孫思雨（指導：陳為）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見原發(fā)惡性腫瘤之一，約占整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的40%。腦膠質(zhì)瘤是當前世界范圍內(nèi)病死率極高、預后極差的惡性腫瘤之一[1]，中低度分化星形細胞瘤和膠質(zhì)母細胞瘤患者的1年存活率小于5%[2]。目前對腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療為主。但因該腫瘤沒有明顯的界限，通常難以做到全部切除，故一般在手術(shù)后仍需結(jié)合放射療法（放療）、化學療法（化療）、靶向免疫治療等手段。惡性腦膠質(zhì)瘤具有獨特的生物學特性、解剖位置特異性及免疫特性，其手術(shù)治療全部切除難度較大，易致?lián)p傷面廣，從而影響患者生活質(zhì)量[3]。同時，由于藥物很難通過血腦屏障，使得術(shù)后的化療效果有限，患者平均生存期較短[4]。中醫(yī)藥辨證治療注重整體觀念，具有個體化治療的優(yōu)勢，目前在膠質(zhì)瘤的治療中已受到廣泛的關(guān)注[5]。陳為教授為廣東省醫(yī)學會神經(jīng)外科分會委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會外科分會常委，從事顱腦外科中醫(yī)臨床診療和教學工作30余年，在采用中醫(yī)藥辨證治療惡性腦腫瘤方面有較為獨特的見解，臨床療效顯著。陳為教授認為痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的主要病機，本虛標實為其病機特點，治療可采用化痰祛濕的經(jīng)典方藥如陳夏六君子湯合滌痰湯加減，現(xiàn)介紹其臨床診治經(jīng)驗如下。

1 痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的主要病機

從中醫(yī)學角度分析，腦膠質(zhì)瘤病位在腦，涉及脾胃，病理機制與痰瘀凝聚，閉阻脈絡，痰、瘀、毒膠結(jié)成塊有關(guān)。腦為髓海，精髓匯聚成腦；腎精為先天之精，先天之精需后天之精充養(yǎng)，后天之精由脾胃運化而來，脾胃為后天之本[6]。脾腎兩虛則腦髓失養(yǎng)，脈絡失榮；氣機不暢，則不能推動血運，瘀血漸生；血運不暢則水濕難化，或成水飲，或變痰濕。氣結(jié)血瘀，痰凝水停，無形之氣先聚，有形之瘤后成?！夺t(yī)學正傳》[7]曰：“積者跡也，挾痰血以成形跡，亦郁積至久之謂。”痰飲性濁，易上擾清竅，蒙蔽心神。痰瘀搏結(jié)，日久腫瘤遂生?！兜は姆ā穂8]亦云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰既是病理產(chǎn)物，又是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)的重要致病因素?，F(xiàn)代學者也大多認同腦膠質(zhì)瘤是由于髓海空虛，邪毒乘虛入腦，邪滯于腦，痰瘀凝聚，閉阻脈絡，痰、瘀、毒膠結(jié)成塊[9]。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的病機以虛實夾雜為特征，實證多歸于肝風內(nèi)動上擾清空、熱毒熾盛、濕熱內(nèi)蘊、陽明腑實、痰瘀互結(jié)等；虛證則多涉及先后天精氣不足、氣陰兩虛、氣血虧虛等。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)的主要病機，則被認為與痰毒瘀滯相互搏結(jié)，繼而轉(zhuǎn)移身體各處有關(guān)。

2 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療策略

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者病機多虛實夾雜，治療總則為扶正祛邪為主，兼顧他證，注意祛邪而不傷正。肝風內(nèi)動為主要病機的患者，治宜滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風；熱毒熾盛者，應以清熱瀉火，解毒化瘀為法，用藥勿太過峻烈而傷正；濕熱內(nèi)蘊者，治宜健脾益氣，清熱利濕；對于痰瘀互結(jié)證型的惡性腦膠質(zhì)瘤患者的治療，陳為教授多以化痰祛濕為法，采用陳夏六君子湯合滌痰湯加減治療。陳夏六君子湯合滌痰湯方中的熟黨參、甘草片可益氣健脾，合茯苓、白術(shù)加強健脾祛濕之功，以解生痰之源；法半夏辛溫而燥，為燥濕消痰之要藥，并取其降逆和胃止嘔之意；蒸陳皮既可調(diào)理氣機以除胸脘痞悶，又能燥濕化痰以消濕聚之痰，同時亦可止嘔以降胃氣，預防患者化療引起的不良反應。常加姜厚樸行氣燥濕，薏苡仁健脾利水滲濕，麩炒枳實破氣化痰散痞。鹽牛膝可逐瘀通經(jīng)，補肝腎，舒筋活絡，取“以下治上”之意。石菖蒲芳香走竄，醒腦開竅，以“引藥入腦”。研究表明，石菖蒲可調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，且對腦瘤患者頭痛失眠等癥狀療效顯著[10]。諸藥合參，可培土祛邪，化濁開竅，輔助西醫(yī)的脫水降顱壓治療，盡快緩解患者的臨床癥狀。

陳為教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療后期加用靜脈滴注中藥制劑康萊特注射液，可取得較好的療效。康萊特注射液的成分主要為薏苡仁油，具有殺傷、阻滯腫瘤細胞分裂的功效，且可減輕放療、化療的毒副作用，提高患者的免疫功能[11]。因腦瘤疾病發(fā)展后期，易出現(xiàn)氣陰虧虛之候，故取康萊特注射液益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕的功效，配合中藥方劑健脾滲濕，祛邪力專效著?？等R特注射液主要用于配合治療原發(fā)性非小細胞肺癌及原發(fā)性肝癌，陳為教授將其運用于惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療，亦取得了較明顯的臨床療效。

3 病案舉例

患者黃某，男，45歲。患者于2017年9月21日初診，以主訴“反復頭暈伴耳鳴3 d”收入住院。既往高血壓病史4年余。入院時癥見頭暈，伴雙側(cè)耳鳴，呈一過性，偶有一過性右側(cè)肢體麻木，無意識喪失，無天旋地轉(zhuǎn)感。舌淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)。2017年9月25日行顱腦磁共振成像（MRI）增強檢查，結(jié)果提示：左側(cè)顳葉占位性病變，考慮高級別膠質(zhì)瘤可能（見圖1）。西醫(yī)診斷為“顱內(nèi)占位性病變（膠質(zhì)瘤？）”。中醫(yī)診斷為腦瘤（痰瘀互結(jié)型）。在患者及家屬要求下，患者于2017年9月26日出院。出院后，患者于2017年11月22日在中山大學附屬第一醫(yī)院行左顳額頂膠質(zhì)瘤大部分切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：膠質(zhì)母細胞瘤，形態(tài)學分型為WHOⅣ級，IDH野生型。患者術(shù)后行放療及化療治療。2018年11月22日患者于外院復查頭顱MRI，結(jié)果提示：左側(cè)額顳葉見數(shù)個異常信號灶，部分相互融合，病灶周圍見大片水腫區(qū)，考慮腫瘤復發(fā)可能。遂開始規(guī)律使用靶向藥物甲磺酸阿帕替尼片治療。

圖1 腦膠質(zhì)瘤病案患者初診時頭顱MRI橫斷位Figure 1 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma at the first visit

2018年12月14日患者因頭痛復發(fā)再次入我院住院治療，住院號同初次入院。入院后患者曾出現(xiàn)暈厥，呼之不應，急診予靜滴甘露醇脫水等處理后意識轉(zhuǎn)清。入院癥見：患者精神疲倦，反應遲鈍，言語不利，頭痛，右側(cè)肢體乏力，行走不利，大便秘結(jié)，食納一般。查體：左上肢肌力5級，右上肢肌力3+級，雙下肢肌力約3級，生理反射存在，右側(cè)巴彬斯基征（簡稱巴氏征）陽性。舌淡紅，苔白膩，脈沉細。2018年12月17日于我院行顱腦MRI檢查，結(jié)果提示：考慮左側(cè)顳葉惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)（見圖2）。西醫(yī)診斷為“左顳額島葉基底節(jié)區(qū)膠質(zhì)母細胞瘤術(shù)后復發(fā)”。中醫(yī)診斷為頭痛（痰瘀互結(jié)型）。建議擇期手術(shù)治療，患者家屬知情理解并要求保守治療。故予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等西醫(yī)對癥治療，并配合中藥辨證治療。中藥以健脾理氣、化痰祛濕為法，方用陳夏六君子湯加減。方藥如下：熟黨參25 g，鹽牛膝15 g，茯苓15 g，甘草片6 g，蒸陳皮5 g，砂仁6 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實15 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，芡實20 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g。每日1劑，水煎取藥汁約250 mL，早晚飯后分兩次溫服。經(jīng)治療，患者精神狀態(tài)、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，患者于2019年1月4日要求出院。

圖2 腦膠質(zhì)瘤病案患者術(shù)后復發(fā)頭顱MRI橫斷位Figure 2 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative recurrence

2019年1月17日患者因“頭痛、右側(cè)肢體乏力4 d”第3次入我院治療，住院號同初次入院。入院時癥見：患者精神疲倦，反應遲鈍，言語不流利，對答不切題，全身乏力，右側(cè)肢體偏癱，胃納差，睡眠一般。查體：左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力0級，生理反射存在，右側(cè)巴氏征陽性。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。入院查相關(guān)抗原五項，結(jié)果示：癌胚抗原5.63 ng∕mL，糖類抗原19-9（CA19-9）56.7 U∕mL。入院后予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等西醫(yī)對癥治療。同時予以中藥湯劑加康萊特注射液靜脈滴注（200 mL，qd）以健脾理氣、化痰祛濕，以及益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié)。中藥處方用藥如下：熟黨參25 g，鹽牛膝15 g，茯苓15 g，甘草片6 g，蒸陳皮5 g，砂仁6 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實15 g，薏苡仁20 g，法半夏10 g，白術(shù)15，甘草泡地龍20 g，全蝎10 g，益智仁15 g。每日1劑，水煎取藥汁約250 mL，早晚飯后分兩次溫服。2019年1月24日復查頭顱MRI+磁共振波譜分析：考慮左側(cè)顳葉惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)，大小約4.2 cm×3.3 cm×3.2 cm（原6.5 cm×6.4 cm×5.2 cm），較前明顯縮??；合并放射性腦?。ㄒ妶D3）。經(jīng)治療，患者精神好轉(zhuǎn)，面色紅潤，語言較前流利，反應較前靈敏，乏力較前減輕，右側(cè)肢體肌力約2級，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)后患者于2019年2月3日要求出院。后電話隨訪，患者于2019年7月26日因發(fā)展為腦疝死亡，存活期22個月余。

圖3 腦膠質(zhì)瘤病案患者術(shù)后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后頭顱MRI橫斷位Figure 3 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative integrated Chinese and western medicine treatment

按：現(xiàn)代醫(yī)學認為，腦膠質(zhì)瘤源于神經(jīng)外胚層，是由間質(zhì)細胞形成的腫瘤。WHO分類系統(tǒng)為目前臨床上常用的腦膠質(zhì)瘤分類系統(tǒng)[12]。依照WHO的病理分級標準，本病案患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為膠質(zhì)母細胞瘤，形態(tài)學分型為WHOⅣ級，是惡性程度較高的一種。對于此類腦膠質(zhì)瘤，臨床治療通常采用手術(shù)、放療、化療等綜合方式治療，術(shù)后復發(fā)率較高，預后較差[13]?？诜熕幪婺虬仿?lián)合放射治療是目前腦惡性膠質(zhì)瘤常見的治療方式，雖然有較好的抗腫瘤效果，但伴隨惡心嘔吐等胃腸反應、白細胞降低、心悸、脫發(fā)等明顯的不良反應[14]。臨床研究結(jié)果顯示，積極采取手術(shù)治療加放療的IDH野生型原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤患者的中位生存期僅為9.9個月[15]。

本病案患者平素嗜食肥甘，脾虛痰盛，舌苔白膩，屬痰濕之體；結(jié)合病癥及舌脈辨證為痰瘀互結(jié)證型?；颊卟〕梯^長，一般健康狀況相對較差，故予經(jīng)驗方陳夏六君子湯合滌痰湯加減，加芡實以益腎補脾固精。第3次入院后患者出現(xiàn)肌力下降，考慮為經(jīng)絡阻塞不通而肢體不利，故在中醫(yī)辨證治療時，于原方基礎(chǔ)上加予甘草泡地龍化痰定驚通絡，全蝎通絡止痛，攻毒散結(jié)。經(jīng)歷手術(shù)及放化療后，患者常表現(xiàn)為脾腎兩虛，氣陰不足，或腎虛肝旺，肝風夾痰，瘀阻腦絡；久病則氣血陰陽俱損，易呈現(xiàn)大虛、大實之候[16]。結(jié)合患者疲倦乏力癥狀加重、舌苔變薄等臨床表現(xiàn)與病程變化，辨證為疾病后期的氣陰兩虛證。在中藥治療上加予益智仁以暖腎溫脾固精，攻補兼施，標本兼治，使邪去則正自安，同時予康萊特注射液益氣養(yǎng)陰，健脾祛濕，消癥散結(jié)[17]。服藥1周后，患者復查頭顱MRI提示的水腫面積縮小，“精神疲倦，反應遲鈍，言語不利，肢體偏癱，大便不暢”等臨床癥狀均有明顯改善。

對本病案患者的觀察與分析提示，治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的患者，在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上合理運用中藥辨證治療，聯(lián)合中藥制劑康萊特注射液靜脈滴注，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的存活期（本病案患者的存活期22個月余，高于目前臨床報道的WHOIDH野生型原生性膠質(zhì)母細胞瘤患者中位生存期的9.9個月）。今后可進一步探索與總結(jié)中醫(yī)藥辨證治療的方法、效果和潛在優(yōu)勢，以期為惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療提供更有效的治療方案，提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的臨床療效及改善其生活質(zhì)量。