郭子賓， 賴居易， 何升華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

椎間盤源性馬尾綜合征（caudaequinasyndrome，CES）是指由于隨腰椎間盤突出癥病情加重或外因誘發(fā)，壓迫馬尾神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)下腰痛、坐骨神經(jīng)痛，甚至影響生殖泌尿系統(tǒng)，出現(xiàn)馬鞍區(qū)和會陰部感覺減退或缺失、性功能障礙以及直腸和膀胱功能障礙的疾病[1]。研究[2-3]表明馬尾神經(jīng)功能的恢復(fù)時間及質(zhì)量與馬尾神經(jīng)受壓迫時間相關(guān)，因此，盡快進(jìn)行手術(shù)解除壓迫，能使馬尾神經(jīng)功能達(dá)到更好的恢復(fù)效果。臨床上過往大多采用開放椎板切除減壓術(shù)，雖有一定療效，但缺點在于肌肉組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，恢復(fù)時間較長[4]。近年來，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，研究[5-6]表明該技術(shù)對椎間盤源性馬尾綜合征也有較好的臨床療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。而本研究所使用的中藥腰突顆粒為何升華教授經(jīng)多年臨床實踐總結(jié)而出的經(jīng)驗方，用于治療腰椎間盤突出癥，療效顯著[7]；并且既往研究[8-9]表明，該方能有效促進(jìn)腰椎術(shù)后患者的功能恢復(fù)。基于此，本研究主要觀察中藥腰突顆粒配合全脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療椎間盤源性馬尾綜合征患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方法，選取2014年5月至2019年5月在深圳市中醫(yī)院行全脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，術(shù)后配合中藥腰突顆粒治療的椎間盤源性馬尾綜合征患者，共42例。其中男29例，女13例；年齡24～76歲，平均41歲。椎間盤突出或脫出部位：腰3∕4（L3∕4）1例、L4∕5 21例、腰5∕骶1（L5∕S1）14例、L4∕5及L5∕S1雙間隙6例。癥狀表現(xiàn)：所有患者均有腰部疼痛加劇，下肢疼痛無力表現(xiàn)；17例患者有鞍區(qū)和會陰部感覺減退或缺失、直腸張力下降、性功能障礙，22例男性患者有勃起障礙。影像學(xué)檢查：腰椎正、側(cè)位片檢查顯示，42例患者均表現(xiàn)不同程度腰椎退行性變、椎間盤突出間隙不同程度變窄；核磁共振成像（MRI）結(jié)果提示，腰椎間盤突出或脫出，硬膜囊受壓變形，放射影像學(xué)資料與臨床定位吻合。手術(shù)時間：24 h癥狀出現(xiàn)后行急診手術(shù)者14例、24～48 h內(nèi)行手術(shù)者24例、48 h～7 d內(nèi)行手術(shù)者4例，平均手術(shù)時間為癥狀出現(xiàn)后31.1 h。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)CT或MRI檢查，結(jié)果提示腰椎間盤突出或脫出，其病變椎間隙變窄，硬膜囊受壓迫程度嚴(yán)重，符合椎間盤源性馬尾綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)一系列癥狀，包括有腰疼、下肢無力、坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺障礙、肛門括約肌、膀胱功能以及性功能障礙等；③出現(xiàn)受壓迫的相應(yīng)皮節(jié)、肌節(jié)的功能障礙及腱反射亢進(jìn)或減弱，患肢直腿抬高試驗陽性；④符合手術(shù)指征，有意愿行全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致的患者；②合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；③合并有腫瘤、椎管狹窄等情況的患者；④不愿意手術(shù)治療或不愿意配合中藥治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。手術(shù)器械為德國WOLF脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，麻醉方式為硬膜外麻醉。患者呈俯臥位，并在腹部墊上腰橋，使其懸空，腰曲消失；確定手術(shù)切口時，使用C臂機定位；術(shù)者使用尖刀開口，采用多級雙通道定位擴張管依次穿越皮膚、筋膜、肌肉組織，到達(dá)黃韌帶表層；完成穿刺后再次C臂機定位，確保手術(shù)節(jié)段、擴張管道所處位置；確認(rèn)無誤后，安裝工作套管，置入內(nèi)鏡。鏡下對黃韌帶觀察，明確位置，突破黃韌帶；觀察并明確椎管內(nèi)脂肪組織和硬膜囊、神經(jīng)根等重要組織位置。使用髓核鉗、雙極消融、鏡下切刀等工具摘除椎間盤髓核，完成手術(shù)操作。

1.3.2 中藥治療患者術(shù)后第1天即開始服用中藥腰突顆粒煎劑。中藥顆粒煎劑由深圳市中醫(yī)院中藥房提供。用法：每日1劑，分早晚2次服用，每次100 mL，7 d為1個療程，持續(xù)服藥3個療程。腰突顆粒的方藥組成：獨活20 g，桑寄生20 g，牛膝15 g，熟地黃15 g，黃芪20 g，鹽杜仲15 g，茯苓15 g，川芎15 g，白芍10 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，地龍15 g，當(dāng)歸10 g，土鱉蟲10 g，醋延胡索10 g，甘草5 g，蜈蚣2條，燙水蛭5 g。

1.3.3 功能鍛煉術(shù)后臥床休息1 d后，可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)活動。術(shù)后1個月內(nèi)，患者可逐步進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，但運動強度要適當(dāng)，同時要避免彎腰和激烈活動。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)前、術(shù)后7 d、21 d、3個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和腰椎功能日本骨科學(xué)會（JOA）評分的變化情況，并于術(shù)后末次隨訪時采用張明友等[10]的標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu)：無明顯腰腿痛、雙下肢及鞍區(qū)麻木，括約肌及雙下肢功能基本恢復(fù)，不影響正常工作和生活。良：腰腿痛、雙下肢及鞍區(qū)、會陰部麻木基本消失，括約肌及雙下肢功能顯著緩解，基本能正常生活。好轉(zhuǎn)：腰腿痛基本消失，括約肌功能明顯好轉(zhuǎn)，鞍區(qū)及雙下肢麻木仍存在，下肢功能部分恢復(fù)，行走稍有困難，生活基本自理。差：腰腿痛無明顯緩解，鞍區(qū)麻木仍較明顯，行走不穩(wěn)，生活基本自理。此外，對所有患者的手術(shù)并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身治療前后比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況所有患者均順利完成手術(shù)，病變節(jié)段分布及手術(shù)入路情況見表1，手術(shù)時間為（51.8±14.2）min，術(shù)中出血量為（11.0±5.4）mL，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。4例患者術(shù)后CT或MRI檢查顯示突出椎間盤髓核仍有部分殘留，硬膜囊、神經(jīng)根受壓，經(jīng)3個月保守治療后相關(guān)癥狀改善。1例患者出現(xiàn)患側(cè)腰腿疼痛緩解后加重現(xiàn)象，術(shù)后2周相關(guān)癥狀改善。

表1 椎間盤源性馬尾綜合征患者的病變節(jié)段分布及手術(shù)入路情況Table 1 Distribution of affected vertebral segments and surgical approaches in patients with discogenic cauda equina syndrome [例（%）]

2.2 療效情況所有患者出院時癥狀均有所緩解，鞍區(qū)及會陰部感覺均基本恢復(fù)，其中，二便可隨意控制39例，部分恢復(fù)2例，鞍區(qū)仍有感覺異常1例。腰腿痛基本消失40例，雙下肢麻痛稍緩解、肌力基本恢復(fù)者2例。術(shù)后7 d、21 d、3個月的VAS疼痛評分分別為（1.73±0.41）分、（1.61±0.54）分和（1.42±0.35）分，均較術(shù)前的（8.18±2.19）分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后7 d、21 d、3個月的JOA評分分別為（25.40±7.38）分、（26.50±8.27）分和（26.33±7.72）分，均較術(shù)前的（9.51±2.65）分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見表2。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]，術(shù)后3個月，42例患者中，優(yōu)32例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率為92.86%。

表2 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和腰椎功能日本骨科學(xué)會（JOA）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores and JOA scores in patients with discogenic cauda equina syndrome before and after operation （±s，分）

表2 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和腰椎功能日本骨科學(xué)會（JOA）評分比較Table 2 Comparison of VAS scores and JOA scores in patients with discogenic cauda equina syndrome before and after operation （±s，分）

①P＜0.01，與術(shù)前比較

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2.3 典型病例患者男，27歲，腰痛5年，就診時查體L3、L4、L5、S1棘突壓痛（+）、叩壓痛（+），L3-S1棘突旁壓痛（+），右下肢大腿后側(cè)小腿及足底針刺覺麻木，右側(cè)鞍區(qū)麻木。腰椎活動受限，前屈40°，后伸10°，左右側(cè)屈20°，旋轉(zhuǎn)10°。肌力：右伸膝肌力、踝關(guān)節(jié)背伸肌力、足踇趾背伸肌力，踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、足外翻肌力、足踇趾跖屈肌力Ⅳ級。雙下肢肌張力正常，雙大腿、小腿肌容積正常。右下肢直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+）。反射：右側(cè)膝腱反射減弱，右側(cè)跟腱反射減弱。術(shù)前影像學(xué)檢查提示L4∕5、L5∕S1椎間盤脫出（見圖1-A～K）；采用L4∕5右側(cè)椎間孔入路、L5∕S1椎板間入路，術(shù)后復(fù)查提示脫出椎間盤組織被摘除（見圖1-L～R）。

圖1 椎間盤源性馬尾綜合征患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging results of patients with discogenic cauda equina syndrome before and after surgery

3 討論

馬尾綜合征是指處于脊髓圓錐節(jié)段以下的椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)由于多種原因?qū)е聯(lián)p傷，出現(xiàn)下腰痛、坐骨神經(jīng)痛，并且出現(xiàn)馬鞍區(qū)和會陰部感覺異常，甚至伴有膀胱和直腸功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)性功能障礙以及踝、膝或球海綿體反射缺失等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀[10]。由腰椎間盤突出引起的馬尾綜合征，被稱為“腰椎間盤突出癥危象”，主要累及馬尾神經(jīng)上部（L2-S2），其發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，從0.4%～10.6%，多數(shù)認(rèn)為是1%～2%[11]。馬尾綜合征的三大表現(xiàn)包括感覺障礙、直腸功能障礙、性功能障礙。手術(shù)指征明確則需要盡快手術(shù)治療，使馬尾神經(jīng)解除壓迫，以期盡量恢復(fù)其功能[12-13]。有研究[3，14-15]表明，應(yīng)在最佳恢復(fù)時間內(nèi)（48 h內(nèi)）進(jìn)行手術(shù)。在絕大多數(shù)病例中，早期手術(shù)與更好的預(yù)后相關(guān)，即手術(shù)越早，越能最大限度地恢復(fù)和改善神經(jīng)功能[16-19]。過去醫(yī)者多采用椎板切除減壓術(shù)，能夠使視野充分暴露，完全摘除壓迫馬尾神經(jīng)的椎間盤組織，使椎管及根管得到徹底的減壓，但是創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高[20]。

現(xiàn)今經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到全面發(fā)展，不少醫(yī)者開始利用該技術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征。該技術(shù)適用于以軟性壓迫為主導(dǎo)致的馬尾綜合征，內(nèi)鏡直視下可以暴露突出或脫出的椎間盤組織。減壓過程需精細(xì)操作，避免馬尾神經(jīng)醫(yī)源性擠壓傷，充分咬除黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突，切除致壓物，以充分減壓[21]。脊柱內(nèi)鏡的安全性在于減少了對神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉，減少對馬尾神經(jīng)的騷擾，以及術(shù)中采用雙極射頻電凝減少了出血和減少了術(shù)后組織黏連，因此，能夠取得等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床療效，同時創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可最大程度保證脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，并且大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)入路的選擇：在L4∕L5水平的病例，建議采用經(jīng)椎間孔入路。因為腰椎越往上椎間孔越大，而后路椎板間隙越小，如果選擇經(jīng)椎板間入路則操作空間很小，操作難度很大，并且比較容易損傷神經(jīng)。由于L5∕S1的椎間盤間隙與椎間孔變窄，因此L5∕S1的病例，推薦使用椎板間入路，而避免經(jīng)椎間孔入路。另一方面，L5∕S1的椎管體積在整個脊柱中最大，椎板間隙的寬度也最大，足以安全地引入工作通道，從而避免了醫(yī)源性神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險。

手術(shù)操作策略：由于突出或者脫出的椎間盤組織含水量及彈性下降，較正常組織容易破碎，如果直接取出較大的突出組織，極易殘留部分小碎片。因而當(dāng)取出較大組織時，首先需要對周圍組織進(jìn)行松解，包括周圍的纖維環(huán)、后縱韌帶及瘢痕組織，然后再鉗夾髓核組織，用腕部力量緩緩抖動髓核組織，以利于將髓核組織完整取出，暴力拉扯極易令髓核組織破裂，使手術(shù)復(fù)雜化，甚至損傷神經(jīng)根或硬脊膜。髓核是否摘除干凈，則需要綜合考慮影像學(xué)中髓核組織的大小與術(shù)中取出量、神經(jīng)根與硬膜囊的松弛度以及患者的主觀感受來進(jìn)行判斷。

手術(shù)時機的選擇：椎間盤源性馬尾綜合征一旦明確診斷，那么第一時間進(jìn)行手術(shù)或者急診手術(shù)是最佳選擇，有最大機會恢復(fù)馬尾神經(jīng)功能。本研究中，14例患者在24 h內(nèi)行急診手術(shù)，術(shù)后馬尾神經(jīng)功能得到基本恢復(fù)，可見時間對于馬尾神經(jīng)功能的恢復(fù)是極其重要的。如處理過晚，神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，療效將大打折扣。

徐準(zhǔn)等[22]用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療5例椎間盤源性馬尾綜合征患者，平均隨訪12.4個月，術(shù)后VAS疼痛評分明顯較術(shù)前減低，術(shù)后腰椎功能JOA評分明顯改善，并且受損的運動感覺以及括約肌功能得到不同程度的恢復(fù)。而羅思進(jìn)等[23]則進(jìn)行了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)療效的隨機對照研究，結(jié)果表明，研究組患者的下腰痛和下肢痛評分均顯著低于對照組，認(rèn)為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)能夠更好地減輕患者下腰痛、下肢痛等臨床癥狀，同時出血量更少、手術(shù)時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低、恢復(fù)更快，整體效果更好。這些研究表明，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)能夠有效治療椎間盤源性馬尾綜合征，但是仍需要更高級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行長期、大樣本、多中心的隨機對照研究，以進(jìn)一步揭示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的長期臨床療效。

本研究中所使用的腰突顆粒是何升華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在獨活寄生湯的基礎(chǔ)上自擬的臨床驗方。方中延續(xù)獨活寄生湯的組方思想，重用黃芪補氣行氣活血，并且加入多味蟲類藥。何教授認(rèn)為蟲類藥為血肉有情之物，且善走筋絡(luò)，并能破血逐瘀，可以進(jìn)一步加強腰突顆?；钛?、行氣止痛之功效。何升華[24]“從督論治”闡述了腰突顆粒在微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的作用，他認(rèn)為圍手術(shù)期服用腰突顆粒能起到補腎通督、活血化瘀作用，進(jìn)而改善微循環(huán)，降低神經(jīng)根周圍炎性因子水平[25]，可以令受壓神經(jīng)根很好地恢復(fù)神經(jīng)功能。藍(lán)志明[8]和馮華龍[9]也對腰突顆粒結(jié)合手術(shù)治療腰椎疾病的臨床療效進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)術(shù)后服用腰突顆粒能有效降低患者VAS評分，提高JOA評分，極大降低患者疼痛和改善腰部活動。也有研究[26]表明，腰突顆粒可以通過調(diào)控miR-221通路，增強髓核細(xì)胞增殖，并減少細(xì)胞凋亡，進(jìn)而延緩腰椎間盤蛻變。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療后，受壓馬尾神經(jīng)以及椎間盤組織必定受到損傷，術(shù)后患者術(shù)口、腰部仍殘留疼痛。既往常規(guī)服用雙氯芬酸鈉等藥物減輕疼痛，但其作用治標(biāo)不治本，難以根本解決。術(shù)后聯(lián)合服用腰突顆粒，能夠改善受壓馬尾神經(jīng)周圍微循環(huán)，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，令馬尾神經(jīng)有一個較好的修復(fù)內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時，腰突顆粒從督論治，具有補肝腎、活血化瘀、減緩術(shù)后腰痛癥狀的作用。

總之，在準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥，熟練應(yīng)用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腰突顆粒治療椎間盤源性馬尾綜合征患者安全有效，充分表明中醫(yī)藥治療對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的獨特優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。