)前均有明顯的改善，且2組術(shù)后神經(jīng)電生理檢測(cè)SSEPs中的波幅高于術(shù)前，但2組術(shù)后未見(jiàn)差異，可見(jiàn)2種術(shù)式對(duì)于患者的神經(jīng)功能、腦脊液流速及神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果均有改善效果，能夠與上述研究結(jié)果相互印證。

在2組術(shù)后脊髓空洞改善情況觀察中，顱后窩組術(shù)后脊髓空洞改善率高于骨性減壓組，表明相對(duì)于骨性減壓術(shù)，顱后窩成形術(shù)用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞能夠更好的促進(jìn)患者脊髓空洞閉合、縮小。分析原因可能是顱后窩成形術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大顱后窩空間，相對(duì)于骨性減壓組可更有效的減輕小腦扁體下疝對(duì)顱后窩造成的壓力，從而緩解蛛網(wǎng)膜下腔粘連情況，促使脊髓空洞閉合、縮小。同時(shí)顱后窩成形術(shù)還能再次構(gòu)建枕大池，將病變區(qū)域的腦脊液噴射樣流動(dòng)調(diào)整為相對(duì)正常的雙向流動(dòng)，增加腦脊液回流的通暢性，對(duì)脊髓空洞的改善起到促進(jìn)作用[23-24]。另外本次研究還對(duì)2組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)顱后窩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率37.50%顯著高于骨性減壓組的16.28%，其中顱后窩組腦脊液漏發(fā)生率17.50%居于各類并發(fā)癥發(fā)生率首位，筆者認(rèn)為這與顱后窩組術(shù)中切開(kāi)硬膜密不可分[25]。

綜上所述，顱后窩成形術(shù)與骨性減壓術(shù)均能用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的治療，能夠改善患者的神經(jīng)功能、腦脊液流速，且臨床療效相當(dāng)，與骨性減壓術(shù)相比，顱后窩成形術(shù)可更好的促進(jìn)脊髓空洞閉合、縮小，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。