張維維， 周建會(huì)， 鄧麗麗

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心，遼寧沈陽(yáng) 110032；2.廣東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法中心，廣東廣州 510120）

夜尿增多癥（nocturnal polyuria，NP）屬于夜尿癥的一種，是指夜間醒來(lái)排尿過多而24 h總尿量在正常范圍，且夜間多尿指數(shù)（夜間尿量∕24 h總尿量×100%）＞33%（其中，年輕人＞20%，65歲及以上者＞33%）[1]。隨著生活方式的改變和健康觀念的轉(zhuǎn)變等，夜尿增多癥給人們的生活帶來(lái)越來(lái)越多的困擾，諸如睡眠、心理等問題，嚴(yán)重危害人們的健康[2-3]。有研究[4-5]表明，夜尿多往往與老年人跌倒和心血管意外的發(fā)生相關(guān)，其中四分之一的老人跌倒發(fā)生在夜間，且超過四分之一的老人跌倒時(shí)是在去往廁所的途中。而目前對(duì)夜尿增多癥尚缺乏有效的干預(yù)藥物或手段[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，夜尿增多癥的病因主要是脾腎陽(yáng)虛、腎氣不固、中氣虛陷、陰陽(yáng)兩虛等引起膀胱失約所致。中醫(yī)治療手段除了中藥、針灸外，艾灸也因療效顯著、價(jià)格低廉、易于接受而受到廣泛好評(píng)[8]。艾灸作為中醫(yī)特色療法之一，具有扶正固本、祛邪通絡(luò)作用，已有研究表明艾灸在治療夜尿增多癥方面有良好的療效[9-10]。而熱敏灸源于傳統(tǒng)灸法，通過艾柱懸灸尋找熱敏穴位，以透熱、擴(kuò)熱、傳熱、深部熱、非熱覺等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)個(gè)體差異施以飽和灸量，使治療更有針對(duì)性，體現(xiàn)中醫(yī)因人制宜的辨證觀，是一種新的中醫(yī)特色療法[11]。目前國(guó)內(nèi)已有研究初步證實(shí)了熱敏灸對(duì)老年夜尿增多癥患者具有較好的療效[12]，但相關(guān)報(bào)道仍然有限。因此，本研究旨在探討熱敏灸與傳統(tǒng)灸治療夜尿增多癥患者的臨床療效差異，以期為臨床中醫(yī)辨證施護(hù)提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組采用前瞻性、多中心、開放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，選取2014年12月至2017年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心及廣東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法中心就診的夜尿增多癥患者，共240例。使用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為熱敏灸組126例和傳統(tǒng)灸組114例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)夜尿增多癥的診斷參照2002年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)夜尿定義[1]制定：夜尿增多癥是指夜間尿量>750 mL或大于白天的尿量（留取夜間7點(diǎn)至次日凌晨7點(diǎn)的尿量）。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[14]的相關(guān)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。①腎氣不固：氣短自汗，倦怠無(wú)力，面色?白，耳鳴失聰，腰膝酸軟，夜尿清長(zhǎng)，或帶下清稀量多，或胎動(dòng)易滑，或遺精早泄，舌淡苔白，脈細(xì)弱。②中氣虛陷：面色淡白，眩暈易汗，短氣倦怠，食少便溏，腹部重墜，便意頻數(shù)，小便淋瀝等?；虬橛形赶麓?、腎下垂、子宮下垂、脫肛及慢性腸炎、慢性痢疾等。③脾腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，或伴脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)。舌淡有齒痕，脈沉弱。④陰陽(yáng)兩虛：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟等?；虬橐鼓蚯彘L(zhǎng)，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①夜間尿量＞750 mL或大于白天尿量，和∕或平均夜尿次數(shù)＞3次；②年齡20～70歲，性別不限；③病程＞6個(gè)月；④納入試驗(yàn)前2周未接受任何針對(duì)夜尿增多癥的治療；⑤知曉并自愿參加本研究，遵從醫(yī)囑，同時(shí)簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①24 h尿量超過2500 mL或小于400 mL的患者；②使用利尿劑、阿托品等可能會(huì)影響療效判定的藥物患者；③有明確引起夜尿增多癥的已知病因的患者；④伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變或精神心理疾病患者；⑤不適合艾灸的過敏體質(zhì)患者；⑥依從性差，未能遵醫(yī)囑定期接受治療或填寫排尿日記的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①在試驗(yàn)過程中服用了可能改善夜尿增多癥藥物的患者；②排尿日記不完整的患者；③發(fā)生突發(fā)事件不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者；④自動(dòng)終止試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 熱敏灸組給予熱敏灸方法治療，具體如下：選擇艾條（南陽(yáng)漢醫(yī)牌），規(guī)格18 mm×200 mm×10 mm，將艾條點(diǎn)燃懸于逐個(gè)穴位上，當(dāng)出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、深部熱、非熱覺等熱敏化現(xiàn)象時(shí)，定該穴為熱敏穴。共選取3個(gè)熱敏穴施治，灸量以熱敏化現(xiàn)象消失為準(zhǔn)。每周1次，4次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。各證型熱敏穴選擇范圍如下：①腎氣不固：氣海、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞、足三里、涌泉、水道、委陽(yáng)、志室；②中氣虛陷：百會(huì)、足三里、脾俞、中脘、氣海、大橫、陰陵泉、三陰交、隱白、公孫；③脾腎陽(yáng)虛：脾俞、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、神闕、關(guān)元、氣海、中極、足三里、涌泉；④陰陽(yáng)兩虛：脾俞、胃俞、關(guān)元、氣海、命門、三陰交、足三里、太溪、神闕、血海。

1.6.2 傳統(tǒng)灸組給予傳統(tǒng)灸方法治療，具體如下：選擇艾條（南陽(yáng)漢醫(yī)牌），規(guī)格18 mm×200 mm×10 mm放入灸盒中，灸盒放于穴位上，點(diǎn)燃至艾條燒盡為止。每周1次，4次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。各證型各選擇3個(gè)穴位，具體如下：①腎氣不固：氣海、關(guān)元、腎俞；②中氣虛陷：百會(huì)、足三里、中脘；③脾腎陽(yáng)虛：脾俞、腎俞、命門；④陰陽(yáng)兩虛：命門、三陰交、足三里。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 尿量及排尿次數(shù)記錄排尿日記，獲得以下數(shù)據(jù)：①夜間排尿量（nocturnal urine volume，NUV）：睡后到醒來(lái)的排尿總量，包括晨起第一次的排尿；②夜間排尿次數(shù)：睡后到醒來(lái)的排尿次數(shù)，不包括晨起第一次排尿；③記錄24 h總尿量，并計(jì)算夜間多尿指數(shù)（nocturnal polyuria index，NPI），即夜間排尿總量除以24 h總尿量。

1.7.2 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分和睡眠時(shí)長(zhǎng)來(lái)評(píng)估患者治療前后睡眠質(zhì)量的變化情況。

1.7.3 中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[15]，制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，將不同證型的癥狀按程度輕重分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，主要癥狀（夜尿量、夜尿頻數(shù)）分別計(jì)為0、2、4、6分，次要癥狀分別計(jì)為0、1、2、3分，舌、脈只作具體描述，不計(jì)分。再根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效。計(jì)算公式（尼莫地平法）：證候積分減少率＝（治療前總積分－治療后總積分）∕治療前總積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.7.4 安全性指標(biāo)觀察2組患者治療期間有無(wú)新發(fā)口干、失眠、皮疹等不良反應(yīng)，以及治療前后血、尿、大便常規(guī)和肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)的變化情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較熱敏灸組126例患者中，男88例（占69.8%），女38例（占30.2%）；年齡29～51歲；其中腎氣不固型42例（占33.3%），中氣虛陷型26例（占20.6%），脾腎陽(yáng)虛型36例（占28.6%），陰陽(yáng)兩虛型22例（占17.5%）。傳統(tǒng)灸組114例患者中，男68例（占59.6%），女46例（占40.4%）；年齡27～51歲；其中腎氣不固型35例（占30.7%），中氣虛陷型21例（占18.4%），脾腎陽(yáng)虛型37例（占30.4%），陰陽(yáng)兩虛型21例（占18.4%）。2組患者的性別、年齡及中醫(yī)證型分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)和夜間多尿指數(shù)比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)、夜間多尿指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)、夜間多尿指數(shù)均較治療前明顯降低（P＜0.05），且熱敏灸組的降低作用均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組夜尿增多癥患者治療前后夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)和夜間多尿指數(shù)比較Table 1 Comparison of nocturnal urine volume，nocturnal micturition frequency and nocturnal polyuria index between the two groups of patients with nocturia before and after treatment [±s或M（P25，P75）]

表1 2組夜尿增多癥患者治療前后夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)和夜間多尿指數(shù)比較Table 1 Comparison of nocturnal urine volume，nocturnal micturition frequency and nocturnal polyuria index between the two groups of patients with nocturia before and after treatment [±s或M（P25，P75）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與傳統(tǒng)灸組治療后比較

組別熱敏灸組傳統(tǒng)灸組t∕Z值P值例數(shù)（例）126 114夜間排尿量（mL）治療前1 248.83±239.18 1 293.10±219.35 1.489 0.138治療后0.43±0.08①②0.54±0.11①2.990 0.030治療后1 144.87±231.70①②1 174.52±227.16①2.394 0.017夜間排尿次數(shù)（次）治療前5（4，6）5（4，6）1.300 0.194治療后3（2，3）①③4（3，4）①2.748 0.006夜間多尿指數(shù)治療前0.58±0.10 0.59±0.12 0.772 0.441

2.3 2組患者治療前后PSQI評(píng)分及每晚睡眠時(shí)間比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的PSQI評(píng)分和每晚睡眠時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者PSQI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），每晚睡眠時(shí)間均較治療前明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），且熱敏灸組在降低PSQI評(píng)分和延長(zhǎng)每晚睡眠時(shí)間方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組夜尿增多癥患者治療前后PSQI評(píng)分及每晚睡眠時(shí)間比較Table 2 Comparison of PSQIscores and nightly sleep time between the two groups of patients with nocturia before and after treatment （±s）

表2 2組夜尿增多癥患者治療前后PSQI評(píng)分及每晚睡眠時(shí)間比較Table 2 Comparison of PSQIscores and nightly sleep time between the two groups of patients with nocturia before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與傳統(tǒng)灸組治療后比較

組別熱敏灸組傳統(tǒng)灸組t值P值例數(shù)（例）126 114 PSQI評(píng)分（分）治療前13.78±2.18 13.99±2.23-0.748 0.455每晚睡眠時(shí)間（h）治療前4.94±2.10 5.06±2.36-0.405 0.685治療后7.10±2.21①②5.94±2.36①20.60<0.001治療后9.19±2.76①②10.14±2.10①9.11<0.001

2.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較表3結(jié)果顯示：經(jīng)治療3個(gè)療程（12周）后，熱敏灸組的總有效率為84.13%（106∕126），傳統(tǒng)灸組為67.54%（77∕114），組間比較，熱敏灸組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組夜尿增多癥患者中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with nocturia [例（%）]

2.5 安全性評(píng)價(jià)研究過程中，熱敏灸組的陰陽(yáng)兩虛證患者出現(xiàn)口干1例，中氣下陷證患者出現(xiàn)頭暈1例，傳統(tǒng)灸組的陰陽(yáng)兩虛者出現(xiàn)皮疹1例和便秘1例，但以上癥狀皆可自行緩解，無(wú)需藥物干預(yù)；同時(shí)，2組患者的血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

在中醫(yī)領(lǐng)域中，雖無(wú)夜尿增多癥這一病名，但根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，可歸屬于“淋證”“癃閉”“尿濁”“腎風(fēng)病”等范疇[16-17]。張介賓在《景岳全書》[18]中提出“氣不化水”的理念，認(rèn)為氣虛導(dǎo)致膀胱不能氣化行水，其病位在膀胱，而責(zé)之于腎的“真陽(yáng)下竭，元海無(wú)根”，與脾腎關(guān)系密切[19]。腎為先天之本，藏精氣而主水，腎氣充足，助膀胱氣化，則排尿正常；腎氣不足，氣化失常，則尿量增多，久而久之，致腎陽(yáng)虧虛，小便清冷[20]。命門火虛，火不生土，日久導(dǎo)致脾陽(yáng)虧虛?！鹅`樞·口問》篇中將中氣與二便的關(guān)系進(jìn)行闡述，明確指出二便異常的根本原因?yàn)橹袣獠蛔?。脾為后天之本，主司運(yùn)化水液，脾氣不足，中氣下陷，則小便淋漓不盡[21]。陰陽(yáng)互根，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化陰而致陰陽(yáng)兩虛。綜合其病機(jī)，以虛證為主，常見的證型為腎氣不固、中氣虛陷、脾腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛，治療當(dāng)扶正補(bǔ)虛，調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體正常代謝。

灸療學(xué)為針灸學(xué)的重要組成部分，從古至今就已詳細(xì)記載其療效[22]。熱敏灸，為腧穴熱敏化艾灸新療法，是采用艾條懸灸熱敏化的腧穴，激發(fā)喜熱、傳熱、透熱、擴(kuò)熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)處熱、表面不（微）熱深部熱、非熱感等熱敏灸感或經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和灸量，從而提高艾灸療效的一種中醫(yī)特色療法，目前在臨床中廣泛應(yīng)用[23-24]。該灸法是由陳日新教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)灸法基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良的新療法，結(jié)合具體病情，根據(jù)患者個(gè)體差異，尋找治療的熱敏化腧穴，灸量亦以患者熱敏飽和為標(biāo)準(zhǔn)，使治療規(guī)范化、系統(tǒng)化，則療效更佳[25]。陳教授認(rèn)為，艾灸療法的最佳選穴是熱敏化的腧穴，艾灸它們極易激發(fā)灸性感傳（95%的出現(xiàn)率），使氣至病所，從而大大提高艾灸的療效[26]。目前的研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸對(duì)疾病的治療廣泛，可應(yīng)用于痛癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及生殖系統(tǒng)疾病等[27-29]。熱敏灸實(shí)現(xiàn)了“氣至而有效”的古代醫(yī)學(xué)思想，以熱力及藥力對(duì)人體進(jìn)行刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，達(dá)到氣血調(diào)和，增強(qiáng)自身抵抗力及治療疾病的目的。

本研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)灸法，熱敏灸能更好地改善夜尿增多癥患者的中醫(yī)證候，減少患者夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù)，改善患者睡眠質(zhì)量，且安全性良好。該研究結(jié)果可在一定程度上為熱敏灸治療和辨證施護(hù)不同證型夜尿增多癥患者提供依據(jù)。

綜上所述，熱敏灸較傳統(tǒng)灸法表現(xiàn)出較明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)夜尿增多癥患者起到了很好的治療作用，且安全性良好。然而，本研究也存在一定不足，如納入研究的樣本量較小，說服力仍然欠缺，故仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床護(hù)理決策者提供更多依據(jù)。