沈含冰，趙海音**，陳劍華，陸云圻，潘令儀

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 針灸科，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 精神科，上海 200030)

抗精神病藥物引起的代謝綜合征(metabolic syndrome，Mts)嚴(yán)重影響精神障礙患者治療的依從性，使精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風(fēng)險明顯增加，而這也是導(dǎo)致精神病人的預(yù)期壽命比普通人群縮短的最主要原因[1]。有效治療精神病患者脂代謝異常不僅增加患者治療的依從性，還可大大減少精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風(fēng)險，減輕其社會功能損害程度和改善預(yù)后[1]。目前除了二甲雙胍配合生活干預(yù)療法外，缺乏有效治療抗精神病藥物所致脂代謝異常的方案[1]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)秦氏“頭八針”除了可以治療患者精神分裂癥的臨床癥狀之外，亦能同時改善抗精神病藥物不良反應(yīng)[2]。因此在前期工作的基礎(chǔ)上，本研究以中西醫(yī)結(jié)合診療方案為切入點，二甲雙胍配合生活干預(yù)療法結(jié)合針灸針刺治療以形成更新、更優(yōu)化的針?biāo)幗Y(jié)合治療方案(drug，acupuncture，and lifestyle intervention，DALI)，觀察其治療效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4—11月住院治療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorder-V，DSM-V )診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并以臨床定式訪談(the structured clinical interview for DSM，SCID)為診斷工具進行精神分裂癥患者的入組及正常對照組的篩查；(3)患者的中醫(yī)辨證分型符合《中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“癲病”痰濕阻滯型；(4)血清甘油三酯(triglyceride，TG)含量>1.70 mmol/L；(5)通過問診、參考住院病歷實驗室檢查排除繼發(fā)性精神分裂癥者；(6)患者及患者監(jiān)護人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重不良事件或妊娠者；(2)病情加重；(3)依從性差；(4)患者或其監(jiān)護人主動要求退出。共納入痰濕阻滯型精神分裂癥81例，分為DALI組和對照組，DALI組患者41例，男19例、女22例，年齡45～70歲、平均(62.20±5.47)歲，身高148～183 cm、平均(166.31±6.77)cm，病程6.5～30.0年、平均(16.94±6.89)年；對照組患者40例，男18例、女22例，年齡43～70歲、平均(61.68±8.38)歲，身高146～180 cm、平均(167.34±6.21)cm，病程6.5～33.0年、平均(19.50±7.18)年。2組患者性別、年齡、身高及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者實施常規(guī)治療方案，包括二甲雙胍(1 000 mg/d，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370)、奧氮平(20 mg/d，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010799)、低脂飲食干預(yù)，共觀察3個月。DALI組患者在對照組的基礎(chǔ)上，同時以“秦氏頭八針”針法的基礎(chǔ)上增加雙側(cè)足三里、公孫、內(nèi)關(guān)及豐隆穴進行治療，取穴包括百會、印堂、頭臨泣、雙側(cè)風(fēng)池、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)及雙側(cè)豐隆穴；患者仰臥位，準(zhǔn)確定穴后常規(guī)消毒，以規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970)、刺穴得氣，風(fēng)池穴平補平瀉1 min、留針30 min，其間每隔15 min行捻轉(zhuǎn)手法1 min；對雙側(cè)風(fēng)池穴、豐隆穴接G6805-2型低頻脈沖儀(上海醫(yī)用儀器廠生產(chǎn))，連續(xù)波輸出強度3檔、頻率1 Hz；針刺1次/2 d，3次/周，共觀察3月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、癥候群積分量表[4]評價 采用PANSS和癥候群積分量表評價治療前(M0)和治療第3個月(M3)2組患者精神分裂癥各項癥狀的嚴(yán)重程度。PANSS內(nèi)容包括總分、陰性癥狀、陽性癥狀及一般病理癥狀3個維度；癥候群積分量表內(nèi)容包括攻擊危險性、反應(yīng)缺乏癥、思維障礙癥狀群、激活性癥狀群、偏執(zhí)癥狀群、抑郁癥狀群及補充(攻擊性)癥狀群等多個維度；以上量表各維度得分越低表示患者各項癥狀的嚴(yán)重程度越低。

1.3.2TG檢測 分別于M0及治療后第1個月(M1)、第2個月(M2)、M3時抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用東芝全自動生化分析儀(TBA-120FR，日本東芝)進行檢測。

1.3.3生理指標(biāo)測量 脂代謝療效評價參考《中國肥胖預(yù)防和控制藍皮書》定義空腹TG、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)、腰圍(waist circumference，WC)及臀圍(hip circumference，HC)降低即相關(guān)指標(biāo)改善[5]。分別于M0、M1、M2及M3各時點由臨床醫(yī)師測量2組患者體質(zhì)量、WC、HC和身高，并計算BMI(BMI=體質(zhì)量/身高2)和WHR(WHR=WC/HC)；患者著單衣，采用同一體重秤于同一時間點測定體質(zhì)量，精確至0.1 kg；采用同一軟尺，患者取直立位，充分暴露腹部，并以髂嵴上緣為定位測量WC，精確至0.1 cm；同時，取患者臀部后側(cè)最突出部位的水平圍長，測量HC，精確至0.1 cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PANSS積分與癥候群積分

結(jié)果顯示，2組患者M0時PANSS及癥候群積分量表各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DALI組患者M3時PANSS總分、陰性癥狀、陽性癥狀、一般病理癥狀、反應(yīng)缺乏癥狀群、偏執(zhí)癥狀群及抑郁癥狀群得分均較對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 DALI組與對照組患者PANSS及癥候群量表評分Tab.1 Comparison of PANSS score and syndrome scale between DALI group and control

2.2 TG

結(jié)果顯示，2組患者M0時血清TG值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與同時點對照組比較，DALI組患者M1、M2及M3時血清TG均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者M1時血清TG較M0時下降、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但M2、M3時分別與M0時比較、差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 DALI組與對照組患者血清Tab.2 Comparison of TG between DALI group and control

2.3 體質(zhì)量與BMI

結(jié)果顯示，2組患者M0時體質(zhì)量和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DALI組患者M1、M2、M3時體質(zhì)量均較對照組降低(P<0.05)，BMI在M2、M3時下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 DALI組與對照組患者體質(zhì)量和Tab.3 Comparison of body weight and BMI between DALI group and control

2.4 WC、HC及WHR

結(jié)果顯示，2組患者M0時WC、HC及WHR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DALI組患者M1、M2、M3時WC、WHR均較對照組降低，M2、M3時下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但HC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 DALI組與對照組患者WC、HC及Tab.4 Comparison of WC,HC,and WHR between DALI group and control

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者中Mts的患病率明顯高于普通人群，這與他們的遺傳素質(zhì)、抗精神病藥物使用、飲食及生活方式等都有一定關(guān)系[6-10]。目前抗精神病藥物仍是治療精神分裂癥的主要手段，然而非典型抗精神病藥容易產(chǎn)生代謝紊亂不良反應(yīng)[11]。藥物產(chǎn)生的脂代謝異常導(dǎo)致一些臨床并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的治療依從性及其生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[12-13]。面對上述這些嚴(yán)峻的藥物不良反應(yīng)，臨床上除了以二甲雙胍為主要干預(yù)手段[14-15]，近年來也開始出現(xiàn)了一批以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段介入治療的臨床研究方案，例如中藥湯劑、埋線及瑜伽等，也取得了較為理想的療效[16-19]。

本課題組前期結(jié)果表明針灸除了能緩解精神病人本身的精神癥狀發(fā)作以外，一定程度還可以降低藥物帶來的相關(guān)副作用[2，20-21]。故本研究依然延續(xù)“頭八針”為主要針刺方案，該針刺方案是已故全國名中醫(yī)秦亮甫老先生的經(jīng)驗針法，方案中的百會穴乃百脈之會，有“三陽五會”之稱，具清熱開竅、健腦寧神、回陽升氣及平肝熄風(fēng)的作用；印堂穴為經(jīng)外奇穴，具鎮(zhèn)靜安神、醒腦明目及宣通鼻竅的作用[2]；再加上少陽經(jīng)中的風(fēng)池穴、率谷穴、頭臨泣穴等八穴共用，可更好地促進頭部各經(jīng)脈氣血流通，以改善患者精神癥狀的發(fā)作頻率及程度[2]。有中醫(yī)認(rèn)為，肥胖的人群因脾失健運而形成痰濕阻滯[22]。在長期口服抗精神病藥物后，患者也會出現(xiàn)“痰濕阻滯”的情況，臨床中主要表現(xiàn)為體質(zhì)量、腰腹圍的增長和舌苔白膩、脈滑數(shù)等[23]。故本研究在“頭八針”的基礎(chǔ)上配合具有調(diào)節(jié)脾胃氣血、運化降脂功效的經(jīng)典穴位足三里、豐隆及內(nèi)關(guān)[24-25]，共同形成了DALI方案中的中醫(yī)針刺治療部分。本研究結(jié)果可以和國內(nèi)近年來以針灸治療代謝異常的精神病患者的臨床研究相互佐證[26-28]。精神分裂癥雖然作為一種特殊臨床疾病，然而患者對傳統(tǒng)針刺的接受度和依從性也普遍較好。

研究結(jié)果顯示，DALI組患者M1、M2、M3時血清TG、體質(zhì)量、WC及WHR均較對照組降低(P<0.05)，M2、M3時BMI較對照組下降更明顯(P<0.05)，這說明DALI方案除了能緩解精神分裂癥患者部分癥狀的同時，也能降低患者空腹TG、WHR及BMI，揭示減輕體質(zhì)量從一定程度上可以減輕患者口服抗精神病藥物帶來的代謝相關(guān)毒副作用，糾正部分中心型肥胖患者的體形。DALI方案是在傳統(tǒng)治療Mts藥物二甲雙胍及生活干預(yù)的基礎(chǔ)上，增加了中醫(yī)針灸的介入治療。近年來有研究表明二甲雙胍可以通過抑制核因子κB(nuclear factor κB，NF-κB)通路以減輕軟脂酸誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，降低軟脂酸在細(xì)胞內(nèi)引起的細(xì)胞粘附因子和趨化因子的表達，對細(xì)胞起到一定的保護作用[29]；針灸還可通過上調(diào)瘦素受體(leptin receptor，OB-Rb)的蛋白表達和增強瘦素(leptin)與OB-Rb的結(jié)合力，從而改善Leptin抵抗，達到控制食欲、減輕體質(zhì)量、降低血脂、改善胰島素抵抗及維持能量平衡的目的[30]。故從長遠(yuǎn)來看，DALI方案對于Mts患者心血管功能的保護和改善亦有值得期待。

綜上所述，DALI不僅作為中西醫(yī)結(jié)合治療精神分裂癥的一種新型綠色方案，同時拓展了臨床治療精神分裂癥相關(guān)藥物副作用的新思路、新模式，也為眾多罹患Mts的精神分裂癥患者帶來了福音。