曹敏然， 張書信， 屈映， 劉子號， 姬慧茹

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科，北京 100029）

肛周蜂窩織炎是發(fā)生在肛周的急性蜂窩織炎，其通常為發(fā)生于筋膜下、皮下、肌間隙或深部蜂窩組織的化膿性、彌漫性感染[1]，以患處紅腫硬結(jié)為主要臨床特點。肛周蜂窩織炎一旦膿腫形成，需要切開引流，但臨床往往存在術(shù)后患者切口周圍紅腫硬結(jié)難消、疼痛、切口收口緩慢的問題，為肛腸科醫(yī)生臨床常見的難題之一。近年來，筆者基于護(hù)場理論，應(yīng)用如意金黃散外敷，以箍圍藥治療肛周蜂窩織炎，以促進(jìn)肛周蜂窩織炎術(shù)后紅腫硬結(jié)的消散、減輕疼痛和加快切口收口，臨床療效滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年9月至2020年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科行肛周蜂窩織炎手術(shù)治療且術(shù)后存在切口周圍紅腫硬結(jié)的患者，共86例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組44例和對照組42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照陳孝平等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》（第9版）[1]中肛周蜂窩織炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照陳紅風(fēng)主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》（第2版）[2]，中醫(yī)證型為氣滯血瘀、熱毒熾盛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述肛周蜂窩織炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀、熱毒熾盛證；③為首次發(fā)??；④以往無肛門手術(shù)史；⑤肛門形態(tài)特征及能力正常；⑥年齡在18～65歲之間；⑦語言表達(dá)及判斷能力正常；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有潰瘍性結(jié)腸炎、肛周皮膚病、肛門直腸腫瘤和結(jié)核等疾病的患者；②合并有肝腎疾病、心腦血管疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；③合并有精神類疾病的患者；④合并有糖尿病，可能影響切口愈合的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥有藥物過敏史或者酗酒史的患者；⑦病情嚴(yán)重，未完成整個療程而退出試驗的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)后常規(guī)治療2組患者均給予術(shù)后西藥常規(guī)治療，即給予注射用頭孢他啶（商品名：泰得欣；生產(chǎn)廠家：韓國Hanmi Pharm.Co.Ltd.；批準(zhǔn)文號：注冊證號H20150184）0.5 g加入氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療3 d。

1.5.2 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予如意金黃散外敷護(hù)場治療。用法：患者在每日常規(guī)換藥后，將如意金黃散（生產(chǎn)廠家：北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z11020906；規(guī)格：12 g∕瓶）與凡士林按1∶9比例調(diào)和成膏狀，外敷于患者切口周圍的護(hù)場處（即切口周圍的紅腫硬結(jié)處），厚度約2 mm，無菌紗布包扎，每日1次，每次外敷2 h。療程為7 d。注意事項：外敷時須避開手術(shù)切口創(chuàng)面，只將如意金黃散敷布于以紅腫硬結(jié)為特征的護(hù)場處，以成“藥四圍箍之”之勢，使余邪有路可出，得以“氣聚而外泄”；切忌將藥膏敷滿整個創(chuàng)面，使余邪無外泄之門（見圖1）。

圖1 如意金黃散敷布于肛周蜂窩織炎術(shù)后護(hù)場處示意圖Figure 1 Schematic diagram of Ruyi Jinhuang Powder applied on the focus field after perianal cellulitis operation

1.5.3 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予凡士林外敷護(hù)場治療。用法：患者在每日常規(guī)換藥后，將凡士林均勻外敷于患者切口周圍的護(hù)場處，外敷方法及時間與觀察組相同。療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價

1.6.1 臨床癥狀評分對患者的紅腫、疼痛和高熱寒戰(zhàn)等癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度和重度4級分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前（術(shù)前）和治療后各項臨床癥狀評分的變化情況。

1.6.2 炎癥因子水平檢測2組患者分別于治療前（術(shù)前）和治療3、7 d后，抽取空腹靜脈血5 mL，以3 000 r∕min離心15 min，取上層血清保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2組患者待測血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，檢測過程嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]。顯效：切口面積縮小80%以上，紅腫硬結(jié)完全消散，疼痛消失；有效：切口面積縮小50%以上但在80%以下，紅腫硬結(jié)減輕，疼痛減輕；無效：切口面積縮小在50%以下甚至無縮小，紅腫硬結(jié)、痛疼等癥狀無改善?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法運用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組42例患者中，男25例，女17例；年齡22～57歲，平均年齡（41.2±3.6）歲；平均病程（17.14±6.82）d。觀察組44例患者中，男27例，女17例；年齡21～58歲，平均年齡（42.6±3.4）歲；平均病程（17.32±7.06）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療7 d后，觀察組的總有效率為90.91%（40∕44），對照組為66.67%（28∕42），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation [例（%）]

2.3 2組患者治療前后炎癥因子水平比較表2和表3結(jié)果顯示：治療前（術(shù)前），2組患者血清CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療3、7 d后，2組患者血清CRP、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對血清CRP、IL-6水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment serum CRP level between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，mg·L-1）

表2 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較Table 2 Comparison of pre-and post-treatment serum CRP level between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，mg·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）44 42治療前55.96±4.09 56.06±4.22 0.112 0.911治療3 d后18.23±4.53①②25.01±5.24①6.428 0.001治療7 d后9.25±7.39①②19.03±8.92①5.547 0.001 t值882.770 417.870 P值0.001 0.001

表3 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后血清白細(xì)胞介素6（IL-6）水平比較Table 3 Comparison of pre-and post-treatment serum IL-6 levels between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，ng·L-1）

表3 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后血清白細(xì)胞介素6（IL-6）水平比較Table 3 Comparison of pre-and post-treatment serum IL-6 levels between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，ng·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）44 42治療前32.50±5.57 32.06±5.41 0.371 0.711治療3 d后14.99±4.20①②21.69±4.81①6.889 0.001治療7 d后7.89±6.07①②17.59±7.60①6.555 0.001 t值247.670 66.650 P值0.001 0.001

2.4 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較表4結(jié)果顯示：治療前（術(shù)前），2組患者的紅腫、疼痛、高熱寒戰(zhàn)等臨床癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的紅腫、疼痛、高熱寒戰(zhàn)等臨床癥狀評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對各項臨床癥狀評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后臨床癥狀評分比較Table 4 Comparison of pre-and post-treatment clinical symptom scores between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，分）

表4 2組肛周蜂窩織炎術(shù)后患者治療前后臨床癥狀評分比較Table 4 Comparison of pre-and post-treatment clinical symptom scores between the two groups of patients with perianal cellulitis after operation （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）44 42紅腫疼痛治療后0.61±0.10①②0.97±0.22①9.843 0.001治療前2.86±0.85 2.77±0.81 0.502 0.617治療后1.03±0.24①②1.53±0.41①6.940 0.001治療前2.61±0.77 2.58±0.86 0.171 0.865治療后0.84±0.18①②1.35±0.36①8.367 0.001高熱寒戰(zhàn)治療前2.41±0.70 2.36±0.68 0.336 0.738

3 討論

蜂窩織炎通常表示機(jī)體軟組織受到感染而造成的局部炎性反應(yīng)。因為致炎因子的影響，炎癥期間可造成局部血液循環(huán)異常，同時提升組織耗氧量，直接影響氧化過程，增加炎性區(qū)域的滲透壓[4]。蜂窩織炎術(shù)后，雖已切開引流，但感染的軟組織仍然存在，炎癥反應(yīng)并不能立即消失。在中醫(yī)學(xué)中，蜂窩織炎屬于“發(fā)”的范疇，其病機(jī)特點為氣滯血瘀、熱盛肉腐，而肛周蜂窩織炎是發(fā)于人體下部的“發(fā)”病，與濕熱、火毒的關(guān)系最為密切[2]，治宜清熱燥濕、活血行氣。術(shù)后機(jī)體濕熱火毒之邪未除，局部氣血運行不暢，且作為開放性創(chuàng)面，以及肛門部位生理環(huán)境的特殊性，極易被糞便污染而致感染，故臨床常見患者術(shù)后切口周圍紅腫硬結(jié)難消、疼痛，術(shù)后恢復(fù)時間較長。近年來，筆者發(fā)現(xiàn)從護(hù)場理論出發(fā)治療肛周蜂窩織炎，可明顯加快患者紅腫硬結(jié)的消散，而且從鼓舞患者自身正氣、扶助其自身護(hù)場以抗邪的角度出發(fā)，不失為臨床解決該問題的一個新的角度和方法。從護(hù)場論治疔瘡的治療方法自古有之，但多為理論論述，目前用更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽ζ溥M(jìn)行詳細(xì)觀察分析的研究還較少[5]。因此，本研究進(jìn)一步對護(hù)場理論治療下肛周蜂窩織炎患者炎癥因子的變化情況進(jìn)行觀察和分析，同時觀察其臨床療效，以期為臨床運用護(hù)場理論治療肛周蜂窩織炎術(shù)后患者提供依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床實踐。

本研究采用的如意金黃散是中醫(yī)外治法中箍圍法的代表方，其組成為大黃、黃柏、天花粉、陳皮、厚樸、天南星、姜黃、蒼術(shù)、白芷、甘草，具有箍毒散結(jié)、清熱燥濕、活血行氣的功效[6]。根據(jù)護(hù)場理論，將如意金黃散外敷于患者切口周圍的護(hù)場處以箍圍濕熱火毒邪氣，同時留出切口作為邪氣外泄的門路，使其與創(chuàng)面分泌物一同排出。隨著正邪交爭中邪氣逐漸減少，此消則彼長，護(hù)場中的正氣不斷增長，又進(jìn)一步增強(qiáng)了局部正氣祛邪的能力，從而加快了對邪氣的清除和消滅，進(jìn)而達(dá)到紅腫得散、疼痛得消、切口得收、病程縮短的目的[7]。

C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素6（IL-6）均為早期炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)存在炎性疾病、組織壞死、惡性腫瘤等情況時，其含量會快速升高，病變消退后又會快速降低；CRP作為人體各種感染、炎癥的敏感指標(biāo)，可反映全身炎癥水平[8-9]。IL-6能夠刺激參與炎性反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化，加快細(xì)胞急性期蛋白合成并促進(jìn)其功能；IL-6敏感性較高，其含量升高常提示機(jī)體出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷等，可作為早期診斷膿毒血癥和判斷愈后的指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示：治療3、7 d后，2組患者的CRP和IL-6水平均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對CRP和IL-6水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。表明基于護(hù)場理論運用如意金黃散外敷治療肛周蜂窩織炎可促進(jìn)術(shù)后患者炎癥因子的下調(diào)，明顯減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。另外，本研究從切口面積、紅腫硬結(jié)及疼痛的改變3個方面比較了2組患者治療7 d后的臨床療效，結(jié)果顯示：觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），且觀察組對各項癥狀積分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明基于護(hù)場理論運用如意金黃散外敷治療肛周蜂窩織炎可明顯改善患者術(shù)后切口周圍的疼痛和紅腫不適等癥狀，加快切口愈合，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，基于護(hù)場理論運用如意金黃散外敷治療肛周蜂窩織炎可有效降低炎癥因子水平，促進(jìn)局部炎癥消散，加快患者切口周圍紅腫硬結(jié)消散、疼痛消失和切口收口，具有較好的臨床療效。此外，該治法簡便效廉，通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，患者及家屬可自行在家操作，無須專門前往醫(yī)院治療，較之其他術(shù)后較為復(fù)雜的治療方法，規(guī)避了患者往返醫(yī)院途中的安全隱患，值得臨床推廣應(yīng)用。