汪大彬, 閻文軍, 朱磊, 胡瓊花, 郝爽

(甘肅省人民醫(yī)院麻醉科, 甘肅 蘭州 730000)

經(jīng)胸腹聯(lián)合切口食管癌根治術(shù)是一類手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高, 也是術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的外科手術(shù)之一[1]。 阿片類藥物與局麻藥結(jié)合的胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛被視為胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2], 但在實(shí)際臨床應(yīng)用中因其操作困難、術(shù)中低血壓以及瘙癢等副作用的因素, 隨著臨床麻醉藥物的推陳出新和神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 臨床上出現(xiàn)了一批操作簡(jiǎn)潔、易于掌握的鎮(zhèn)痛方法[3-6], 研究表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)可為胸部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛管理, 優(yōu)勢(shì)明顯。 但對(duì)于胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù), 其阻滯平面不足以管理腹部切口區(qū)域的疼痛。 本研究通過(guò)TPVB聯(lián)合腹直肌鞘阻滯(rectus sheath nerve block, RSB), 并使用右美托咪定作為局麻藥佐劑, 觀察此種技術(shù)與藥物的結(jié)合對(duì)于食管癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并與患者簽署知情同意書。 選取2018-03/2020-03期間在我院擇期行胸腹腔聯(lián)合食管癌根治手術(shù)患者, 性別不限, 年齡40～75歲, BMI 18～26 kg/m2, ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí), 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為胸椎旁結(jié)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯+全身麻醉組(N組,n=20)和全身麻醉組(G組,n=20)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良, 嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病, 肝臟、腎臟功能嚴(yán)重異常, 凝血功能障礙, 穿刺部位感染, 長(zhǎng)期濫用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或大量飲酒, 試驗(yàn)相關(guān)藥物過(guò)敏史, 有認(rèn)知功能障礙, 無(wú)法配合調(diào)查者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食水, 入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè), 局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管, 連接 FloTrac傳感器, 監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓; 同時(shí)連接EV1000連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀, 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo); 建立深靜脈通路同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓, AI監(jiān)測(cè)麻醉深度。

N組患者先取仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 在超聲(便攜式超聲, 購(gòu)自美國(guó)Sonosite公司)引導(dǎo)下行腹直肌鞘神經(jīng)阻滯。 探頭水平放置于健側(cè)肋緣下、腹直肌外緣, 顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌在腹直肌外緣移行為腹直肌鞘, 固定探頭采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針, 針尖指向腹正中線, 針尖到達(dá)腹直肌與腹直肌后鞘, 回抽無(wú)血緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg, 可以看到局麻藥液在腹直肌與腹直肌后鞘之間擴(kuò)散; 變換體位為左/右側(cè)臥位, 通過(guò)解剖以及超聲下定位胸6～7肋間隙, 超聲探頭垂直與后正中線沿胸6～7間隙放置, 由內(nèi)向外可見胸5棘突和胸6橫突, 以及由橫突、肋橫突上韌帶、胸膜共同構(gòu)成的三角形間隙—胸椎旁間隙。 固定探頭采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針, 針尖到達(dá)間隙后, 回抽無(wú)血、無(wú)空氣, 給予0.375%羅哌卡因20 mL +右美托咪定20 μg, 可見胸膜下壓, 藥液在胸椎旁間隙擴(kuò)散。 10 min 后針刺法確定阻滯效果, 阻滯失敗者退出研究。

確認(rèn)阻滯效果后, 開始全麻誘導(dǎo); G組直接給予全麻誘導(dǎo)。 咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 依托咪酯3 mg/kg, 羅庫(kù)溴銨1 mg/kg, 藥物達(dá)峰后插入氣管插管, 以潮氣量(VT)5～6 mL/kg、氧流量50%～80%、呼氣末正壓(PEEP)5～8 cmH2O保護(hù)性肺通氣策略行機(jī)械通氣, 以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉深度, 利用加溫毯以及輸液加溫裝置作體溫保護(hù), 持續(xù)小劑量泵入去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力相對(duì)穩(wěn)定。 手術(shù)結(jié)束前30 min, 停止七氟醚吸入, 增加氧流量, 以丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度, 手術(shù)結(jié)束前5 min, 給予舒芬太尼5 μg, 預(yù)防術(shù)后爆發(fā)痛。 整個(gè)麻醉維持過(guò)程血壓維持在基線值的 ±20 %以內(nèi), 麻醉深度指數(shù)(AI)值40～60之間, 酌情快速給予去甲8 μg、瑞芬1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg 維持血壓以及麻醉深度。

術(shù)畢送回麻醉恢復(fù)室(PACU), 拔管后30 min 2組均給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA): 舒芬太尼 1.5 μg/kg +氟比洛芬酯250 mg+胃復(fù)安50 mg+ 生理鹽水至 150 mL, 持續(xù)劑量2 mL/h, PCA量 2 mL, 鎖定時(shí)間 15 min。 改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分送回病房。 囑患者當(dāng)靜息時(shí)VAS評(píng)分≥4分或咳嗽時(shí)VAS評(píng)分≥6分時(shí), 按壓PCA鍵, 若效果不滿意, 由APS小組回訪時(shí)調(diào)整背景劑量, 繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察誘導(dǎo)前(T1)、切皮前(T2)、切皮后 1 min(T3)、關(guān)胸時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、拔管后30 min(T6)各時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP), 心臟指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV); (2)記錄術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、18 h、24 h 的靜息和咳嗽 VAS評(píng)分; (3)記錄術(shù)中瑞芬太尼用量以及術(shù)后24 h舒芬太尼用量以及PCA按壓次數(shù); 術(shù)后所有數(shù)據(jù)采集和處理由不知分組的APS小組成員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入研究對(duì)象43例, G組1例患者術(shù)后出血24 h再次行手術(shù)止血, N組和G組各1例患者術(shù)后配合不佳, 數(shù)據(jù)采集不全退出研究。 兩組患者性別、手術(shù)時(shí)間、輸液量等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), N組術(shù)中瑞芬太尼的總用量明顯小于G組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

T3-T6時(shí)間點(diǎn)N組HR、MAP數(shù)值較G組小, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2.3 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

兩組不同時(shí)間點(diǎn)下CVP、CI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, N組SV、SVV的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較G組在T3-T4時(shí)間點(diǎn)更為平穩(wěn), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2.4 術(shù)后24 h不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較

術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h N組靜息及咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分低于G組(P<0.05), 18 h、24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.5 術(shù)后24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

術(shù)后24 h N組舒芬太尼使用總量及PCA按壓次數(shù)小于G組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表5)。

表5 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

3 討論

有研究提示[7], 食管癌切除術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)59%, 術(shù)后30 d和90 d的全因死亡率分別為2.4%和4.5%。 其中因?yàn)槭彻馨└问中g(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激、胸膜牽拉以及炎癥刺激等因素引起的疼痛和強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 可能成為患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥的最主要因素, 嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)以及遠(yuǎn)期預(yù)后[8-9]。 因此, 選擇一種簡(jiǎn)單易行、效果確切、安全性高、并發(fā)癥少的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式非常重要。

胸科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”是胸段硬膜外阻滯, 但是由于操作技術(shù)要求高、有較多的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證, 同時(shí)抑制雙側(cè)心交感神經(jīng), 出現(xiàn)低血壓與心動(dòng)過(guò)緩, 影響術(shù)后肺功能恢復(fù), 易發(fā)生術(shù)后尿潴留[10]; 近年來(lái), 隨著超聲技術(shù)的興起, TPVB阻滯受到關(guān)注, 以其定位準(zhǔn)確, 可視化穿刺針位置以及監(jiān)測(cè)局麻藥的擴(kuò)散情況, 效果確切, 用藥量更少, 可產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯, 可為食管癌手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛管理, 更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 成為胸段硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛的替代措施[11]。 最新研究[12-13]表明, TPVB能夠改善老年食道癌開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng), 減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。 有研究顯示[14], 將右美托咪定作為局麻藥輔劑可延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間4.5 h。 超引導(dǎo)雙側(cè)腹直肌鞘阻滯可以緩解開腹胃癌根治術(shù)后疼痛, 改善患者術(shù)后早期靜脈自控鎮(zhèn)痛不足[15]。

本研究中針對(duì)經(jīng)胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)的術(shù)式特點(diǎn), 術(shù)前即采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯, 阻滯單側(cè)脊神經(jīng)以及對(duì)側(cè)的軀體神經(jīng), 抑制傷害刺激上傳, 以期能更好管理術(shù)中及術(shù)后的疼痛與機(jī)體應(yīng)激, 維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。 其結(jié)果顯示, N組HR、MAP在T3-T6時(shí)間點(diǎn)波動(dòng)變化均低于G組(P<0.05), SV、SVV變化在T3-T4時(shí)間點(diǎn)波動(dòng)變化低于G組(P<0.05), 提示G 組在 T3-T4時(shí)刻, 嚴(yán)重的手術(shù)刺激導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生疼痛應(yīng)激, HR、MAP上升, SV、SVV波動(dòng)明顯, N組術(shù)前鎮(zhèn)痛充分, 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小; 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分, N組12 h內(nèi)的靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的評(píng)分均低于G組(P<0.05), 18 h、24 h評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示單次右美+羅哌卡因聯(lián)合注射神經(jīng)阻滯, 對(duì)于術(shù)后急性疼痛有良好抑制; 結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施中舒芬太尼使用量以及PCA按壓次數(shù)N組明顯少于G組(P<0.05), 說(shuō)明了術(shù)前神經(jīng)阻滯組可明顯減少術(shù)中以及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量, 減輕手術(shù)操作中嚴(yán)重刺激對(duì)機(jī)體的影響, 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn), 可有效的減輕阿片類藥物引起的心肌抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng), 促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述, 全身麻醉結(jié)合TPVB+RSB用于胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù), 可有效管理圍術(shù)期疼痛與機(jī)體應(yīng)激, 麻醉過(guò)程更加平穩(wěn), 減少阿片類藥物的使用, 減少與其相關(guān)的不良反應(yīng), 有利于促進(jìn)患者康復(fù), 減少并發(fā)癥, 可以作為胸外科手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方式的一種選擇。