劉桉君， 陳會(huì)君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血缺氧或壞死而出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥狀的疾病，簡(jiǎn)稱為冠心病[1]。近年來，冠心病的患病率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅著國(guó)民的健康。冠心病在臨床中最常見的類型為穩(wěn)定型心絞痛，該病具有心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間及發(fā)病誘因相對(duì)固定的特點(diǎn)[2]。目前西醫(yī)治療本病以硝酸酯類、阿司匹林、他汀類等藥物為主，旨在通過擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療，達(dá)到緩解癥狀和改善預(yù)后的目的[3]。然而，臨床上因硝酸酯類的耐藥性、阿司匹林可能產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)、他汀類降脂藥的副作用以及患者間的個(gè)體差異等，部分患者往往不能得到充分有效的治療。而中醫(yī)治療著眼于整體調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，在治療冠心病方面具有療效確切、副作用少的優(yōu)勢(shì)，能減輕患者臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，以及改善長(zhǎng)期預(yù)后[4]。本次研究采用瓜蔞薤白桂枝湯加減治療痰濁內(nèi)阻型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，臨床療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年5月至2020年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科門診的痰濁內(nèi)阻型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，共60例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)定型心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)參照加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中胸痹（痰濁內(nèi)阻證）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：胸悶，胸痛，或痛引肩背。次癥：氣短喘促，體胖多痰，肢體困重，倦怠乏力，納呆便溏。舌象與脈象：舌體胖大或邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑，脈滑。具備主癥≥1項(xiàng)，兼?zhèn)浯伟Y≥2項(xiàng)，參考舌脈特點(diǎn)，即可診斷為胸痹痰濁內(nèi)阻證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）或冠狀動(dòng)脈造影確診；②中醫(yī)診斷為胸痹痰濁內(nèi)阻證；③年齡為45～75歲，男女均可；④心絞痛CCS分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤普通12導(dǎo)聯(lián)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有明確ST-T段心肌缺血性改變；⑥自愿接受治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，嚴(yán)重心律失常，以及重度心、肺功能不全的患者；②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③準(zhǔn)備妊娠或妊娠期及哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥物過敏的患者；⑤患有精神疾病的患者；⑥近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)或服用具有相似功效的中藥制劑的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 生活方式干預(yù)所有患者均進(jìn)行生活方式干預(yù)指導(dǎo)，如戒煙酒、低鹽低脂飲食、慎起居、調(diào)情志、勿過勞等。

1.5.2 對(duì)照組給予西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療。①擴(kuò)張冠脈：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テㄐ揽?，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039），口服，每次20 mg，每日1次。②抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），口服，每次100 mg，每日1次。③調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408），口服，每次20 mg，每日1次。療程為4周。

1.5.3 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白桂枝湯治療。瓜蔞薤白桂枝湯的方藥組成：瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝20 g，枳實(shí)15 g，半夏10 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，澤瀉10 g，陳皮15 g，丹參15 g，延胡索10 g。上述中藥均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，煎取300 mL，分2次于早、晚飯后溫服。療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心絞痛發(fā)作情況觀察2組患者治療前后心絞痛每周發(fā)作頻率和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間的變化情況。

采用SPSS 17.0軟件，比較鼻出血患者血型構(gòu)成比與同期我院住院患者中創(chuàng)傷類患者血型構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6.2 心電圖變化情況觀察2組患者治療前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化情況。

1.6.3 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括胸悶，胸痛，或痛引肩背，按無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、2、4、6分；次癥包括氣短喘促，體胖多痰，肢體困重，倦怠乏力，納呆便溏，按無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.4 血脂水平于治療前后測(cè)定2組患者血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等各項(xiàng)血脂水平。

1.6.5 安全性評(píng)價(jià)觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)2種治療方案的安全性。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)治療前后證候積分的減少率（療效指數(shù)）來判定療效：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）∕治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征有明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）∕總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男16例，女14例；年齡46～72歲，平均（57.50±5.82）歲；病程為9個(gè)月～12年。對(duì)照組30例患者中，男18例，女12例；年齡48～69歲，平均（58.26±6.03）歲；病程為7個(gè)月～13年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的心絞痛每周發(fā)作次數(shù)和每次持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的心絞痛每周發(fā)作次數(shù)均較治療前減少，每次持續(xù)時(shí)間均較治療前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，治療組對(duì)心絞痛每周發(fā)作次數(shù)和每次持續(xù)時(shí)間的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

表1 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）30 30心絞痛發(fā)作次數(shù)（次·周-1）治療前8.82±0.83 8.76±0.92每次持續(xù)時(shí)間（min）治療前7.96±0.75 7.84±0.71治療后2.32±0.87①②4.25±0.84①治療后2.46±0.72①②4.28±1.04①

2.3 2組患者心電圖療效比較表2結(jié)果顯示：治療4周后，治療組心電圖療效的總有效率為83.33%（25∕30），對(duì)照組為56.67%（17∕30），組間比較，治療組的心電圖療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖療效比較Table 2 Comparison of electrocardiogram efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease [例（%）]

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P<0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組差值8.96±4.57②5.45±4.28例數(shù)（例）30 30治療前16.25±5.16 16.18±5.25治療后7.30±4.32①②10.72±4.67①

2.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療4周后，治療組中醫(yī)證候療效的總有效率為90.00%（27∕30），對(duì)照組為73.33%（22∕30），組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease[例（%）]

2.6 2組患者治療前后血脂水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清TG、TC、LDL-C水平均較治療前下降，HDL-C水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組對(duì)血清TG、TC、LDL-C水平的降低作用及對(duì)血清HDL-C水平的升高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P<0.05，與治療前比較；②P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組LDL-C 3.78±0.33 2.35±0.35①②3.82±0.34 3.14±0.30①例數(shù)（例）30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后TG 2.64±0.53 1.26±0.24①②2.59±0.46 1.65±0.26①TC 5.82±0.75 4.15±0.71①②5.74±0.74 4.82±0.69①HDL-C 1.03±0.37 1.37±0.32①②1.06±0.38 1.18±0.42①

2.7 不良反應(yīng)情況治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病在中醫(yī)學(xué)上屬于“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇，病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)?！督饏T要略》將胸痹的主要病機(jī)高度概括為“陽(yáng)微陰弦”?！瓣?yáng)微”即心氣心陽(yáng)虧虛，上焦陽(yáng)氣不足；“陰弦”即寒邪、痰濕、瘀血等陰性病邪內(nèi)盛。陰邪聚集，搏結(jié)上乘于心，痹阻心脈，導(dǎo)致“不通則痛”而發(fā)為胸痹。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[9]。臨床研究顯示，痰濁內(nèi)阻型已成為冠心病患者常見中醫(yī)證型[10]，充分說明痰濁是導(dǎo)致胸痹的重要病理因素。脾為生痰之源，脾的運(yùn)化和輸布功能失調(diào)是痰濁內(nèi)生的關(guān)鍵病機(jī)。現(xiàn)代人多喜食高熱量、高脂肪的肥甘厚膩之品，或嗜酒飲冷，影響脾胃運(yùn)化功能，或因情志不遂，致使肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，亦有因勞倦過度或年老體虛，脾氣虛損者，最終均會(huì)導(dǎo)致中陽(yáng)不足，津液運(yùn)化輸布失司，氤氳生濕，釀生痰濁。痰濁隨氣升降，無(wú)處不到，既能上泛心胸，阻遏胸陽(yáng)，又能壅滯脈絡(luò)，導(dǎo)致心脈痹阻，發(fā)為胸痹[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，痰濁與冠心病發(fā)生的高危因素血脂異常關(guān)系密切[12]，痰濁內(nèi)阻型的冠心病患者往往出現(xiàn)TG、TC、LDL-C等血脂指標(biāo)顯著升高，HDL-C則顯著降低[13]，其中LDL-C水平升高對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響程度最大[14]。高濃度的LDL-C在血管內(nèi)經(jīng)氧化修飾后，活性發(fā)生明顯變化，可損傷血管內(nèi)皮，引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血小板黏附聚集和平滑肌細(xì)胞增生等，最終誘發(fā)并加重動(dòng)脈粥樣硬化[15]。因此，益氣溫陽(yáng)，祛痰化瘀，降濁調(diào)脂是治療本病的重要方法。

瓜蔞薤白桂枝湯是以瓜蔞薤白半夏湯和苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)加減化裁而來，方中瓜蔞、桂枝為君藥，瓜蔞滌痰下行，利氣開郁而奏寬胸散結(jié)之效；桂枝辛甘性溫，既能溫通經(jīng)脈，增強(qiáng)化瘀止痛之力，又能溫陽(yáng)化氣，助水濕痰濁之邪運(yùn)化消散。以薤白、半夏為臣藥，薤白通陽(yáng)散結(jié)，泄?jié)嵝?，為治療胸痹之要藥；半夏辛溫性燥，能燥濕化痰，消痞散結(jié)，尤善治臟腑濕痰，二者合用可增強(qiáng)君藥溫陽(yáng)化氣，滌痰寬胸之功。茯苓、白術(shù)、澤瀉三味中藥合用既能祛痰化濕，又可益氣健脾以杜生痰之源，還能利水滲濕以加強(qiáng)祛痰泄?jié)嶂πВ魂惼ば量嘈詼?，理氣行滯，燥濕化痰，枳?shí)苦辛微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，陳皮與枳實(shí)溫涼合用，可增強(qiáng)理氣化痰之力，體現(xiàn)“氣順痰自消”之意。丹參，《本草綱目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血”，祛瘀生新而不傷正；延胡索辛散溫通，活血行氣止痛之力強(qiáng)。全方標(biāo)本兼顧，共奏溫陽(yáng)益氣，化痰祛瘀，通利血脈之功，使胸陽(yáng)振奮，痰濁得化，心脈得通，則胸痹自消?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞具有擴(kuò)張冠脈，改善微循環(huán)，抗血小板聚集，抑制炎癥，降低血清膽固醇等作用，可有效防治動(dòng)脈粥樣硬化，并對(duì)血管內(nèi)皮損傷及缺血心肌有明顯保護(hù)作用[16-17]。薤白提取物能調(diào)節(jié)血脂，顯著降低TC、LDL-C、TG水平和升高HDL-C水平，具有較好的抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制血栓形成的作用[18-19]。半夏可通過降低血脂和調(diào)節(jié)內(nèi)皮素（ET-1）而起到改善血管內(nèi)皮功能及防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用[20]。白術(shù)、茯苓、澤瀉等祛濕化痰藥均能有效調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂，降低血脂水平，從而對(duì)動(dòng)脈粥樣性硬化病變起到間接改善的作用[21-23]。桂枝、丹參、延胡索均能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，具有抗心肌缺血的作用，丹參還可通過抑制血管平滑肌增殖、抗內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抑制炎性反應(yīng)等途徑發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[24-26]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的心電圖療效和中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組對(duì)心絞痛癥狀、中醫(yī)證候積分及血脂水平的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明瓜蔞薤白桂枝湯治療痰濁內(nèi)阻型冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效確切，能減輕患者臨床癥狀，改善心電圖情況，調(diào)節(jié)血脂水平，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。