黃桂爛， 林山珊， 彭桂原， 黃小安

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東廣州 510120）

吞咽障礙（swallowing disorders，SD）是指由于吞咽器官（如下顎、軟腭、咽喉及食管等）結(jié)構(gòu)、功能受損或精神心理因素所導(dǎo)致的吞咽及進(jìn)食問題，常見于各種耳鼻喉疾病的術(shù)后康復(fù)過程中[1-2]。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）作為我國發(fā)病率最高的頭頸部惡性腫瘤，目前主要是通過對原發(fā)灶及頸部的高劑量放射療法進(jìn)行治療[3]。因此，患者在放療后康復(fù)過程中極易罹患吞咽障礙（發(fā)病率70%以上）[4]，造成進(jìn)食困難（如無效吞咽、咽啟動延遲及誤吸等），并導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等并發(fā)癥，致使患者死亡率升高，住院時間延長、醫(yī)療費用增加，并且生活質(zhì)量下降[5]。因此，對鼻咽癌放療后吞咽障礙的潛在患者進(jìn)行早期、及時、準(zhǔn)確地檢測評估，并根據(jù)檢查結(jié)果為其制定個性化的康復(fù)治療措施及吞咽訓(xùn)練方案，是有效防治放療后吞咽障礙的關(guān)鍵所在[6]。

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是目前最常用的吞咽障礙治療措施之一，該法具有操作便捷、治療費用低及療效穩(wěn)定等優(yōu)點[7]。然而，其治療部位單一，主要作用于人體環(huán)咽肌，難以刺激、增強(qiáng)其他吞咽相關(guān)肌肉、組織的吞咽能力，因此導(dǎo)致其治療效果有限，需長期、反復(fù)、多次治療（通常需10~18個月）[8]。漫長的治療時間不僅加重了患者的痛苦，同時治療期間患者較弱的吞咽能力導(dǎo)致其營養(yǎng)攝入不足，體力恢復(fù)有限，這無疑進(jìn)一步阻礙了患者放療后的康復(fù)，不利于鼻咽癌的治愈[9]。因此，有效增強(qiáng)球囊擴(kuò)張療效、縮短康復(fù)治療時間成為影響鼻咽癌放療效果的重要因素。

頰針療法是一種經(jīng)大量臨床實踐所證實的治療肌肉疼痛、僵硬的行之有效的新型微針系統(tǒng)，主要通過針刺人體投影在面頰部的相應(yīng)穴位達(dá)到治療目的[10]。研究指出，頰針治療可有效刺激面部控制感覺、管理運動的三叉神經(jīng)及面神經(jīng)，從而調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路的雙向調(diào)節(jié)作用活化相關(guān)肌肉，恢復(fù)肌肉機(jī)能[11]。同時，頰針治療具有取穴少、操作方便，適用面廣、療效可靠及安全性高等優(yōu)點[12]。本研究采用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合頰針綜合治療鼻咽癌放化療后吞咽障礙，可操作性強(qiáng)，療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年1月至2019年12月廣東省中醫(yī)院耳鼻喉頭頸科門診收治的73例鼻咽癌放療術(shù)后吞咽障礙的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組37例和對照組36例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

鼻咽癌的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國抗癌協(xié)會出版的《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范——鼻咽癌分冊》[13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《鼻咽癌中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[14]擬定。吞咽障礙參照《鼻咽癌腫瘤放射治療學(xué)》[15]及《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉口齒科學(xué)》[16]中有關(guān)NPC放療后SD的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②鼻咽癌化療術(shù)后處于康復(fù)階段；③治療前未出現(xiàn)各種類型的吞咽障礙及吞咽困難等；④意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合檢查及訓(xùn)練，無聽力、智力及溝通障礙；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重臟器衰竭或其他嚴(yán)重疾病的患者；②面部有炎癥、皮損、凍瘡等疾病，或?qū)N敷膠布及酒精過敏的患者；③近期有參加其他臨床試驗的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤患有嚴(yán)重心腦血管疾病、急性傳染病及慢性病急性發(fā)作的患者；⑥患有頰針禁忌癥的患者，如暈針或?qū)︶樉挠胁涣挤磻?yīng)的患者；⑦隨訪依從性差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予球囊擴(kuò)張治療。具體操作如下：患者取坐位，用棉簽蘸1%鹽酸利多卡因插入鼻孔，行局部黏膜麻醉。將10 mL生理鹽水注入導(dǎo)尿管球囊，使球囊充盈，檢查確認(rèn)球囊完好無損后，抽出水。然后，用石蠟油棉球滑潤導(dǎo)尿管。沿選定的鼻孔插入導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管插入食管，并檢查口腔，排除導(dǎo)尿管插入口腔。囑患者發(fā)“i”音，并將導(dǎo)尿管露出鼻腔的一端放入水杯中，檢查患者發(fā)音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除導(dǎo)尿管插入氣管。令助手往導(dǎo)尿管內(nèi)注入5 mL生理鹽水（使用拔掉針頭的一次性注射器），操作者將導(dǎo)尿管慢慢往外拉，直到有卡住的感覺或者拉不動時，提示環(huán)咽肌下緣所處位置，用記號筆做出標(biāo)記。接著，助手回抽出3 mL生理鹽水，使球囊內(nèi)僅保留2 mL生理鹽水。操作者將導(dǎo)尿管緩慢往外拉出，直至有落空的感覺，提示環(huán)咽肌上緣所在處，用記號筆做出標(biāo)記。而后，助手往導(dǎo)尿管注入5 mL生理鹽水。操作者將導(dǎo)尿管緩慢往外拉至環(huán)咽肌下緣處，再注入5 mL生理鹽水，操作者將導(dǎo)尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時輕輕地緩慢向外牽拉導(dǎo)尿管，直至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，球囊脫出環(huán)咽肌上緣。囑助手迅速將球囊中的生理鹽水抽出，同時操作者拉出導(dǎo)尿管。

1.5.2 觀察組

在對照組球囊擴(kuò)張治療的基礎(chǔ)上，給予頰針治療。具體操作如下：首先對患者行球囊擴(kuò)張治療。然后，囑患者取平臥位，采用75%的酒精棉球常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，給予頰針治療。取穴：頸穴、上焦穴、中焦穴及下焦穴，取穴原則參照《頰針療法》[17]，并在頸穴下強(qiáng)化兩針，采用一次性不銹鋼毫針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.16 mm×15 mm）。直刺進(jìn)針，每穴給予10~15 s的輕度刺激，得氣后，留針30 min。每周治療2次。

1.5.3 療程

2組療程均為5個月。

1.6 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 評定標(biāo)準(zhǔn)

吞咽障礙評定標(biāo)準(zhǔn)[18-19]：①正常：吞咽過程正常，即正常人。見圖1-A。②滲漏：咽期吞咽動作啟動前1 s及1 s以上，食物提前進(jìn)入下咽部。見圖1-B。③滲入（誤侵）：吞咽時，食物進(jìn)入喉前庭內(nèi)，但未經(jīng)過聲門水平。見圖1-C。④誤吸：吞咽時，食物通過喉前庭進(jìn)入聲門下、氣管內(nèi)。見圖1-D。⑤靜息性誤吸：食物進(jìn)入氣管后無咳嗽、嗆咳表現(xiàn)。見圖1-E。⑥潴留：吞咽后食物滯留、積聚于會厭谷或梨狀窩，見圖1-F。吞咽功能主要觀察指標(biāo)見圖1。

圖1 吞咽功能主要觀察指標(biāo)Figure 1 Observational index of swallowing function

1.6.2 滲漏、誤吸程度評估

根據(jù)患者吞咽時食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、穿過聲門，是否誘發(fā)咳嗽反射及咳出的食團(tuán)量，同時，參考Rosenbek滲入-誤吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）評估患者的誤吸程度。具體評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Rosenbek滲入-誤吸量表（PAS）評定標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation criteria of Rosenbek Penetration-Aspiration Scale（PAS）

1.6.3 咽部殘留程度評估

采用Yale咽部殘留程度量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale，YPR-SRS），評估患者的咽部殘留程度。由于PAS量表無法對食物殘留程度進(jìn)行評估，因此，采用YPR-SRS量表根據(jù)吞咽后殘留物位置及殘留量來評估患者的咽部殘留的嚴(yán)重程度。具體評估標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Yale咽部殘留嚴(yán)重程度量表（YPR-SRS）評定標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Evaluation criteria of Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale（YPR-SRS）

1.6.4 不良反應(yīng)

觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及患者的心率、血氧飽和度及血壓等的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[15]方法根據(jù)患者治療前后PAS評分進(jìn)行判定。治愈：吞咽障礙癥狀消失，治療后PAS總評分＜2分；有效：吞咽障礙癥狀改善，治療后PAS評分≥2分，治療前PAS總評分-治療后PAS總評分≥1分；無效：吞咽障礙癥狀如前，飲食狀況改善不理想，需依靠鼻胃管攝入營養(yǎng)，0分≤治療前PAS總評分-治療后PAS總評分＜1分?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組37例患者中，男17例，女20例；年齡24~70歲，平均（50.00±11.83）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.43±2.81）kg·m-2；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期7例；放療類型：傳統(tǒng)放療4例，適形調(diào)強(qiáng)放療33例。對照組36例患者中，男24例，女12例；年齡21~67歲，平均（43.00±10.61）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（25.01±2.17）kg·m-2；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例；放療類型：傳統(tǒng)放療7例，適形調(diào)強(qiáng)放療29例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.00%（37∕37），對照組為91.67%（33∕36）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical effect in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma [例（%）]

2.3 2組患者治療前后PAS評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者PAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者PAS評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后PAS評分比較Table 4 Comparison of PAS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

表4 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后PAS評分比較Table 4 Comparison of PAS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

差值1.0±0.83②0.6±0.33組別觀察組對照組例數(shù)（例）37 36治療前4.8±1.26 5.1±0.92治療后3.7±1.04①②4.6±1.22①

2.4 2組患者治療前后YPR-SRS評分比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者YPR-SRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的YPR-SRS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善YPR-SRS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者YPRSRS評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后YPR-SRS評分比較Table 5 Comparison of YPR-SRS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

表5 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后YPR-SRS評分比較Table 5 Comparison of YPR-SRS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

差值1.9±1.03②0.9±0.67組別觀察組對照組例數(shù)（例）37 36治療前4.3±1.37 4.5±1.19治療后3.5±1.21①②2.3±1.03①

2.5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

2組患者治療前后心率、血氧飽和度及血壓等均未見明顯異常，檢查2組患者的鼻咽功能也未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良改變，且所有患者均未見過敏及其他不良反應(yīng)。2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鼻咽癌（NPC）是指發(fā)生于鼻咽腔頂部及側(cè)壁的惡性腫瘤，病理類型大多為低分化鱗癌或未分化癌（>95%），是一種耳鼻喉?？萍膊?，同時也是兩廣地區(qū)的高發(fā)疾病，發(fā)病率高達(dá)30~50∕10萬[14]。中醫(yī)學(xué)將鼻咽癌歸屬于“鼻疽”“鼻淵”的范疇。由于鼻咽癌對放射治療具有中度敏感性，因此，放射治療為鼻咽癌的首選治療方法及主要治療手段[15]。然而，放射治療往往引起顳頜關(guān)節(jié)硬化，頜間、頸部肌肉纖維化，導(dǎo)致張口困難；若涎腺損傷，則導(dǎo)致分泌功能下降、吞咽啟動困難；還會由于放射性腦損傷及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致口咽部肌肉運動失調(diào)。因而，吞咽障礙成為鼻咽癌患者放療后最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)75%以上[19]。吞咽障礙往往引發(fā)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及患者生命。因此，及時、準(zhǔn)確地評估鼻咽癌患者放療后的吞咽功能，并根據(jù)評估結(jié)果對吞咽障礙患者進(jìn)行高效的針對性康復(fù)治療，對鼻咽癌的放療后康復(fù)及治愈十分重要。

作為目前最常用的吞咽障礙治療方法，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，具有療效可靠、費效比高及操作簡便等優(yōu)點。治療時，主要通過導(dǎo)尿管注水充盈球囊以擴(kuò)張患者環(huán)咽肌，從而改善患者吞咽功能。由于球囊擴(kuò)張法治療部位相對單一，難以有效提升除環(huán)咽肌外其他吞咽相關(guān)肌肉的活性，因此導(dǎo)致其治療效果較為有限，且需長期、多次治療。在漫長的治療時間內(nèi)，患者難以依靠吞咽有效攝入營養(yǎng)，導(dǎo)致患者體質(zhì)削弱，影響了放療后患者身體機(jī)能的恢復(fù)，不利于鼻咽癌的治愈。同時，吞咽功能的緩慢復(fù)原亦加重了患者的痛苦，對其日常生活及心理健康均產(chǎn)生不利的影響。因此，增強(qiáng)球囊擴(kuò)張療效、縮短康復(fù)治療時間成為治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的重中之重。

頰針療法作為全系生物醫(yī)學(xué)與中醫(yī)理論交融的產(chǎn)物，具有取穴方便、見效快、效果顯著的優(yōu)點，目前正被廣泛應(yīng)用于術(shù)后∕放療后疼痛、肌肉僵硬的治療中[10]。根據(jù)穴位全息律（生物全息論），人體任何相對獨立的部分（如耳、舌、鼻、頭）都可以在一定程度上反映人體整體的變化，因此，可通過對人體頭面部特定穴位進(jìn)行針灸微針診療治療、緩解由于肢體疼痛、肌肉病變引起的病癥[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為100.00%（37∕37），對照組為91.67%（33∕36）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的PAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者PAS評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的YPR-SRS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善YPR-SRS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者YPR-SRS評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，雖然球囊擴(kuò)張治療可有效改善患者吞咽狀況，然而針對鼻咽癌化療所導(dǎo)致的吞咽障礙，其療效有限。由于化療導(dǎo)致患者頭頸部大面積肌肉損傷、硬化，同時患者頜間、頸部肌肉纖維化、涎腺損傷及放射性神經(jīng)損傷都對患者的吞咽能力造成了極大的損害，而指向于環(huán)咽肌的球囊擴(kuò)張療法難以改善上述吞咽相關(guān)肌肉、腺體及神經(jīng)的損傷[20]。與之相比，球囊擴(kuò)張聯(lián)合頰針療法治療則可有效緩解患者吞咽障礙，頰針的加入使得醫(yī)者可根據(jù)患者的具體肌肉、腺體損傷選擇合適的穴位組合，針對患者受損肌肉、腺體、神經(jīng)進(jìn)行治療，從而顯著擴(kuò)大了吞咽障礙的治療面[21]。球囊擴(kuò)張療法與頰針的有效結(jié)合可合理搭配普適性、基礎(chǔ)性治療與指向性、進(jìn)階性療法，在針對性消除由環(huán)咽肌僵硬所導(dǎo)致的吞咽障礙的基礎(chǔ)上強(qiáng)化患者的整體吞咽功能，從而提升患者康復(fù)速率，并增強(qiáng)了球囊擴(kuò)張的療效。在治療過程中，由于頰針療法的安全、高效及廉價，其在患者中的接受程度較高，并且，由于頰針療法操作簡便易學(xué)、對環(huán)境及治療儀器要求較低、治療風(fēng)險小、費用低且療效可靠，因而其在治療者中也具有較高的使用率，適于推廣應(yīng)用。

綜上所述，頰針聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療鼻咽癌放療后吞咽障礙，具有操作簡單、安全性高、費用低廉且療效可靠等優(yōu)點，頰針與球囊擴(kuò)張術(shù)的結(jié)合可有效彌補(bǔ)球囊擴(kuò)張術(shù)治療區(qū)域窄、療效不足的缺陷，增強(qiáng)治療的基礎(chǔ)性、全面性，從而有效提升治療效果、加快康復(fù)速率，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。