斯坎帶爾·吾守爾, 胡俊佼, 秦新剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830011)

腰麻后低血壓(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是危害母嬰安危的主要危險(xiǎn)因素, 如何預(yù)防一直是國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)[1]。 去氧腎上腺素是目前最常用的治療藥物[2]。 最近去甲腎上腺素被研究作為產(chǎn)科手術(shù)維持產(chǎn)婦血壓的升壓藥[3]。 與去氧腎上腺素一樣, 去甲腎上腺素是一種有效的α-腎上腺素受體激動(dòng)劑, 具有類似的血管收縮作用。 去甲腎上腺素還具有微弱的β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑活性, 可抵消血管α-腎上腺素能受體的無(wú)對(duì)抗刺激期間發(fā)生的心率和心輸出量的壓力反射性降低。 使用去甲腎上腺素可使母體血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[4], 同時(shí)β受體激動(dòng)引起正性肌力似乎更有利于胎兒。 因此,本研究擬觀察去甲腎上腺素和去氧腎上腺素持續(xù)輸注對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒的影響, 供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。 選取在2020-10/2021-01新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦、單胎、孕足月的產(chǎn)婦84例, BMI≤35 kg/m2, ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí), 采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例產(chǎn)婦分為2組：去甲腎上腺素組(N組,n=42)、去氧腎上腺素組(P組,n=42)。 常規(guī)產(chǎn)前檢查、血常規(guī)及凝血功能檢查均未見(jiàn)異常, 無(wú)出血病史, 無(wú)妊娠高血壓綜合征, 未見(jiàn)心、肺、肝、腎等疾患, 未見(jiàn)內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 無(wú)對(duì)去氧腎上腺素或去甲腎上腺素過(guò)敏、無(wú)胎兒異常、腸系膜或外周血管血栓形成、腎臟損害以及目前使用單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)抗抑郁藥, 無(wú)椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌證。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均無(wú)術(shù)前用藥且術(shù)前禁食6 h。 入室后開(kāi)放靜脈通道, 30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg, 隨后保持15 mL/min的輸注速度。 監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG), 待產(chǎn)婦平靜后3 min連續(xù)測(cè)量3次, 取平均值記為基礎(chǔ)血壓值。 產(chǎn)婦左側(cè)臥位,皮膚消毒并行局部浸潤(rùn)麻醉, 選L3-4間隙硬膜外穿刺, 待腦脊液回流后蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因1.2 mL, 向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm固定, 完成后迅速轉(zhuǎn)為平臥位。 予以患者面罩吸氧(5 L/min)。 當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢時(shí)2組開(kāi)始持續(xù)靜脈輸注0.05 μg/(kg·min)去甲腎上腺素和0.5 μg/(kg·min)去氧腎上腺素。 監(jiān)護(hù)儀設(shè)置為2 min 間隔循環(huán)測(cè)量。 調(diào)整體位維持阻滯平面在T4-6水平。 低血壓定義為收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值的80%, 若出現(xiàn)低血壓, 可選擇將輸注速率增加20%或使用升壓藥來(lái)管理, 升壓藥劑量為去甲腎上腺素4 μg(N組)或去氧腎上腺素50 μg(P組)； 反應(yīng)性高血壓定義為SBP高于基礎(chǔ)值的120%, 若出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓可通過(guò)停止輸注直到下一次SBP讀數(shù)降至基礎(chǔ)值讀數(shù)的20%來(lái)管理； 心動(dòng)過(guò)緩定義為HR<60次/min, 若HR<60次/min, 靜注阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦指標(biāo) 記錄入室后(T0)、注藥后1 min(T1)和5 min(T2)以及胎兒取出時(shí)(T3)、取出后5 min(T4) 時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。 記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

與T0時(shí)比較, P組患者在T1、T2、T4時(shí)HR減慢, 在T2和T4時(shí), N組產(chǎn)婦HR快于P組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 與T0時(shí)比較, T1-T4時(shí)2組產(chǎn)婦SBP均降低, 在T3、T4時(shí)N組產(chǎn)婦SBP高于P組(P<0.05)； 與T0時(shí)比較, T2-T4時(shí)2組產(chǎn)婦DBP均降低, T3時(shí)N組產(chǎn)婦DBP高于P組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

2.3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分比較

與P組比較, N組新生兒血Lac降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 1 min和5 min時(shí)的Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

表3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

目前腰麻仍是剖宮產(chǎn)首選麻醉方式, 但隨著產(chǎn)婦年齡增長(zhǎng), 自身內(nèi)分泌及血管條件的改變, 產(chǎn)婦易出現(xiàn)自身無(wú)法調(diào)節(jié)的低血壓[5], 低血壓不僅危害產(chǎn)婦的安全更會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧和酸堿失衡, 因此低血壓必須積極治療[6]。 去氧腎上腺素已被公認(rèn)為是治療腰麻后產(chǎn)婦低血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”升壓藥, 已經(jīng)就不同的給藥方案和維持模式全面探討了其使用的有效性和安全性[7], 同時(shí)導(dǎo)致產(chǎn)婦心率和心輸出量的反射性下降, 這會(huì)引起在子宮胎盤功能不全或胎兒窘迫等情況下危及母親和胎兒的擔(dān)憂[8]。 去甲腎上腺素除了具有弱的β腎上腺素能激動(dòng)活性外, 還具有α腎上腺素能激動(dòng)活性的特征； 所以去甲腎上腺素被認(rèn)為是一種具有最小心臟抑制作用的升壓藥, 這些藥理特性將使去甲腎上腺素成為產(chǎn)科麻醉中去氧腎上腺素和麻黃堿更有競(jìng)爭(zhēng)力的替代藥物[9]。

Fu等[10]發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素ED50和ED95為0.03～0.08 μg/(kg·min), 可以有效預(yù)防低血壓的發(fā)生, 但反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率隨著去甲腎上腺素劑量的增加而增加； 有報(bào)告稱0.05 μg/(kg·min)的劑量可能是最佳的合理起始劑量[11]。 Siddik-sayyid等[12]在研究中認(rèn)為0.5 μg/(kg·min)的去氧腎上腺素的輸注量是最合適且安全的劑量。 本研究結(jié)果顯示, 2組產(chǎn)婦術(shù)中血壓較入室時(shí)有下降, 但均未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓, 使用去甲腎上腺素的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn), 這與Xu等[13]研究結(jié)果相一致。 證明術(shù)中使用去甲腎上腺素更利于產(chǎn)婦維持更加平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。

臍血結(jié)果和Apgar評(píng)分是評(píng)估胎兒娩出狀態(tài)的重要指標(biāo)。 低血壓容易導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足, 低灌注會(huì)出現(xiàn)pH值降低、乳酸過(guò)多和碳酸氫鹽減少[14], 雖有研究表明[15-16]去甲腎上腺素可能通過(guò)胎盤屏障影響胎兒代謝, 胎兒葡萄糖濃度升高與兒茶酚胺刺激葡萄糖代謝增加而導(dǎo)致的和β受體介導(dǎo)的胰島素減少有關(guān)。 但本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果中, 2組產(chǎn)婦臍血各項(xiàng)指標(biāo)差異不大均在正常范圍, 但去甲腎上腺素組Lac更低, 說(shuō)明去甲腎上腺素可以更好維持酸堿平衡； 2組新生兒Apgar評(píng)分均在9分以上且無(wú)差異, 證實(shí)去甲腎上腺素的使用對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都是安全的。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐多與低血壓的發(fā)生有關(guān), 惡心嘔吐的發(fā)生率隨低血壓發(fā)生率下降而降低。 兩組產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率均低于20%, 但Sharkey等[4]研究提示, 去氧腎上腺素組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于去甲腎上腺素組, 本試驗(yàn)2組患者并未出現(xiàn)顯著差異, 這可能與樣本量太小或藥物使用劑量有關(guān)。 反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率與劑量呈正相關(guān), 輸注劑量越高, 發(fā)生反應(yīng)性高血壓的概率就越大, 但術(shù)中因外科操作的原因(取出胎兒的過(guò)程), 部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)血壓升高, 因此我們?nèi)孕枰嗟难芯咳プC實(shí)去甲腎上腺素的最佳劑量并排除其他干擾因素。

綜上所述, 與去氧腎上腺素相比, 去甲腎上腺素不僅可以提供更好的血流動(dòng)力學(xué)曲線, 也利于胎兒的安全, 表明去甲腎上腺素在將來(lái)會(huì)是產(chǎn)科麻醉合適的升壓藥物。