梁秀生, 黃義洲, 姜靜靜, 邵兵, 龔建平, 劉玉妍, 梁麗春, 李恒

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院, 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科, 廣東 清遠(yuǎn) 511500)

腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是治療盆腹腔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤的有效手段, 在臨床上應(yīng)用廣泛[1]。 HIPEC可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓增加, 引起中心靜脈壓及頸靜脈壓增加, 減少顱腦內(nèi)血管和腰靜脈叢回流, 使腰背部脊神經(jīng)根區(qū)域腦脊液和腰池吸收下降, 導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力升高, 從而升高顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)[2-3]。 圍術(shù)期ICP升高會導(dǎo)致患者腦組織低灌注和腦氧供需失衡, 從而引起腦組織損傷, 不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[4-5]。 近年來, 相關(guān)臨床研究表明應(yīng)用床旁超聲測量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter, ONSD)可以評估ICP變化[4]。 本研究通過超聲測量ONSD的變化來評估HIPEC對卵巢癌患者ICP的影響, 為卵巢癌HTPEC患者ICP的無創(chuàng)監(jiān)測提供臨床參考和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批, 患者知情同意。 選取2018-01/2020-08期間在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擇期全憑靜脈麻醉下術(shù)后行HIPEC的卵巢癌患者40例為研究對象, 年齡≥18歲, BMI 18～25 kg/m2, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn): 患者合并有眼科疾病(青光眼、眼部感染、白內(nèi)障、雙目失明等), 既往有眼部外傷或手術(shù)史, 并存有心肺肝腎功能明顯異常者, 合并有任何類型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)中出現(xiàn)返流誤吸； 脈搏血氧飽和度(SpO2)持續(xù)<90%, 需要置入喉罩等有創(chuàng)操作。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食8 h, 禁水2 h以上, 入室后予以面罩吸氧(氧流量3 L/min), 開放卵巢癌手術(shù)時留置的中心靜脈通道, 進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測, 進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測, 包括監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、SpO2、鼻咽溫(Tnose)。 麻醉方式是全憑靜脈麻醉, 靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg后, 靶控輸注丙泊酚, 采用Marsh模型, 血漿靶濃度為4～6 μg/mL, 維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)40～60, 熱灌注結(jié)束時停止輸注丙泊酚。 術(shù)中若出血SpO2下降并且<95%, 予以托下頜加大吸入氧流量, 托下頜加大吸入氧流量無效時, 予以面罩正壓通氣, 或者置入鼻咽或口咽通氣道, 如仍無法維持SpO2>90%或SpO2持續(xù)下降, 則置入喉罩通氣。 手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。 血壓(BP)與基礎(chǔ)血壓相比增高≥20%時, 予以烏拉地爾12.5 mg； BP與基礎(chǔ)血壓相比降低≥ 20%時, 予以加快輸液或靜注多巴胺 2 mg； 出現(xiàn)心動過緩(HR≤50次/min)時, 靜注阿托品0.5 mg。

采用BR-TRG-Ⅰ型體腔熱灌注治療系統(tǒng)(廣州寶瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司), 將順鉑300 mg、生理鹽水3000 mL加入HIPEC專用袋內(nèi)進(jìn)行熱灌注化療, 治療溫度為43 ℃, 灌注液灌注速度為500 mL/min, 治療時間為60 min。 熱灌注治療結(jié)束, 化療液自然引流出腹腔。

床旁測量ONSD是由同一位麻醉醫(yī)生實施, 該麻醉醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)的臨床B超技能培訓(xùn), 并擁有一定的B超技能工作經(jīng)驗。 患者取平臥位, 使用10 MHz 線陣探頭, 3M透明膜覆蓋在緊閉的雙側(cè)眼瞼上, 10 MHz線陣探頭超聲探頭涂上消毒型耦合劑, 移動和調(diào)整探頭方向使圖像顯示清晰, 測量過程中避免探頭對眼球施壓。 具體方法: 以握筆狀手持探頭, 手掌放于患者鼻梁和顴弓上便于穩(wěn)定探頭, 探頭經(jīng)眼眶縱向測量視神經(jīng)鞘長軸, 在超聲圖像上可以觀察到視神經(jīng)鞘為低回聲條狀, 起自眼球的視乳頭, 而向后入顱內(nèi), 測量視乳頭后3 mm處ONSD, 雙側(cè)眼球分別各測量3次, 計算左右眼ONSD的平均值, 測量過程動作要輕柔, 避免損傷患者的眼球。 通過ONSD計算ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、BMI、ASA分級及灌注結(jié)束后引出的液體量。 分別在HIPEC開始前(T0), 腹腔熱灌注開始后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、60 min(T4)時, 熱灌注結(jié)束后(T5)應(yīng)用超聲測定各時點的ONSD, 根據(jù)ONSD計算ICPONSD。 記錄各時點(T0-T5)Tnose、HR、MAP、CVP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入40例患者, 平均年齡(54.1±10.1)歲, BMI(21.5±1.8)kg/m2, ASA分級: Ⅰ級4例, Ⅱ級36例, 灌注結(jié)束后引出液體量(2906.0±35.7) mL。

2.2 患者不同時間點Tnose、HR、MAP、CVP比較

與T0時比較, T1-T5的Tnose均明顯升高, T1-T4的HR、MAP、CVP均明顯增加(P<0.05)。 與T1-T4比較, T5時Tnose、HR、MAP、CVP均明顯下降(P<0.05, 表1)。

表1 患者不同時間點Tnose、HR、MAP、CVP比較 (n=40,

2.3 不同時間點ONSD和ICPONSD比較

與T0時比較, 患者雙側(cè)T1-T4時ONSD和 ICPONSD均明顯增加(P<0.05)； 與T1-T4比較, 患者雙側(cè)T5時ONSD和 ICPONSD均明顯下降(P<0.05, 表2)。

表2 不同時間點ONSD和ICPONSD比較

3 討論

臨床上ICP監(jiān)測手段主要包括有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測, 應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測ICP雖數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高, 但可能帶來一系列并發(fā)癥, 如神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等, 且監(jiān)測費用高, 不便臨床普遍開展。 近年來超聲測量ONSD評估ICP技術(shù)因其快速、便捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點, 廣泛地應(yīng)用于圍術(shù)期監(jiān)測ICP的變化[7]。

HIPEC可導(dǎo)致患者體溫上升, 腹內(nèi)壓力和胸腔內(nèi)壓增高。 腹內(nèi)壓力和胸腔內(nèi)壓增高可引起CVP及頸靜脈壓增加, 這些變化會顯著影響患者血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 本研究結(jié)果顯示, 與T0比較, 患者在腹腔熱灌注開始后T1-T5的Tnose、HR、MAP和CVP均明顯增加。 與T1-T4比較, 患者T5時Tnose、HR、MAP、CVP均明顯下降。 具體病理生理變化機(jī)制是隨著熱灌注的進(jìn)行, 大量的灌注液進(jìn)入腹腔, 腹內(nèi)壓增加, 腹腔內(nèi)血管受壓, 膈肌抬高, 胸腔壓力增加。 化療液填充腹腔, 類似人工氣腹壓, 可產(chǎn)生12～26 mmHg 壓力, 從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓[8]。

Wang等[9]分析了ICP與ONSD、BMI、MAP等因素的相關(guān)性, 結(jié)果顯示ICP 與 ONSD 有非常好的正相關(guān)性(r=0.758)。 有研究表明可以通過 ONSD 計算ICP: ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。 本研究通過超聲測量ONSD評估HIPEC期間對卵巢癌患者ICP的影響。 結(jié)果顯示與HIPEC前相比, 患者雙側(cè)的ONSD和 ICPONSD在熱灌注化療期間均明顯增加, 而在熱灌注化療后T5時ONSD和 ICPONSD與熱灌注化療剛結(jié)束T4時相比均明顯下降, 但未下降至熱灌注化療前的水平, 以上結(jié)果表明熱灌注化療期間可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICPONSD的升高。 臨床上成人的顱內(nèi)壓力正常值為7～15 mmHg[10], 近幾年有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 超聲測量ONSD診斷顱內(nèi)高壓的最佳臨界值是5.5[11-12], 本研究ONSD值隨著灌注時間推移逐漸增高, 最高值在腹腔熱灌注開始后T4時, 但未超過既往研究診斷顱內(nèi)高壓的臨界值, ONSD和ICP雖有增高的趨勢, 但在熱灌注化療后T5時趨于正常值。

長時間的腹腔內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓增加可能導(dǎo)致ICP的增高, 引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[13]。 術(shù)后認(rèn)知功能障礙是HIPEC患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一, 發(fā)生率可高達(dá)8.3%～39.2%[14-15]。 研究表明, 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與高ICP導(dǎo)致腦組織低灌注密切相關(guān)[16]。 陳暢等[17]研究發(fā)現(xiàn)HIPEC可增加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。 因此對于行HIPEC的患者, 應(yīng)積極預(yù)防ICP的升高。 可以通過監(jiān)測ONSD 評估ICP變化, 采取必要的干預(yù)措施來降低HIPEC過程中ICP的升高, 避免術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生, 優(yōu)化HIPEC患者麻醉管理質(zhì)量。

本研究尚存在以下不足: 本研究為觀察性描述性研究, 對比不同時間點ONSD變化, 根據(jù)ONSD計算ICPONSD, 后續(xù)研究會采取相關(guān)措施來預(yù)防HIPEC過程中ONSD增加和ICPONSD的升高, 如減少腹腔液體灌注量等。

綜上所述, HIPEC期間可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICP升高, 提示我們對于高風(fēng)險的患者需要采干預(yù)措施來降低HIPEC過程中ONSD增加和ICP升高, 降低并發(fā)癥, 促進(jìn)患者康復(fù)。