沈含冰,趙海音**,陳劍華,陸云圻,潘令儀
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 針灸科,上海 200032;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 精神科,上海 200030)
抗精神病藥物引起的代謝綜合征(metabolic syndrome,Mts)嚴(yán)重影響精神障礙患者治療的依從性,使精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,而這也是導(dǎo)致精神病人的預(yù)期壽命比普通人群縮短的最主要原因[1]。有效治療精神病患者脂代謝異常不僅增加患者治療的依從性,還可大大減少精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),減輕其社會(huì)功能損害程度和改善預(yù)后[1]。目前除了二甲雙胍配合生活干預(yù)療法外,缺乏有效治療抗精神病藥物所致脂代謝異常的方案[1]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)秦氏“頭八針”除了可以治療患者精神分裂癥的臨床癥狀之外,亦能同時(shí)改善抗精神病藥物不良反應(yīng)[2]。因此在前期工作的基礎(chǔ)上,本研究以中西醫(yī)結(jié)合診療方案為切入點(diǎn),二甲雙胍配合生活干預(yù)療法結(jié)合針灸針刺治療以形成更新、更優(yōu)化的針?biāo)幗Y(jié)合治療方案(drug,acupuncture,and lifestyle intervention,DALI),觀察其治療效果,報(bào)道如下。
選取2018年4—11月住院治療患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~70歲;(2)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorder-V,DSM-V )診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并以臨床定式訪談(the structured clinical interview for DSM,SCID)為診斷工具進(jìn)行精神分裂癥患者的入組及正常對(duì)照組的篩查;(3)患者的中醫(yī)辨證分型符合《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“癲病”痰濕阻滯型;(4)血清甘油三酯(triglyceride,TG)含量>1.70 mmol/L;(5)通過(guò)問(wèn)診、參考住院病歷實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性精神分裂癥者;(6)患者及患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重不良事件或妊娠者;(2)病情加重;(3)依從性差;(4)患者或其監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求退出。共納入痰濕阻滯型精神分裂癥81例,分為DALI組和對(duì)照組,DALI組患者41例,男19例、女22例,年齡45~70歲、平均(62.20±5.47)歲,身高148~183 cm、平均(166.31±6.77)cm,病程6.5~30.0年、平均(16.94±6.89)年;對(duì)照組患者40例,男18例、女22例,年齡43~70歲、平均(61.68±8.38)歲,身高146~180 cm、平均(167.34±6.21)cm,病程6.5~33.0年、平均(19.50±7.18)年。2組患者性別、年齡、身高及病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)治療方案,包括二甲雙胍(1 000 mg/d,中美上海施貴寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370)、奧氮平(20 mg/d,江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010799)、低脂飲食干預(yù),共觀察3個(gè)月。DALI組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,同時(shí)以“秦氏頭八針”針?lè)ǖ幕A(chǔ)上增加雙側(cè)足三里、公孫、內(nèi)關(guān)及豐隆穴進(jìn)行治療,取穴包括百會(huì)、印堂、頭臨泣、雙側(cè)風(fēng)池、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)及雙側(cè)豐隆穴;患者仰臥位,準(zhǔn)確定穴后常規(guī)消毒,以規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準(zhǔn)20162270970)、刺穴得氣,風(fēng)池穴平補(bǔ)平瀉1 min、留針30 min,其間每隔15 min行捻轉(zhuǎn)手法1 min;對(duì)雙側(cè)風(fēng)池穴、豐隆穴接G6805-2型低頻脈沖儀(上海醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)),連續(xù)波輸出強(qiáng)度3檔、頻率1 Hz;針刺1次/2 d,3次/周,共觀察3月。
1.3.1陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)、癥候群積分量表[4]評(píng)價(jià) 采用PANSS和癥候群積分量表評(píng)價(jià)治療前(M0)和治療第3個(gè)月(M3)2組患者精神分裂癥各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度。PANSS內(nèi)容包括總分、陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及一般病理癥狀3個(gè)維度;癥候群積分量表內(nèi)容包括攻擊危險(xiǎn)性、反應(yīng)缺乏癥、思維障礙癥狀群、激活性癥狀群、偏執(zhí)癥狀群、抑郁癥狀群及補(bǔ)充(攻擊性)癥狀群等多個(gè)維度;以上量表各維度得分越低表示患者各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度越低。
1.3.2TG檢測(cè) 分別于M0及治療后第1個(gè)月(M1)、第2個(gè)月(M2)、M3時(shí)抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 mL,使用東芝全自動(dòng)生化分析儀(TBA-120FR,日本東芝)進(jìn)行檢測(cè)。
1.3.3生理指標(biāo)測(cè)量 脂代謝療效評(píng)價(jià)參考《中國(guó)肥胖預(yù)防和控制藍(lán)皮書(shū)》定義空腹TG、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)、腰圍(waist circumference,WC)及臀圍(hip circumference,HC)降低即相關(guān)指標(biāo)改善[5]。分別于M0、M1、M2及M3各時(shí)點(diǎn)由臨床醫(yī)師測(cè)量2組患者體質(zhì)量、WC、HC和身高,并計(jì)算BMI(BMI=體質(zhì)量/身高2)和WHR(WHR=WC/HC);患者著單衣,采用同一體重秤于同一時(shí)間點(diǎn)測(cè)定體質(zhì)量,精確至0.1 kg;采用同一軟尺,患者取直立位,充分暴露腹部,并以髂嵴上緣為定位測(cè)量WC,精確至0.1 cm;同時(shí),取患者臀部后側(cè)最突出部位的水平圍長(zhǎng),測(cè)量HC,精確至0.1 cm。
結(jié)果顯示,2組患者M(jìn)0時(shí)PANSS及癥候群積分量表各維度得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DALI組患者M(jìn)3時(shí)PANSS總分、陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般病理癥狀、反應(yīng)缺乏癥狀群、偏執(zhí)癥狀群及抑郁癥狀群得分均較對(duì)照組下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 DALI組與對(duì)照組患者PANSS及癥候群量表評(píng)分Tab.1 Comparison of PANSS score and syndrome scale between DALI group and control
結(jié)果顯示,2組患者M(jìn)0時(shí)血清TG值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較,DALI組患者M(jìn)1、M2及M3時(shí)血清TG均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組患者M(jìn)1時(shí)血清TG較M0時(shí)下降、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但M2、M3時(shí)分別與M0時(shí)比較、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 DALI組與對(duì)照組患者血清Tab.2 Comparison of TG between DALI group and control
結(jié)果顯示,2組患者M(jìn)0時(shí)體質(zhì)量和BMI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DALI組患者M(jìn)1、M2、M3時(shí)體質(zhì)量均較對(duì)照組降低(P<0.05),BMI在M2、M3時(shí)下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 DALI組與對(duì)照組患者體質(zhì)量和Tab.3 Comparison of body weight and BMI between DALI group and control
結(jié)果顯示,2組患者M(jìn)0時(shí)WC、HC及WHR比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DALI組患者M(jìn)1、M2、M3時(shí)WC、WHR均較對(duì)照組降低,M2、M3時(shí)下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但HC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 DALI組與對(duì)照組患者WC、HC及Tab.4 Comparison of WC,HC,and WHR between DALI group and control
近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者中Mts的患病率明顯高于普通人群,這與他們的遺傳素質(zhì)、抗精神病藥物使用、飲食及生活方式等都有一定關(guān)系[6-10]。目前抗精神病藥物仍是治療精神分裂癥的主要手段,然而非典型抗精神病藥容易產(chǎn)生代謝紊亂不良反應(yīng)[11]。藥物產(chǎn)生的脂代謝異常導(dǎo)致一些臨床并發(fā)癥,從而嚴(yán)重影響患者的治療依從性及其生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[12-13]。面對(duì)上述這些嚴(yán)峻的藥物不良反應(yīng),臨床上除了以二甲雙胍為主要干預(yù)手段[14-15],近年來(lái)也開(kāi)始出現(xiàn)了一批以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段介入治療的臨床研究方案,例如中藥湯劑、埋線及瑜伽等,也取得了較為理想的療效[16-19]。
本課題組前期結(jié)果表明針灸除了能緩解精神病人本身的精神癥狀發(fā)作以外,一定程度還可以降低藥物帶來(lái)的相關(guān)副作用[2,20-21]。故本研究依然延續(xù)“頭八針”為主要針刺方案,該針刺方案是已故全國(guó)名中醫(yī)秦亮甫老先生的經(jīng)驗(yàn)針?lè)?,方案中的百?huì)穴乃百脈之會(huì),有“三陽(yáng)五會(huì)”之稱,具清熱開(kāi)竅、健腦寧神、回陽(yáng)升氣及平肝熄風(fēng)的作用;印堂穴為經(jīng)外奇穴,具鎮(zhèn)靜安神、醒腦明目及宣通鼻竅的作用[2];再加上少陽(yáng)經(jīng)中的風(fēng)池穴、率谷穴、頭臨泣穴等八穴共用,可更好地促進(jìn)頭部各經(jīng)脈氣血流通,以改善患者精神癥狀的發(fā)作頻率及程度[2]。有中醫(yī)認(rèn)為,肥胖的人群因脾失健運(yùn)而形成痰濕阻滯[22]。在長(zhǎng)期口服抗精神病藥物后,患者也會(huì)出現(xiàn)“痰濕阻滯”的情況,臨床中主要表現(xiàn)為體質(zhì)量、腰腹圍的增長(zhǎng)和舌苔白膩、脈滑數(shù)等[23]。故本研究在“頭八針”的基礎(chǔ)上配合具有調(diào)節(jié)脾胃氣血、運(yùn)化降脂功效的經(jīng)典穴位足三里、豐隆及內(nèi)關(guān)[24-25],共同形成了DALI方案中的中醫(yī)針刺治療部分。本研究結(jié)果可以和國(guó)內(nèi)近年來(lái)以針灸治療代謝異常的精神病患者的臨床研究相互佐證[26-28]。精神分裂癥雖然作為一種特殊臨床疾病,然而患者對(duì)傳統(tǒng)針刺的接受度和依從性也普遍較好。
研究結(jié)果顯示,DALI組患者M(jìn)1、M2、M3時(shí)血清TG、體質(zhì)量、WC及WHR均較對(duì)照組降低(P<0.05),M2、M3時(shí)BMI較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05),這說(shuō)明DALI方案除了能緩解精神分裂癥患者部分癥狀的同時(shí),也能降低患者空腹TG、WHR及BMI,揭示減輕體質(zhì)量從一定程度上可以減輕患者口服抗精神病藥物帶來(lái)的代謝相關(guān)毒副作用,糾正部分中心型肥胖患者的體形。DALI方案是在傳統(tǒng)治療Mts藥物二甲雙胍及生活干預(yù)的基礎(chǔ)上,增加了中醫(yī)針灸的介入治療。近年來(lái)有研究表明二甲雙胍可以通過(guò)抑制核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)通路以減輕軟脂酸誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng),降低軟脂酸在細(xì)胞內(nèi)引起的細(xì)胞粘附因子和趨化因子的表達(dá),對(duì)細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用[29];針灸還可通過(guò)上調(diào)瘦素受體(leptin receptor,OB-Rb)的蛋白表達(dá)和增強(qiáng)瘦素(leptin)與OB-Rb的結(jié)合力,從而改善Leptin抵抗,達(dá)到控制食欲、減輕體質(zhì)量、降低血脂、改善胰島素抵抗及維持能量平衡的目的[30]。故從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,DALI方案對(duì)于Mts患者心血管功能的保護(hù)和改善亦有值得期待。
綜上所述,DALI不僅作為中西醫(yī)結(jié)合治療精神分裂癥的一種新型綠色方案,同時(shí)拓展了臨床治療精神分裂癥相關(guān)藥物副作用的新思路、新模式,也為眾多罹患Mts的精神分裂癥患者帶來(lái)了福音。