蘇美意， 范德輝， 張振寧， 袁智先， 楊佳曼， 毛志濤

（1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

頸源性耳鳴是由于頸椎的急慢性損傷或退行性改變導(dǎo)致頸椎解剖位置的改變，從而刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)或椎動脈，造成椎-基底動脈供血不足或迷路動脈血管反射性痙攣，使內(nèi)耳血液循環(huán)出現(xiàn)急慢性障礙，最終引起耳鳴等癥狀[1]。耳鳴是臨床中的一種常見癥狀，有研究表明，成年人的患病率約為15%，其中，頸源性耳鳴約占耳鳴總數(shù)的40%，據(jù)患者描述，除耳鳴外，平素亦患有頸痛、眩暈及睡眠障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量，尤其對從事腦力工作者[2-3]。目前，治療頸源性耳鳴的方法有物理療法、針刺療法、推拿療法、手法療法及口服藥物療法等[4-5]，以上療法均可取得一定的療效，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，服藥易出現(xiàn)副作用，針刺或傳統(tǒng)推拿手法療效不持久，易復(fù)發(fā)。本研究采用針刺聯(lián)合龍氏治脊療法治療頸源性耳鳴，取得較好療效，安全性高且不易復(fù)發(fā)，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報道如下，以期為治療頸源性耳鳴提供新的思路與方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年1月至2020年12月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診及住院部收治的60例明確診斷為頸源性耳鳴的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸源性耳鳴診斷參照文獻[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①主觀耳鳴，自覺耳中鳴響或耳內(nèi)悶堵感，嚴(yán)重時聽力障礙；②有頸椎病臨床表現(xiàn)，如頸部疼痛不適，頭暈、耳鳴、手麻、頭暈等臨床癥狀；運動時疼痛加劇，可向肩臂部放射；頭部旋轉(zhuǎn)受限或呈強迫性體位。樞椎棘突側(cè)向偏歪，有明顯壓痛，被動運動則痛加劇；③耳鳴癥狀與頸椎病癥狀同時發(fā)生，或繼發(fā)于頸椎病之后等；自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有滋滋、嗡嗡、嘶嘶等聲音，隨著頸部活動的改變而時輕時重，周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源；自覺耳鳴音調(diào)多出現(xiàn)于低頻區(qū)域，大部分患者掩蔽治療有效；④耳鳴嚴(yán)重程度為Ⅰ級以上患者；⑤影像學(xué)檢查：經(jīng)顱多普勒超聲儀（TCD）顯示，頸椎均有不同程度病變和左右椎動脈血流異?；蚧讋用}供血不足。頸椎X光片顯示，齒狀突中線與環(huán)椎中心線不對稱，齒狀突與環(huán)椎兩側(cè)塊的間隙不對稱或一側(cè)間隙消失。通過CT、MRI等影像學(xué)儀器進行排除診斷可疑內(nèi)聽道或顱內(nèi)占位病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18~66歲之間，性別不限；③精神狀態(tài)正常，意識清楚；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重肝腎功能障礙或先天性疾病的患者；②患有腦部或頸椎腫瘤等不宜進行推拿的患者；③無法配合龍氏治脊療法及頸深屈肌訓(xùn)練治療的患者；④患有頸部皮膚過敏或出疹等皮膚損傷疾病的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

給予針刺聯(lián)合龍氏治脊療法治療。首先施以龍氏治脊療法，再行針刺治療。

龍氏治脊療法[7]：采用“三步定位”診斷法進行定位。首先進行神經(jīng)定位診斷，根據(jù)患者耳鳴的癥狀，初步判斷錯位的頸椎節(jié)段，根據(jù)臨床經(jīng)驗，多為上段頸椎。然后，進行觸診定位診斷，采用橫突觸診法，乳突至肩峰連線為頸椎橫突的體表投影連線?；颊呷《俗唬p手放膝部，術(shù)者立于患者身后，用雙手拇指輕置患者乳突部，雙手食指、中指置于其下頜部作支點。左右兩側(cè)拇指同步做向前、向后觸診，若觸到單側(cè)橫突向后移者，屬旋轉(zhuǎn)式錯位，若一側(cè)橫突內(nèi)凹而另一側(cè)向外凸或下移者，則屬側(cè)擺式錯位，從而明確發(fā)病的脊椎部位、確切的關(guān)節(jié)及類型。最后進行影像學(xué)定位診斷，通過X線片觀察各椎間關(guān)系的變化，脊椎軸線變異情況，椎體后緣連線變異情況，各韌帶鈣化的部位、程度及骨質(zhì)疏松程度等，并與第一步、第二步定位診斷結(jié)合分析，做出最后定位診斷結(jié)果。排除正骨推拿的禁忌證，包括骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、嗜伊紅細胞肉芽腫、化膿性炎癥等。利用三步定位診斷法綜合分析，根據(jù)頸椎的生理解剖特點與關(guān)節(jié)錯位類型，運用龍氏治脊療法進行整復(fù)。（1）放松手法：以患椎為中心，用揉捏法或拇指揉法放松上下6個椎間以內(nèi)的軟組織，手法柔和輕巧，此手法為正骨手法前的放松手法，適用于各種錯位類型。（2）正骨手法：耳鳴患者多為旋轉(zhuǎn)式錯位，則選用低頭搖正法。患者取側(cè)臥位，平枕（或去枕）、低頭（中段頸椎前屈約20°，下段頸椎前屈＞30°）。術(shù)者一手輕托患者后頸部，拇指按于錯位橫突，關(guān)節(jié)突隆起處下方作為“定點”，另一手托其面頰部作為“動點”，以枕部作為支點，將頭轉(zhuǎn)至最大角度時，托面頰之手用有限度的“閃動力”，按壓“定點”的拇指同時加用阻力，使關(guān)節(jié)在動中因“定點”有壓力而復(fù)位，可重復(fù)2~3次。（3）強壯手法：正骨手法結(jié)束后，用拿捏法或彈撥法等強壯手法作用于患椎旁的軟組織硬結(jié)，可對患者枕后肌群、斜方肌等施以點按、指柔。（4）痛區(qū)手法：主要采用傳統(tǒng)推拿手法，為正骨推拿的結(jié)束手法，即根據(jù)不同病癥選用興奮或鎮(zhèn)靜手法。痛、暈、脹、興奮過度等病癥采用鎮(zhèn)靜手法，酸、麻、功能低下等病癥采用興奮手法。鎮(zhèn)靜手法包括撫摩、揉捏、按壓、震顫、叩打等。興奮手法包括彈撥、拿捏、搓捻、捶拍、重力點穴等。每天治療1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

針刺法：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[8]中有關(guān)耳鳴的治療方案擬定。取穴標(biāo)準(zhǔn)，選取耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚及俠溪穴。針具采用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.30 mm×25 mm）?；颊呷⊙雠P位，穴位常規(guī)消毒，囑患者張口，耳門：直刺0.5～1寸；聽宮：直刺1～1.5寸；聽會：直刺1～1.5寸。得氣后囑患者緩慢閉口。翳風(fēng)：直刺0.5～1寸；中渚：直刺0.5～1寸；俠溪：直刺0.5～1寸。得氣后留針25 min。每天治療1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6.2 對照組

給予針刺聯(lián)合傳統(tǒng)推拿療法治療。先推拿，再行針刺治療。傳統(tǒng)推拿療法參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[9]中有關(guān)治療頸椎病的操作?；颊咦谥委熞紊?，醫(yī)者站于患者身后，先用拇、中指指腹按揉風(fēng)池穴，并用拇指與食、中指指腹相對施力，拿捏風(fēng)池穴，拿揉頸根部及頸項兩旁的肌肉；隨后以?法放松頸肩背部及上肢的肌肉后行頸部拔伸法，并使頭頸部向各個方向旋轉(zhuǎn)；最后提拿雙側(cè)肩井及患肢肌肉，拍打肩背部，力度以患者能耐受為度。治療時長為20~30 min。針刺療法同治療組。每天治療1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6.3 隨訪

治療結(jié)束6個月后，對2組患者進行電話或門診隨訪，了解患者的復(fù)發(fā)情況，并計算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)∕痊愈例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 耳鳴疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[10]對患者的耳鳴程度進行評估。具體操作方法為在紙上畫一條10 cm長線，始端數(shù)值為0，末端數(shù)值為10，囑患者治療前后根據(jù)感受在線上做出標(biāo)記以此表達耳鳴的響度。0分為無痛，1~3分以下為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。

1.7.2 耳鳴殘疾程度評估

采用耳鳴殘疾評估量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）評分[11]來評估耳鳴對患者日常生活所造成影響的嚴(yán)重程度。耳鳴殘疾評估量表共有25項評估內(nèi)容，患者填表時要求每項答案選擇“是”“有時”或“無”。選擇“是”計4分、“有時”計2分、“無”計0分，總分為100分。

1.7.3 血流速度

分別于治療前后采用經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）[12]檢測患者椎動脈（vertebral artery，VA）和基底動脈（basilar artery，BA）的血流速度。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》[13]。將耳鳴的嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅴ級，根據(jù)積分確定患者耳鳴所屬等級，用以下方法評定療效。痊愈：患者耳鳴和伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無變化。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，男18例，女12例；年齡20~65歲，平均（36.77±11.87）歲；病程1~10個月，平均（5.53±1.85）個月。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡18~61歲，平均（34.73±8.69）歲；病程1~8個月，平均（5.23±1.94）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組頸源性耳鳴患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment （±s，分）

表1 2組頸源性耳鳴患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.57±0.77①1.73±0.69①②組別對照組治療組例數(shù)（例）30 30治療前4.87±1.20 4.80±1.38

2.3 2組患者治療前后THI評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者THI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的THI評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善THI評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組頸源性耳鳴患者治療前后耳鳴殘疾評估量表（THI）評分比較Table 2 Comparison of THIscores between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment （±s，分）

表2 2組頸源性耳鳴患者治療前后耳鳴殘疾評估量表（THI）評分比較Table 2 Comparison of THIscores between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后29.57±7.22①26.03±5.47①②組別對照組治療組例數(shù)（例）30 30治療前48.17±12.64 47.33±11.74

2.4 2組患者治療前后椎動脈血流速度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者椎動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的椎動脈血流速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善椎動脈血流速度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組頸源性耳鳴患者治療前后椎動脈血流速度比較Table 3 Comparison of vertebral artery blood flowvelocity between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment（±s，cm·s-1）

表3 2組頸源性耳鳴患者治療前后椎動脈血流速度比較Table 3 Comparison of vertebral artery blood flowvelocity between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment（±s，cm·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后31.97±2.06①33.50±2.24①②組別對照組治療組例數(shù)（例）30 30治療前27.80±2.33 26.60±3.37

2.5 2組患者治療前后基底動脈血流速度比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者基底動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的基底動脈血流速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善基底動脈血流速度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組頸源性耳鳴患者治療前后基底動脈血流速度比較Table 4 Comparison of basilar artery blood flow velocity between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment（±s，cm·s-1）

表4 2組頸源性耳鳴患者治療前后基底動脈血流速度比較Table 4 Comparison of basilar artery blood flow velocity between the two groups of patients with cervical tinnitus before and after treatment（±s，cm·s-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后29.57±3.32①31.43±2.75①②組別對照組治療組例數(shù)（例）30 30治療前25.37±3.42 26.00±2.27

2.6 2組患者臨床療效比較

表5結(jié)果顯示：治療組總有效率為96.67%（29∕30），對照組為83.33%（25∕30）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組頸源性耳鳴患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical curative effect in the two groups of patients with cervical tinnitus [例（%）]

2.7 2組患者復(fù)發(fā)情況比較

治療6個月后電話或門診隨訪，了解患者的復(fù)發(fā)情況。其中：治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5%（1∕20）；對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為62.5%（5∕8）。2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

頸源性耳鳴可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“耳鳴”的范疇，是指外界無聲源，患者自覺耳中鳴響且妨礙聽覺的病癥，其聲可有多種，如蟬鳴、風(fēng)聲、潮聲或哨音等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴的病因主要有外邪侵襲、情志刺激或病后體虛等。如《諸病源候論》記載：“腎為足少陰之經(jīng)而藏精氣通于耳，若精氣調(diào)和，則腎臟強盛，耳聞五音；若勞傷氣血，兼受風(fēng)邪，損于腎臟，耳精脫，精脫者則耳聾?！敝赋隽硕Q多責(zé)之于腎臟。西醫(yī)學(xué)中的耳科疾病、腦血管疾病及外傷性疾病等均可引起耳鳴的發(fā)生，若不及時治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致耳聾[14]。

頸椎解剖位置的改變可壓迫頸部的神經(jīng)及血管，亦是導(dǎo)致耳鳴的主要原因之一。有研究表明，耳廓背面的耳大神經(jīng)由第2、3脊神經(jīng)發(fā)出，其枕小神經(jīng)的起點為第2脊神經(jīng)，而第2脊神經(jīng)寰椎后弓與樞椎之間發(fā)出，若寰樞關(guān)節(jié)錯位可刺激第2脊神經(jīng)，從而影響耳廓背面的耳大神經(jīng)與枕小神經(jīng)。而第3脊神經(jīng)由第2、3頸椎之間發(fā)出，若頸部2、3椎體錯位可刺激第3脊神經(jīng)，從而影響耳廓背面的耳大神經(jīng)。當(dāng)頸部的神經(jīng)根及血管因椎體錯位受到壓迫后，則影響耳部神經(jīng)的興奮性，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺傳遞，從而導(dǎo)致耳鳴的出現(xiàn)[15]。耳部的動脈血管椎動脈由鎖骨下動脈發(fā)出，顳淺動脈、上頜動脈及耳后動脈均由頸外動脈發(fā)出，頸椎附近的動脈受到壓迫可引起椎-基底動脈供血不足，從而影響內(nèi)耳的血液供應(yīng)，亦是導(dǎo)致耳鳴發(fā)生的原因之一[16]。

因此，尋找一種既可以糾正椎體關(guān)節(jié)錯位且可以維持頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，亦能減輕患者耳鳴程度，從而提高患者的生活和工作質(zhì)量且不易復(fù)發(fā)的療法，成為目前亟需解決的關(guān)鍵問題。龍氏治脊療法是在脊柱病因?qū)W的理論指導(dǎo)下，將中醫(yī)學(xué)中的傷科正骨、推拿與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合，革新而成的一套針對脊椎錯位類型施以正骨推拿復(fù)位治療脊柱關(guān)節(jié)錯位、軟組織損傷、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓等病癥的手法。該療法具有“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、安全有效”的特點，在“三步定位”診斷法的基礎(chǔ)上，即神經(jīng)（臨床癥狀）定位診斷、觸診（檢診）定位診斷、X線定位診斷，準(zhǔn)確辨別病變椎體的位置及錯位類型，根據(jù)其錯位方式采取相應(yīng)手法進行調(diào)整使其復(fù)位，解除因椎體錯位對頸部神經(jīng)和血管的壓迫，從而提升椎動脈和基底動脈的血流供應(yīng)，減輕患者的耳鳴程度并同時改善其生活狀況。有臨床研究[17]表明，該手法可通過調(diào)整頸椎內(nèi)外的生物力學(xué)平衡，起到穩(wěn)定頸椎結(jié)構(gòu)的作用，從而減輕及解除對神經(jīng)和血管的壓迫。傳統(tǒng)的針刺療法作為一種非藥物療法具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)及扶正祛邪的作用。耳為手、足少陽經(jīng)所轄，耳門、聽會穴屬手、足少陽經(jīng)，聽宮穴為手太陽經(jīng)與手、足少陽經(jīng)的交會穴，氣通耳內(nèi)，具有疏散風(fēng)熱、聰耳啟閉的功效，是治療耳疾的要穴；翳風(fēng)穴屬手少陽經(jīng)穴，亦為耳的局部穴，其與循經(jīng)遠取的中渚、俠溪穴相配，可通上達下，疏導(dǎo)少陽經(jīng)氣，宣通耳竅。現(xiàn)代研究表明，針刺療法可消除無菌性炎癥，減輕或消除疼痛，具有改善組織血液和淋巴循環(huán)的效果[18]。

本研究結(jié)果表明，治療后，2組患者的VAS評分、THI評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評分、THI評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的椎動脈血流速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善椎動脈血流速度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的基底動脈血流速度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善基底動脈血流速度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為96.67%（29∕30），對照組為83.33%（25∕30）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5%（1∕20），對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為62.5%（5∕8），2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明針刺聯(lián)合龍氏治脊療法可明顯降低患者VAS與THI評分，減輕患者耳鳴程度、改善日常生活功能障礙，亦可加快椎-基底動脈血流速度，改善血液循環(huán)，從而緩解相關(guān)癥狀。

綜上所述，針刺聯(lián)合龍氏治脊療法治療頸源性耳鳴可明顯改善患者耳鳴的癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。