李薇， 柯金菊， 蔡浩斌， 虢周科，

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東深圳 518033）

失眠障礙（insomnia disorder）是因入睡困難、睡眠維持困難、睡眠質量下降、總睡眠時間減少、日間功能受損及產生明顯的苦惱導致睡眠感不滿意為特征的一種疾病，發(fā)生頻率為至少每周3個晚上出現(xiàn)，其危險因素主要包括年齡、性別、家族史和遺傳因素等。在中醫(yī)學中，失眠障礙屬“不寐”范疇，在古籍文獻中也稱為“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等。在Dekker K等[1]的報道中提到，符合《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》（第5版）睡眠障礙標準的成年患者約占成年人數(shù)的6%～10%，嚴重影響了公民健康及社會穩(wěn)定。2016年中國睡眠研究會發(fā)布的一項調查結果顯示我國成年人中失眠發(fā)生率高達38.2%[2]，在成人中符合失眠癥診斷標準者占10%～15%，近半數(shù)嚴重失眠者癥狀可達10年以上[3]。在當前國內外權威流行病學調查中，失眠的發(fā)生率不斷上升。如何在臨床中提高失眠障礙患者診療的有效性，已成為醫(yī)學臨床工作者的重要課題。

廣東省名中醫(yī)虢周科教授經(jīng)過多年的臨床實踐，提出“臨床狀態(tài)醫(yī)學”的理念和方法，主張以中醫(yī)的整體觀念為指導，以疾病醫(yī)學為基礎，調整患者中醫(yī)狀態(tài)、疾病狀態(tài)、心理狀態(tài)，并多次從臨床觀察中論證了其醫(yī)學理念的先進性及有效性。其臨證遣方結合臨床實踐，以創(chuàng)新思路提出狀態(tài)醫(yī)學指導下的新“君臣佐使”處方模型，最終實現(xiàn)既可改善和消除癥狀，又能減輕心理負擔，從而達到整體康復的目的?；诖耍狙芯刻接懥嗽谂R床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下中西醫(yī)結合治療失眠障礙的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年7月至2020年11月在深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科門診就診，明確診斷為失眠障礙的患者，共62例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各31例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照美國精神病學會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）[4]中失眠障礙的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[5]（中國中醫(yī)藥出版社，2008年）關于不寐的診斷標準。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)失眠障礙的診斷標準；②符合中醫(yī)不寐的診斷標準；③年齡為20～70歲，性別不限；④神志清楚，生命體征及病情基本穩(wěn)定；⑤有良好依從性，能夠配合進行神經(jīng)心理學測評；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述納入標準的患者；②伴有中重度抑郁障礙、中重度焦慮障礙、雙向情感障礙等非失眠障礙的精神共病，包括物質使用障礙的患者；③伴有發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征及與呼吸相關的其他睡眠障礙的患者；④合并有肝腎功能不全、肺栓塞、血液疾病、消化道出血、嚴重感染、腫瘤和重度貧血等其他嚴重疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥有暈針既往史的患者；⑦耳廓局部有炎癥、凍瘡或表面皮膚有潰破的患者；⑧研究期間需要進行高空作業(yè)或長途駕駛的患者。

1.5 剔除、脫落標準①依從性差，未按研究方案進行治療的患者；②治療期間病情發(fā)生變化，或不能耐受治療，需停止治療的患者；③治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組給予常規(guī)中西醫(yī)結合治療。（1）西藥治療。根據(jù)患者情況選用以下鎮(zhèn)靜催眠藥：①右佐匹克隆片（商品名：文飛；生產廠家：江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20070069；規(guī)格：3 mg×6片），口服，每次1片，每天1次。②阿普唑侖片（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H32020215；規(guī)格：0.4 mg×100片），口服，每次1片，每天1次。③艾司唑侖片（商品名：舒樂安定；生產廠家：浙江醫(yī)藥股份有限責任公司；批準文號：國藥準字H33020353；規(guī)格：1 mg×100片），口服，每次1片，每天1次。（2）中藥辨證治療。中藥處方由具備長期臨床經(jīng)驗的中醫(yī)師進行辨證擬方（均為深圳市中醫(yī)院康美智慧藥房代煎），每日1劑，分2次于早、晚餐后30 min服用。

1.6.2 試驗組給予臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下中西醫(yī)結合診療方案治療。①西藥治療同對照組。②中藥辨證治療。中藥處方運用新“君臣佐使”處方模型指導中藥辨證論治組方（均為深圳市中醫(yī)院康美智慧藥房代煎）：君藥，靈活運用古代經(jīng)典醫(yī)方，以治療患者當前疾病的主證；臣藥，根據(jù)現(xiàn)代研究進展下中藥的現(xiàn)代藥理研究結果，以中西醫(yī)結合新思路改善微觀病理；佐藥，關注患者心理狀態(tài)，加用平肝解郁、活血柔肝、清心除煩、寧心安神之品；使藥，沿用前理，作為引經(jīng)藥或調和藥。③針灸治療。根據(jù)《中國針灸學》[6]專業(yè)教材，用平補平瀉法對患者進行針刺治療，留針20 min。主穴可取神門、百合、內關、四神聰，配穴隨證加減：辨為肝火擾心者，取太沖、行間、風池；辨為痰熱擾心者，取太沖、豐隆；辨為胃氣失和者，取中脘、足三里、天樞；辨為瘀血內阻者，取肝俞、血海、膈俞；辨為心膽氣虛者，可加心俞、膽俞；辨為心腎不交者，配太溪、心俞、腎俞；辨為心脾兩虛者，配心俞、脾俞、三陰交。④耳穴療法。皮膚常規(guī)消毒后，使用鑷子將帶有王不留行籽的膠布，貼敷于神門、心、脾、腎、皮質下等耳穴，貼壓完成后，手指揉壓穴位1 min左右，根據(jù)個人耐受程度保留2～3 d，每日重復穴位揉壓動作2次，注意防止耳廓皮膚感染。⑤心理治療。實施中醫(yī)心理治療、森田療法、睡眠認知行為治療等常用心理治療手段[7]進行干預，每周1次，每次約30 min；同時，由本科室具有心理治療師資格認證的專業(yè)醫(yī)生向患者講解失眠的相關知識，以幫助患者建立正確的疾病觀，掌握正確的情緒疏導方法。

1.6.3 療程2組患者的觀察周期均為1個月，患者每周復診和隨訪，分別在入組時和治療1個月后進行相關量表的評估。

1.7 觀察指標

1.7.1 睡眠質量評估采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評價患者的睡眠質量，主要包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、失眠障礙、催眠藥物、日間障礙等維度。觀察2組患者治療前和治療1個月后PSQI評分的變化情況。

1.7.2 焦慮程度評估焦慮自評量表（SAS）能測量出患者的焦慮狀態(tài)輕重程度，分值越高，表示患者的焦慮程度越嚴重。觀察2組患者治療前和治療1個月后SAS評分的變化情況。

1.7.3 抑郁程度評估抑郁自評量表（SDS）能直觀反映患者對抑郁情況的主觀感受，分值越高，表示抑郁傾向越明顯。觀察2組患者治療前和治療1個月后SDS評分的變化情況。

1.7.4 健康狀況評估中醫(yī)健康狀況量表（TCMHSS）[8]以健康狀況量表（SF-36）為基礎，通過對精力、疼痛、飲食、大便、小便、睡眠、情緒、體質等方面的評分和健康自我評分以評價患者的健康狀況。

1.8 質量控制①對患者依從性相關問題及病例脫落情況的控制方面：增強與患者的溝通互動，詳細講解使用失眠治療用藥的注意要點，以提高患者治療的依從性；同時，留下患者本人或家屬的詳細聯(lián)系方式，反饋調查信息，提高患者的配合度。②臨床病例觀察的標準化、規(guī)范化方面：中醫(yī)辨證由具有主治以上職稱的中醫(yī)師獨立完成，對研究觀察病例的流程及量表的科學使用進行學習培訓，切實跟蹤患者的治療進展，在給患者進行評估時盡量保持耐心，同時，要求在安靜環(huán)境中完成，做到準確和詳細，以確?；颊吣軌蚯宄斫饬勘眍}目的涵義，減少人為的誤差。

1.9 統(tǒng)計方法運用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述，滿足方差齊性F檢驗后組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，反之用t’檢驗，治療前后采用配對樣本t檢驗。不滿足正態(tài)分布的計量資料用平均秩次和四分位數(shù)[R（P25，P50，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，治療前后比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構成比描述，滿足卡方檢驗條件時采用Pearson卡方檢驗，反之使用Fisher精確檢驗。均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，試驗組脫落1例、對照組脫落1例，最終納入統(tǒng)計60例，包括試驗組30例和對照組30例。試驗組30例患者中，男12例，女18例；年齡22～70歲，平均年齡（43.7±16.94）歲。對照組30例患者中，男10例，女20例；年齡22～70歲，平均年齡（51.07±12.73）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者PSQI量表的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、失眠障礙、催眠藥物、日間障礙等各維度評分及其總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者PSQI量表的各維度評分及其總分均較治療前改善（P＜0.05），且試驗組患者對日間功能障礙和PSQI總分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組失眠障礙患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分比較Table 1 Comparison of PSQIscores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment [R（P25，P50，P75），分]

2.3 2組患者治療前后SAS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者的SAS評分較治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組患者較治療前略有改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，試驗組對SAS評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組失眠障礙患者治療前后焦慮自評量表（SAS）評分比較Table 2 Comparison of SAS scores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment （±s，分）

表2 2組失眠障礙患者治療前后焦慮自評量表（SAS）評分比較Table 2 Comparison of SAS scores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后35.27±7.50①②42.13±7.62組別試驗組對照組例數(shù)（例）30 30治療前43.33±8.98 44.73±7.47

2.4 2組患者治療前后SDS評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者的SDS評分較治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組患者較治療前略有改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較，試驗組對SDS評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組失眠障礙患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 3 Comparison of SDS scores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment （±s，分）

表3 2組失眠障礙患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 3 Comparison of SDS scores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后40.10±8.26①②45.83±7.54組別試驗組對照組例數(shù)（例）30 30治療前46.70±9.09 47.07±8.23

2.5 2組患者治療前后TCM-HSS評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者TCM-HSS量表中的精力、疼痛、飲食、大便、小便、睡眠、體質、情緒和健康自我評價（自評）的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者TCM-HSS量表中的精力、疼痛、飲食、大便、小便、睡眠、情緒和自評的評分均較治療前改善（P＜0.05），對照組患者僅大便、小便、睡眠和自評的評分較治療前改善（P＜0.05）。組間比較，試驗組患者對TCM-HSS量表中的精力、疼痛、飲食、大便和情緒評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組失眠障礙患者治療前后中醫(yī)健康狀況量表（TCM-HSS）評分比較Table 4 Comparison of TCM-HSS scores in the two groups of patients with insomnia disorder before and after treatment [R（P25，P50，P75），分]

3 討論

在失眠障礙治療中，中藥辨證處方、針刺治療、西藥治療等各有其優(yōu)勢和局限性，而近年來心理健康也逐漸被重視，因此，在綜合運用中西醫(yī)結合治療和心理治療方面仍需要我們在臨床實踐中不斷總結經(jīng)驗和推陳出新。本次在臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下針對失眠障礙的治療研究結果表明，常規(guī)中西醫(yī)結合治療方案和臨床狀態(tài)醫(yī)學指導下中西醫(yī)結合診療方案對失眠障礙均有明顯的治療效果，但是臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下的中西醫(yī)結合治療可以更有益于患者縮短入睡時間，減少患者白天困倦、反應遲鈍、判斷力下降等日間功能障礙的不適，支持患者白天的工作學習和生活，從而從整體上達到更優(yōu)質的睡眠質量。

臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下的新“君臣佐使”處方模型創(chuàng)新性地賦予其現(xiàn)代化涵義，方中君藥以《中醫(yī)內科學》[9]指導教材中不寐病辨證組方。虢周科教授根據(jù)當前的中藥研究成果及臨床案例對中藥起效的核心方式進一步思考，方中臣藥用中藥現(xiàn)代藥理研究證實確有催眠作用的單味中藥，如刺五加、石菖蒲、五味子、紅景天、五加皮、獨活、川芎、延胡索、蛇床子、臭梧桐、丹參、桔梗等。研究表明五味子主要活性成分之一五味子木脂素（SCL）能使睡眠潛伏期顯著縮短，睡眠時間顯著延長，下丘腦5-羥色胺（5-HT）及5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平顯著升高，該作用與其升高小鼠體內γ-氨基丁酸（GABA）和降低谷氨酸（Glu）水平有關[10]。宋美卿等[11]研究顯示蛇床子素的鎮(zhèn)靜催眠作用具有快速誘導睡眠，顯著延長持續(xù)睡眠時間的特點，且耐受性和宿醉反應等不良反應較小。藥理學研究[12]證實，紅景天苷對戊巴比妥鈉所致小鼠睡眠具有明顯的協(xié)同作用，能明顯縮短睡眠潛伏期，顯著增加睡眠持續(xù)時間，以及延長失眠大鼠的總睡眠時間。獨活能抑制中樞神經(jīng)，有較好的安神與鎮(zhèn)靜作用。川芎揮發(fā)油能抑制動物大腦皮層，大劑量對延腦的血管運動中樞、呼吸中樞和延髓反射有抑制作用[13]。延胡索乙素有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，其催眠作用與阻斷多巴胺（DA）受體、乙酰膽堿（Ach）受體及興奮γ-氨基丁酸（GABA）等有關[14]。在失眠障礙的治療過程中應重點調整患者心理狀態(tài)，故佐藥方面，依據(jù)“百病生于氣”理論，可加用郁金、連翹清心除煩，茯神、龍骨寧心安神，柴胡、枳實疏肝解郁，淮小麥、甘草、苦參解郁除煩等中藥，使得患者氣機調達，疏解因為長期失眠而導致的緊張擔心及情緒低落。使藥方面，可用炙甘草補益心脾、調和諸藥，桔梗載藥上行入心經(jīng)，柴胡、當歸引藥入肝經(jīng)，半夏引藥入胃經(jīng)。臨床狀態(tài)醫(yī)學指導下的失眠障礙診療方案是在堅持中醫(yī)理論與診療特色的基礎上，又合理融入現(xiàn)代醫(yī)學研究成果與先進的技術方法，既遵循了中醫(yī)“整體觀念”與“辨證論治”的理論，又體現(xiàn)了中藥功效與現(xiàn)代藥理的結合，兼具中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代科學理論特色。

現(xiàn)代醫(yī)學已認識到疾病不再是單一的生物因素致病，強調生物、心理、社會等諸多因素的醫(yī)學模式已成為當今主要的疾病發(fā)展模式。人體發(fā)病是在軀體和心理共同失調的基礎上完成的，疾病的模式改變表現(xiàn)在患者的各種軀體疾病的臨床癥狀以及不適狀態(tài)，尤其是心理狀態(tài)的異常。而長期睡眠時間不足及睡眠質量下降可導致人體自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)恐懼擔心、煩躁易怒、沮喪焦慮等不良情緒，成為抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾病起病和復發(fā)的危險因素[10]。臨床狀態(tài)醫(yī)學方法對改善失眠障礙患者的心理狀態(tài)，特別是在改善其抑郁或焦慮上有明顯療效，能夠有效減輕患者的緊張擔心、情緒低落、愉快感差等不良情緒。

針對中醫(yī)狀態(tài)，對所有入組患者進行中醫(yī)健康狀況量表各維度評分的統(tǒng)計學分析表明，在對失眠障礙的治療中采用臨床狀態(tài)醫(yī)學療法，可明顯改善患者的中醫(yī)證候，并且相對于常規(guī)中西醫(yī)結合治療的對照組，能更系統(tǒng)地調整患者的氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡，從而更好地達到“陰平陽秘”的動態(tài)平衡。

本研究結果進一步提示，在疾病的治療過程中，需要關注患者的精神、情緒方面，并加以積極的干預。睡眠功能恢復可能與心理狀態(tài)的改善有關，改善失眠障礙患者的心理狀態(tài)可能使其整體中醫(yī)狀態(tài)恢復更為理想。從研究結果來看，運用臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導下的失眠障礙診療方案，重點把握臨床狀態(tài)醫(yī)學下新“君臣佐使”組方原則，通過設計隨機對照試驗進行治療效果的臨床觀察，科學驗證臨床狀態(tài)醫(yī)學理念指導臨床治療的優(yōu)勢及其實踐的可操作模式的規(guī)范性，豐富失眠障礙的診療思路及治療手段，在臨床的實際運用中有很大的實用性和療效性，值得進一步推廣應用。

新“君臣佐使”處方模型是臨床狀態(tài)醫(yī)學理念的創(chuàng)新點之一，而中藥藥理學作為一門近年來發(fā)展較快的學科，仍然存在單味中藥的有效成分較復雜以及藥效的雙向性和效量關系問題，中藥復方涉及“理法方藥”諸多方面，中醫(yī)的“證”又涉及多臟器、多系統(tǒng)等，這些客觀條件下的局限性仍需在今后的學科發(fā)展研究中不斷修正和完善。