王洪華， 寧為民

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018級碩士研究生，廣東東莞 523000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523000）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化的一種致殘性疾病。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2019》統(tǒng)計(jì)，我國腦卒中每年新發(fā)病例數(shù)超過200萬，而缺血性腦卒中占70%以上?？偨Y(jié)其特點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病率高，患病率逐年攀升，死亡率和致殘率居高不下，該病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈爆發(fā)性增長[1]。目前缺血性腦卒中的治療手段有限，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的僅有嚴(yán)格時(shí)間窗口內(nèi)的溶栓治療及機(jī)械取栓，但由于以上嚴(yán)格時(shí)間窗的限制，缺血性中風(fēng)的臨床治療仍難以取得滿意效果。如何降低死亡率及致殘率仍是目前缺血性中風(fēng)的治療難點(diǎn)[2]。

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，中醫(yī)藥治療中風(fēng)雖遵循相同的中醫(yī)理論，但存在不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和流派，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說就是其中之一。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的興起及完備以來，全國多中心的體病相關(guān)性研究中對4 920例缺血性腦卒中患者進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示中醫(yī)體質(zhì)與缺血性腦卒中具有相關(guān)性[3-5]；研究表明，體質(zhì)貫穿缺血性腦卒中的急性期及恢復(fù)期，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)對缺血性腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)治療，對其臨床療效有積極的影響[6-7]?？梢婓w質(zhì)是疾病與個(gè)體的樞紐?；趲X南地區(qū)人群疾病的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)，缺血性腦卒中患者的中醫(yī)體質(zhì)分布以痰濕體質(zhì)多見，痰濕體質(zhì)貫穿疾病的整個(gè)病程。基于此，本研究采用化痰熄風(fēng)法治療痰濕體質(zhì)缺血性腦卒中患者，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年1月在東莞市中醫(yī)院腦病科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的痰濕體質(zhì)缺血性腦卒中患者，共74例。根據(jù)入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各37例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過東莞市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀∕體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）檢查排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷和體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[9]中有關(guān)中風(fēng)病痰濕阻絡(luò)型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失。②次癥：眩暈或頭昏沉，咽干口苦，咯痰或痰多而黏，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗或有斑點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲，苔白或白膩、黃或黃膩，脈弦細(xì)或沉滑。③急性起病，具有2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥及2個(gè)次癥。不具備上述條件者，可依據(jù)影像學(xué)檢查診斷。（2）中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH∕T157-2009）》[10]：痰濕體質(zhì)轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)≥40分者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合急性缺血性腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)體質(zhì)辨識為痰濕體質(zhì)，且無其他兼夾體質(zhì)；③首次發(fā)病或既往曾有缺血性腦卒中病史但無明顯后遺癥，此次發(fā)病時(shí)間在6～72 h內(nèi)，未接受溶栓及血管內(nèi)治療；④入院時(shí)一般生命征尚可，無意識障礙或輕度嗜睡能喚醒，與研究者言語溝通無明顯障礙；⑤年齡為18～75歲；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①TOAST分型為心源性卒中的患者；②合并有重度認(rèn)知功能障礙、失語、意識障礙等，不能參與調(diào)查研究的患者；③合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如感染、遺傳代謝性、免疫性疾病及惡性腫瘤等的患者；④合并有嚴(yán)重的伴隨疾病，如心、肝、腎功能嚴(yán)重不全、多臟器衰竭、嚴(yán)重糖代謝紊亂等的患者；⑤3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者；⑥不愿意參加本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組（1）急性期：按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]給予常規(guī)藥物治療。①清除氧自由基：0.9%氯化鈉注射液100 mL+依達(dá)拉奉注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120042；規(guī)格：20 mL∕30 mg）30 mg，靜脈注射，每天2次。②抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片（山東新華制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030396；規(guī)格：300 mg×100片），口服，每次100 mg，每天1次。③基礎(chǔ)疾病治療：包括個(gè)體化調(diào)脂穩(wěn)斑和調(diào)控血壓、血糖等。（2）恢復(fù)期：按照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[11]給予藥物二級預(yù)防治療。①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每天1次。②基礎(chǔ)疾病治療：包括個(gè)體化調(diào)控血壓、血糖、血脂等。療程為4周。

1.5.2 試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予化痰熄風(fēng)法中藥天麻健腦飲顆粒治療。用法：天麻健腦飲顆粒（本院制劑，由法半夏、白術(shù)、茯苓、石菖蒲、澤瀉、天麻、鉤藤、紅景天等中藥組成，具有化痰熄風(fēng)作用），急性期每次1袋，每天3次，恢復(fù)期每次1袋，每天2次，用100 mL溫開水沖服。療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，制定中醫(yī)證候評分表，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分無、輕度、中度、重度4級，其中主癥分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）采用NIHSS評分評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后NIHSS評分的變化情況。

1.6.3 改良Barthel指數(shù)（MBI）評分采用MBI評分評估患者的功能障礙程度，總分為0～100分，分值越高，表示功能越好。觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后MBI評分的變化情況。

1.6.4 痰濕體質(zhì)改善情況觀察2組患者治療前、治療7 d和4周后痰濕體質(zhì)分值的變化情況。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]中有關(guān)中風(fēng)病的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況來評定療效。計(jì)算公式（尼莫地平法）：證候積分減少率=（治療前證候積分－治療后證候積分）∕治療前證候積分×100%。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少率為30%～70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少率＜30%。加重：臨床癥狀、體征較前加重，證候積分減少率＜0?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若方差齊，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊或不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均秩次和四分位數(shù)[R（P25，P50，P75）]表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，對照組脫落1例，試驗(yàn)組脫落3例，最終對照組36例、試驗(yàn)組34例患者完成全部療程。對照組36例患者中，男22例，女14例；年齡54～71歲，平均年齡（62.47±3.98）歲；病程在6～72 h內(nèi)。試驗(yàn)組34例患者中，男22例，女12例；年齡52～73歲，平均年齡（62.74±5.10）歲；病程在6～72 h內(nèi)。2組患者的性別、年齡、病程、高危因素等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后痰濕體質(zhì)分值比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的痰濕體質(zhì)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的痰濕體質(zhì)分值均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組在不同時(shí)段對痰濕體質(zhì)分值的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組缺血性腦卒中患者治療前后痰濕體質(zhì)分值比較Table 1 Comparison of phlegm-damp constitution scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表1 2組缺血性腦卒中患者治療前后痰濕體質(zhì)分值比較Table 1 Comparison of phlegm-damp constitution scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗(yàn)組治療4周后46.18（40.63，43.75，46.88）①24.19（34.38，37.50，40.63）①②例數(shù)（例）36 34治療前37.89（46.88，46.88，52.35）32.97（43.75，46.88，50.00）治療7 d后41.83（40.63，43.75，50.00）①28.79（37.50，40.63，44.53）①②

2.3 2組患者治療前后NIHSS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的NIHSS評分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組在不同時(shí)段對NIHSS評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表2 2組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗(yàn)組治療4周后41.22（0.00，2.00，3.00）①29.44（0.00，0.00，2.00）①②例數(shù)（例）36 34治療前36.42（2.25，5.50，8.75）34.53（3.00，5.00，8.00）治療7 d后40.14（0.25，2.50，4.00）①30.59（0.00，1.00，3.00）①②

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組在不同時(shí)段對中醫(yī)證候積分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組缺血性腦卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表3 2組缺血性腦卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗(yàn)組治療4周后43.06（8.00，10.00，13.00）①27.50（4.00，8.00，9.00）①②例數(shù)（例）36 34治療前31.58（12.25，16.00，17.75）39.65（14.75，16.50，20.00）治療7 d后40.15（9.00，12.00，16.00）①30.57（9.00，11.00，12.00）①②

2.5 2組患者治療前后MBI評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d和4周后，2組患者的MBI評分均較治療前提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組在不同時(shí)段對MBI評分的提高作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組缺血性腦卒中患者治療前后改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 4 Comparison of MBIscores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

表4 2組缺血性腦卒中患者治療前后改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 4 Comparison of MBIscores between the two groups of ischemic stroke patients before and after treatment [（P25，P50，P75），分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別對照組試驗(yàn)組治療4周后30.14（80.50，86.00，95.00）①41.18（85.00，95.00，98.00）①②例數(shù)（例）36 34治療前34.04（56.25，72.00，81.25）37.01（58.25，74.00，72.00）治療7 d后29.40（76.25，82.00，90.75）①41.96（79.75，89.50，95.00）①②

2.6 2組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療4周后，試驗(yàn)組的總有效率為94.12%（32∕34），對照組為75.00%（27∕36），組間比較，試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組缺血性腦卒中患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of ischemic stroke patients [例（%）]

3 討論

歷代醫(yī)家對中風(fēng)病病因病機(jī)的研究歷史悠久，最終總結(jié)出“痰、風(fēng)、火、氣、瘀”等病理因素，而“痰”在其中占據(jù)著舉重若輕的地位。《本草新編》記載：“中風(fēng)未有不成于痰者”，指出痰是中風(fēng)病程的關(guān)鍵要素，即大多數(shù)為痰阻經(jīng)脈而發(fā)中風(fēng)者；故朱丹溪在《丹溪心法》中也指出：“半身不遂，大率多痰”。痰橫竄血脈，血行不暢，血液積滯可成瘀，同時(shí)，痰郁可化火生風(fēng)，痰又可隨風(fēng)游走于經(jīng)脈，阻滯脈絡(luò)，上擾腦竅，神竅不通，故“痰”本身作為病理產(chǎn)物影響中風(fēng)，又可產(chǎn)生其他病理產(chǎn)物而加重中風(fēng)，導(dǎo)致中風(fēng)病情反復(fù)，病程纏綿。痰濕體質(zhì)與“痰”這一要素緊密相關(guān)。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)不僅在中風(fēng)發(fā)生后突出，在中風(fēng)高危人群中也被觀察到，并且常隨著痰濕體質(zhì)指數(shù)的加重而誘發(fā)中風(fēng)。雖然隨著中風(fēng)病程的發(fā)展，痰濕體質(zhì)的指數(shù)緩慢下降，但在中風(fēng)恢復(fù)期仍長期存在，并與復(fù)中有相關(guān)性，故逐漸出現(xiàn)基于體質(zhì)學(xué)說所建立的中風(fēng)病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估模型。同時(shí)，嶺南地區(qū)地卑土薄，氣候潮濕，六淫致病以“濕”多見，兼本地區(qū)人群嗜食生冷及肥甘厚味之品，更加重脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久體質(zhì)偏頗，痰濕體質(zhì)為患，故臨床上痰濕體質(zhì)的缺血性腦卒中患者多見。

腦組織缺血缺氧后發(fā)生的缺血性級聯(lián)反應(yīng)是缺血性腦卒中的病理機(jī)制，其中炎癥級聯(lián)反應(yīng)及外周免疫反應(yīng)是重要影響因素之一。痰濕體質(zhì)被證明存在Th細(xì)胞分化的偏移，與T細(xì)胞亞群Th17及Th1∕Th2細(xì)胞比率相關(guān)[13-14]，其中Th17、Th1細(xì)胞為體內(nèi)免疫細(xì)胞，被啟動后會分泌白細(xì)胞介素17（IL-17）、干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子β（TNF-β）等促炎細(xì)胞因子等。近年來，王琦團(tuán)隊(duì)利用液相芯片技術(shù)研究痰濕體質(zhì)人群，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)人群促炎介質(zhì)IL-6、TNF-α和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）水平高于平和質(zhì)人群，且痰濕體質(zhì)評分與其呈正相關(guān)[15]。以上的免疫細(xì)胞及促炎介質(zhì)均在缺血性腦卒中的炎癥級聯(lián)反應(yīng)及外周免疫反應(yīng)起關(guān)鍵作用。也有研究從基因多態(tài)性論證痰濕體質(zhì)在缺血性腦卒中發(fā)病的傾向性，研究結(jié)果顯示，痰濕體質(zhì)人群發(fā)生缺血性腦卒中后其MTHFR C677T基因型傾向于表現(xiàn)為CT基因型[16]，而此基因突變會引起MTHFR酶的活性降低，從而促進(jìn)同型半胱氨酸（Hcy）水平的增高。劉霞等[17]從側(cè)支循環(huán)的角度去研究，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)與側(cè)支循環(huán)建立相關(guān)，痰濕體質(zhì)可致側(cè)支循環(huán)開放不良，從側(cè)面驗(yàn)證對痰濕體質(zhì)的干預(yù)可促進(jìn)新生血管的再生。

基于此，本研究采用化痰熄風(fēng)法治療痰濕體質(zhì)缺血性腦卒中患者。結(jié)果顯示，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合化痰熄風(fēng)法治療痰濕體質(zhì)缺血性腦卒中患者療效確切，其對患者的中醫(yī)證候積分、NIHSS評分和痰濕體質(zhì)分值的降低作用以及對MBI評分的提高作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)化痰熄風(fēng)法對缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損、痰濕體質(zhì)、中醫(yī)證候積分等方面的改善更具優(yōu)勢，提示中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在疾病的治療方面具有指導(dǎo)意義，通過體質(zhì)干預(yù)可對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。