丁可軍，侯紅林，舒莉萍，黃璟，吳昌學(xué)

(1.郎溪縣人民醫(yī)院 兒科，安徽 宣城 242100；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 貴州省再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 &中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院成體干細(xì)胞轉(zhuǎn)化研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，貴州 貴陽(yáng) 550004；4.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 &地方病與少數(shù)民族疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550004)

新生兒出生體質(zhì)量與胎兒在母體內(nèi)發(fā)育環(huán)境息息相關(guān)。有研究表明，低出生體質(zhì)量?jī)?出生體質(zhì)量<2 500 g)或巨大兒(出生體質(zhì)量>4 000 g)與許多兒童期甚至成年后的疾病或機(jī)體不良狀態(tài)存在相關(guān)性[1-2]。低出生體重兒的體格及智力等發(fā)育水平常常落后于適于胎齡兒，遠(yuǎn)期罹患高血壓、矮小癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)也高于適于胎齡兒[1]。巨大兒易出現(xiàn)超重和肥胖，從而引起一系列的健康問(wèn)題[2]。巨大兒與適于胎齡兒相比，罹患某些腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[3-6]。本文以安徽省郎溪縣某醫(yī)院婦產(chǎn)科出生的新生兒信息為臨床資料，分析其出生體質(zhì)量變化趨勢(shì)及其相關(guān)因素，為孕產(chǎn)婦圍生期保健提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來(lái)源于2012年1月—2019年12月母親在郎溪縣建檔產(chǎn)檢資料齊全，且在某醫(yī)院住院分娩的12 722例活產(chǎn)新生兒作為研究對(duì)象，其中男6 622例、女6 100 例，足月兒12 135例、早產(chǎn)兒530例、過(guò)期產(chǎn)兒57例，雙胎148例、無(wú)3胎及以上病例，嬰兒出生時(shí)體質(zhì)量1 300 ～6 300 g。同步收集孕母圍生期資料。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)20200601)。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)產(chǎn)婦年齡，截取分娩年齡；(2)教育程度，小學(xué)及以下、初高中、大專及以上；(3)孕前體質(zhì)量以孕婦回憶為依據(jù)，入院分娩體質(zhì)量及身高以病歷記錄為依據(jù)；(4)孕前體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI)=孕前體質(zhì)量/身高2，BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5～24.0 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重；(5)孕期增重，孕期增重=入院分娩體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量，參照美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所(institution of medicine,IOM)[7]建議：孕前BMI<18.5 kg/m2，孕期推薦增重為12.5～18.0 kg；孕前BMI為18.5～25.0 kg/m2，孕期推薦增重為11.5～16.0 kg；孕前BMI～30 kg/m2，孕期推薦增重為7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30.0 kg/m2，孕期推薦增重5.0～9.0 kg，以IOM標(biāo)準(zhǔn)BMI所對(duì)應(yīng)的孕期增重范圍判定孕期增重不良、合適以及過(guò)多；(6)妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦的妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[8]；(7)妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕期收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg；(8)羊水量，超聲波檢查所得的羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)評(píng)估羊水量，AFI<8 cm為羊水過(guò)少，AFI≥24 cm為羊水過(guò)多，介于兩者之間為適度；(9)生兒出生體質(zhì)量為新生兒出生后立即進(jìn)行的裸體稱重?cái)?shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 新生兒情況

2.1.1新生兒基本數(shù)據(jù) 2012—2019年出生新生兒性別構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.652，P=0.854)。平均出生體質(zhì)量(3 324±458)g，總體方差分析顯示不同年份出生體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.332，P<0.001)；新生兒出生體質(zhì)量在2012—2014年逐年增加，2015—2019年逐年降低，2014年是新生兒出生體質(zhì)量變化的拐點(diǎn)，2014年以前和以后不同年份之間新生兒出生體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2014年之前，F(xiàn)=36.552，P<0.001；2014年之后，F(xiàn)=10.663，P<0.001)；男性新生兒出生體質(zhì)量高于女性(F=897.856，P<0.001)。見表1。

2.1.2早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)骸⒕薮髢?、過(guò)期產(chǎn)兒發(fā)生率 12 722例新生兒中，早產(chǎn)兒530例(4.17%)；低出生體質(zhì)量?jī)?84例(3.02%)；巨大兒998例(7.84%)，其中體質(zhì)量超過(guò)4 500 g的新生兒數(shù)量為115 例(0.09%)；過(guò)期產(chǎn)兒57 例(0.04%)。2012—2019年早產(chǎn)兒的發(fā)生率總體保持遞減趨勢(shì)(χ2=37.751，P<0.001)；同期低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率呈緩慢下降態(tài)勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.653，P=0.215)，2012年發(fā)生率最高，2018年最低；2014年巨大兒的發(fā)生率最高，2012年最低。見表1。

表1 2012—2019年 12 722例活產(chǎn)新生兒基本數(shù)據(jù)Tab.1 Basic lines of 12 722 newborns from 2012 to 2019

2.2 產(chǎn)婦資料

2012—2019年產(chǎn)婦平均年齡逐年增大 (χ2=57.865，P<0.001)，30歲以上產(chǎn)婦逐漸增多(χ2=49.537，P<0.001)，特別是35歲以上產(chǎn)婦比例從2012年的5.6%上升到2017年的12.8%(χ2=38.096，P<0.001)，但這一比例在2018年后稍有下降。2012年后孕前消瘦(BMI<18.5 kg/m2)孕婦逐漸增多(χ2=19.228，P<0.001)，孕前正常體質(zhì)量(18.5～24 kg/m2)產(chǎn)婦比例無(wú)明顯改變(χ2=0.806，P=0.652)，孕前超重(≥24 kg/m2)產(chǎn)婦表現(xiàn)為下降趨勢(shì)(χ2=14.559，P=0.001)。見表2。

表2 2012—2019年 12 722例住院分娩的活產(chǎn)新生兒孕母基本資料Tab.2 Basic information of 12 722 mothers with live births from 2012 to 2019

2.3 新生兒出生體質(zhì)量單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同性別、胎齡、出生胎兒數(shù)量新生兒的出生體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；不同年齡、文化水平、孕前BMI、孕期增重程度、羊水量、孕次、產(chǎn)次、身高以及有無(wú)患妊娠期高血壓的產(chǎn)婦所產(chǎn)新生兒的出生體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2012—2019年12 722例住院分娩的活產(chǎn)新生兒出生體質(zhì)量及影響因素Tab.3 The birth weight of 12 722 live newborns and influencing factors from 2012 to 2019

2.4 新生兒出生體質(zhì)量影響因素的Logistics回歸分析

Logistics回歸分析果顯示，調(diào)整后的R為0.453，新生兒出生體質(zhì)量影響因素依次是雙胎妊娠、胎齡、羊水量、妊娠期高血壓、孕期增重程度、新生兒性別、產(chǎn)婦文化水平、妊娠糖期尿病、產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、孕母身高、孕次以及產(chǎn)次。見表4。

表4 2012—2019年12 722例住院分娩的新生兒出生體質(zhì)量相關(guān)因素的Logistics回歸分析Tab.4 Logistics regression analysis of factors related to birth weight of 12 722 newborns from 2012 to 2019

3 討論

本研究結(jié)果顯示：安徽省郎溪縣2012年1月—2019年12月出生新生兒體質(zhì)量總體狀況是2014年以前逐年增加，2015年以后逐年下降。巨大兒發(fā)生率與母親孕期體質(zhì)量增加過(guò)度存在一定的相關(guān)性，而2014年以前由于相關(guān)保健工作滯后等原因，人們對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩缺乏認(rèn)知，造成孕期增重過(guò)度，從而導(dǎo)致新生兒出生體質(zhì)量增加；隨著孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的危害被逐漸認(rèn)識(shí)，孕期適當(dāng)增重的觀念漸入人心，從而使得從2015年之后出生的新生兒體質(zhì)量逐年下降。

本次研究結(jié)果顯示，男性新生兒平均出生體質(zhì)量高于女性，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道相同[9]，這可能與胎兒性別差異有關(guān)。Y染色體可增加胎兒體質(zhì)量，在妊娠后期男嬰體內(nèi)睪酮水平上升，從而進(jìn)一步促進(jìn)胎兒體質(zhì)量增加[9]。本研究顯示，新生兒出生體質(zhì)量隨著產(chǎn)婦受教育程度的增高而降低，考慮可能與受教育程度較高的產(chǎn)婦更注重孕期保健有關(guān)。本資料顯示，產(chǎn)婦年齡在20～35歲，其分娩的新生兒平均出生體質(zhì)量高于20歲以下及 35歲以上組。女性隨著年齡的增大，機(jī)體代謝能力下降，脂肪增加較為明顯，肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、血管彈性下降等多種因素可對(duì)胎兒發(fā)育造成影響，進(jìn)而影響新生兒的出生體質(zhì)量[10]。本研究還顯示，孕婦不同身高對(duì)出生體質(zhì)量亦影響，隨著孕婦身高的增加新生兒出生體質(zhì)量也增加，這可能和遺傳存在一定的關(guān)聯(lián)。羊水可反映胎兒在母體內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，羊水量的減少是胎盤功能下降的早期指標(biāo)，而胎盤功能下降可能會(huì)導(dǎo)致不良妊娠，羊水量減少會(huì)明顯提高妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率。而羊水過(guò)多的常見因素有胎兒畸形、多胎妊娠、胎盤臍帶病變、母兒血型不合、孕婦并發(fā)癥等，這些因素均對(duì)新生兒出生體質(zhì)量產(chǎn)生影響。本資料亦顯示新生兒出生體質(zhì)量與產(chǎn)婦孕前BMI、孕期體質(zhì)量增加有關(guān)，其可能機(jī)制為孕前超重、肥胖及孕期體質(zhì)量增加過(guò)度會(huì)導(dǎo)致過(guò)量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流入子宮，尤其是葡萄糖及脂肪酸通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)移至胎兒，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)過(guò)快及脂肪增加過(guò)度，從而增加了巨大兒的發(fā)生率[11]。目前對(duì)孕婦孕期增重合適范圍仍存在爭(zhēng)議，IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用范圍較廣泛。

隨著母親產(chǎn)次孕次增加，新生兒出生體質(zhì)量有增加趨勢(shì)，但當(dāng)孕次超過(guò)4次時(shí)，新生兒出生體質(zhì)量增加明顯趨緩，本資料提示當(dāng)產(chǎn)次超過(guò)4次時(shí)，新生兒出生體質(zhì)量反而下降，與內(nèi)外部分資料相同[12-13]?？赡茉?yàn)椋?1)有妊娠史的婦女在妊娠過(guò)程中為促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育而產(chǎn)生的生理變化未完全消失，為其后的妊娠和胚胎發(fā)育做了鋪墊；(2)有妊娠史的婦女子宮血流和含氧量較無(wú)妊娠史更高；(3)有妊娠史的婦女子宮增大、胎兒發(fā)育所需的蛋白質(zhì)含量更高[12]。但本資料產(chǎn)次≥4次的樣本量?jī)H有7例，需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

妊娠期糖尿病以及高血壓對(duì)孕母和胎兒均構(gòu)成健康威脅，甚至導(dǎo)致死亡。本研究結(jié)果表明積極防治孕母妊娠期糖尿病和高血壓對(duì)控制新生兒出生體質(zhì)量在合理范圍具有重要意義，需要從孕母?jìng)湓虚_始就要落實(shí)防治疾病為先的觀念，建立合理有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，規(guī)范診治、統(tǒng)籌管理，為了解胎兒在母體發(fā)育過(guò)程與成年后所患疾病間的關(guān)系提供潛在線索。

本資料顯示早產(chǎn)兒發(fā)生率為4.17%,低于國(guó)內(nèi)外的水平，從2012—2019年早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈現(xiàn)緩慢下降態(tài)勢(shì)，多胎總體平穩(wěn)，多胎對(duì)胎兒的影響大于早產(chǎn)，與部分研究結(jié)果存在出入[14]，這可能與本研究數(shù)據(jù)小于孕32周早產(chǎn)兒樣本量不足(僅22例)及出生體質(zhì)量<2 kg的疑難危重病例(僅63例)相對(duì)較少有關(guān)。

有研究報(bào)道，出生新生兒低體質(zhì)量發(fā)生率與孕周成反比，早產(chǎn)是出生新生兒低體質(zhì)量發(fā)生的重要原因。所以，減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率是降低出生新生兒低體質(zhì)量的關(guān)鍵。低出生體質(zhì)量與國(guó)家的社會(huì)發(fā)展水平以及醫(yī)療條件息息相關(guān)，其發(fā)生率在全球范圍內(nèi)總體呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，印度的低出生體質(zhì)量的發(fā)生率較高，達(dá)25%，美國(guó)約為7.6%，英國(guó)約為6%[15]。我國(guó)2012年為2.38%[16]，本資料顯示郎溪縣低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率雖略高于全國(guó)平均水平，但隨著經(jīng)濟(jì)水平提高和衛(wèi)生保健措施的實(shí)施，近些年的低出生體質(zhì)量發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì)。同時(shí)，郎溪縣地處江浙交界地區(qū)，孕產(chǎn)婦危急重癥病例轉(zhuǎn)診至南京三甲醫(yī)院較多，對(duì)郎溪縣本地出生的低出生體質(zhì)量?jī)航y(tǒng)計(jì)也產(chǎn)生一定影響。

低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率可衡量孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)水平及胎兒的宮內(nèi)發(fā)育情況，是一個(gè)地區(qū)孕期保健的具體體現(xiàn)，需要多部門聯(lián)合采取來(lái)降低低出生體質(zhì)量發(fā)生率，包括：(1)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，使居民認(rèn)識(shí)婦女孕期保健重要性；生育應(yīng)選擇最佳的年齡段，理性生育，合理選用生育輔助技術(shù)，合理適度對(duì)未成年人開展性教育；(2)提高孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)、圍產(chǎn)期醫(yī)療保健水平，降低早產(chǎn)和盡量避免非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)。

近年來(lái)全球范圍資料顯示巨大兒比例上升了15%～25%，日本通過(guò)立法及宣傳教育，使其巨大兒發(fā)生率控制在1.29%[17]。2006年我國(guó)巨大兒發(fā)生率為7.8%，部分地區(qū)高達(dá)10%以上[18]。本組資料表明郎溪縣巨大兒發(fā)生率由2014年的10.6%下降至2019年的6.8%，但仍有調(diào)控空間。有文獻(xiàn)顯示，巨大兒的發(fā)生率與母親有關(guān)，包括吸煙、產(chǎn)婦年齡>30歲、合并妊娠期糖尿病、有巨大兒分娩史或流產(chǎn)史[19-20]。本組資料結(jié)果提示孕周、產(chǎn)婦年齡、出生新生兒性別以及是否合并妊娠期糖尿病與巨大兒的發(fā)生率存在關(guān)聯(lián)，與上述研究結(jié)果一致。巨大兒會(huì)引發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥[21-22]，因此對(duì)巨大兒發(fā)生率上升趨勢(shì)需要保持警惕。巨大兒不僅影響嬰兒短期的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至對(duì)其成年后的健康也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[23]。因此建議采取下列措施進(jìn)一步控制巨大兒發(fā)生率：(1)重視育齡婦女孕期營(yíng)養(yǎng)狀況和體質(zhì)量管理，指導(dǎo)其孕期合理適度增重；(2)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期健康管理，降低過(guò)期產(chǎn)發(fā)生率；(3)積極宣傳孕期保健相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化孕期產(chǎn)檢，推動(dòng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)均等化，有利于降低巨大兒的發(fā)生率。

綜上所述，新生兒出生體質(zhì)量一方面體現(xiàn)出胎兒在母體內(nèi)發(fā)育水平，另一方面也會(huì)對(duì)其出生后的生長(zhǎng)發(fā)育具有深遠(yuǎn)影響，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教，加強(qiáng)孕期保健和孕期營(yíng)養(yǎng)，定期進(jìn)行產(chǎn)檢，以期有效的預(yù)防低出生體質(zhì)量和巨大兒的出生。