劉可可, 鄧楚嬌, 王嘉爭, 曾志英, 鄧丁玲, 王燕

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科, 湖南 衡陽 421000)

髖部骨折是老年患者最常見的骨折之一, 許多研究和指南建議髖部骨折患者需早期手術(shù)恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能[1]。 術(shù)后譫妄(postoperative delirium, POD)是老年髖部骨折患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一, 其增加了患者術(shù)后發(fā)生長期認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率[2]。 有研究顯示術(shù)前未控制的重度疼痛是POD的重要促發(fā)因素[3]; 而髖部骨折后最初24 h內(nèi)劇烈疼痛的發(fā)生率為50%～70%[4]。 疼痛不僅增加了圍術(shù)期發(fā)生譫妄、抑郁及睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)還可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 消耗機(jī)體生理儲(chǔ)備影響患者預(yù)后。 由此可見, 術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療是減輕患者疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防POD一項(xiàng)重要內(nèi)容。 與阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比, 連續(xù)髂筋膜間隙阻滯(continuous fascia iliaca compartment block, CFICB)能更有效的緩解老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛[5]; 但其在減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及POD的報(bào)道并不多見。 本研究擬通過評價(jià)超聲引導(dǎo)下CFICB預(yù)防性鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及POD的影響, 以期為老年髖部骨折患者譫妄的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并與患者簽署知情同意書。 選取2020年1～12月我院收治的老年髖部骨折患者80例為研究對象, 年齡 65～85歲; BMI 18～27 kg/m2, ASA分級Ⅱ或Ⅲ級, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CFICB組(F組,n=40)和常規(guī)鎮(zhèn)痛組(C組,n=40), F組術(shù)前予超聲引導(dǎo)下CFICB; C組術(shù)前予常規(guī)鎮(zhèn)痛。 納入標(biāo)準(zhǔn): 無凝血功能障礙; 無局麻類藥物過敏史。 排除標(biāo)準(zhǔn): 既往長期接受抗血小板、抗凝治療; 凝血功能障礙; 對局麻藥物有過敏反應(yīng)者; 術(shù)前發(fā)生譫妄的患者或入院后簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)相應(yīng)文化程度評分較低(文盲≤17分, 小學(xué)≤20分, 初中及以上≤23分); 無法進(jìn)行語言上的溝通, 不能配合相關(guān)評測, 不能理解評分細(xì)則者。 排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)中需要輸血; 因過敏反應(yīng)或其他原因?qū)е滦g(shù)中或術(shù)后接受了糖皮質(zhì)激素治療者; 任何原因?qū)е虏辉负献魍顺鲅芯俊?/p>

初始納入80例患者, F組有3例患者長期服用阿司匹林抗凝, 1例術(shù)后送入ICU治療, 1例術(shù)后硬膜外導(dǎo)管脫出改為靜脈鎮(zhèn)痛; C組有1例患者長期服用阿司匹林抗凝治療, 1例患者術(shù)后送入ICU, 1例麻醉方式改為全麻; 2組共8名患者剔除試驗(yàn)。

1.2 麻醉方法

預(yù)防性鎮(zhèn)痛: F組患者在入院明確診斷后行超引導(dǎo)下CFICB鎮(zhèn)痛, 囑患者仰臥于床面上, 行心電監(jiān)護(hù)。 消毒鋪巾后線陣高頻探頭垂直放于腹股溝韌帶上, 確定髂前上棘所在位置后找到腹壁外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及髂肌, 髂筋膜位于髂肌上方。 采用平面內(nèi)進(jìn)針的方法, 直視下調(diào)整針的方向到達(dá)髂筋膜深面, 采用水分離的方法確認(rèn)針尖位置后注入0.2%羅哌卡因40 mL。 隨后置入導(dǎo)管, 敷貼妥善固定, 保留鎮(zhèn)痛到手術(shù)麻醉前(0.2%羅哌卡因, 維持劑量5 mL/h, PCA劑量1 mL, 鎖定時(shí)間為15 min), 操作完成后需觀察1 h, 同時(shí)檢測患者阻滯效果并觀察患者有無頭暈、心悸、氣促、緊張不安等癥狀; 警惕局麻藥中毒。 所有CFICB均由同一位穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生完成。 C組患者予術(shù)前常規(guī)鎮(zhèn)痛, 帕瑞昔布鈉40 mg+0.9% NaCl注射液100 mL, 靜滴(1次/d); 艾瑞昔布 0.1 g (2次/d); 曲馬多緩釋片 0.1 g (2次/d)。

所有患者入室后開放靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)。 擺患者體位為患側(cè)向上體位, 于L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉, 予1%羅哌卡因1.5 mL+腦脊液0.5 mL共2 mL, 蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后, 向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm, 控制麻醉平面在 T10以下。 術(shù)后2組患者均行硬膜外鎮(zhèn)痛泵患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)背景劑量5 mL/h(0.15%羅哌卡因), 保留鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者入院時(shí)(T1)、行預(yù)防性鎮(zhèn)痛后1 h(T2)、術(shù)前1 d清晨(T3)、術(shù)日清晨(T4)、術(shù)后1 d清晨(T5)、術(shù)后2 d清晨(T6)時(shí)患者靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的(運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是指將患肢抬離床面15°)NRS評分。 統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)及曲馬多注射液的消耗量。 在鎮(zhèn)痛過程中, 若患者訴疼痛明顯, 重新評估NRS評分。 若疼痛難以忍受(NRS 評分≥4 分)可行自控鎮(zhèn)痛1次, 15 min后若患者疼痛微減輕或減輕不明顯可通過肌注曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

分別記錄患者在T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)的HR及MAP。 所有患者在T1、T3及T5時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血。 收集后如不能及時(shí)離心暫冷藏于4 ℃的冰箱中。 收集后及時(shí)將血樣離心(4 ℃, 3000 r/min, 10 min), 離心后取上層血漿于EP管中, 封存于-80 ℃冰箱, 待標(biāo)本收集完成后用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測血漿糖皮質(zhì)激素濃度。

用意識紊亂測試法(confusion assessment method, CAM)量表評估2組患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生情況: 于患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、3 d、7 d觀察并記錄患者譫妄的發(fā)生情況。 隨訪并記錄患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況如嗜睡、惡心、嘔吐等。 記錄2組患者在住院期間心血管、肺、腦(除譫妄)、下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、ASA分級、BMI及術(shù)前MMSE評分、術(shù)前等待時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), C組患者住院時(shí)間高于F組(P<0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛評估比較

與C組比較, T2、T3、T4時(shí)F組患者靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的NRS評分降低(P<0.05, 表2)。 兩組患者在T1、T5、T6時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的NRS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。 C組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及曲馬多注射液消耗量高于F組(P<0.05, 表3)。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分比較 (分,

表3 兩組患者圍術(shù)期補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

在T2時(shí)點(diǎn)C組HR大于F組(P<0.05, 表4), 余各時(shí)間點(diǎn)2組患者HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)。 T1、T5時(shí), 2組患者的糖皮質(zhì)激素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表5)； T3時(shí), F組的糖皮質(zhì)激素水平低于C組(P<0.05, 表5)。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR及MAP的比較

表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿糖皮質(zhì)激素濃度

2.4 兩組患者POD比較

F組有3例患者發(fā)生POD, C組患者有7例。 兩組患者POD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛過程中嗜睡、惡心、嘔吐、便秘的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表6)。

表6 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

POD是老年患者常見的圍術(shù)期并發(fā)癥, 特點(diǎn)是意識水平紊亂和認(rèn)知功能障礙。 POD的發(fā)生原因及機(jī)制目前尚未明確, 一般認(rèn)為POD是多種因素共同作用的結(jié)果, 相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)、生理儲(chǔ)備能力、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、藥物等。 由于髖部骨折常發(fā)生于老年患者且患者多合并有基礎(chǔ)疾病, 生理儲(chǔ)備能力差, 術(shù)前強(qiáng)烈疼痛及應(yīng)激反應(yīng)易致POD, 甚至部分患者術(shù)前合并譫妄。 本研究主要圍繞著不同的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法對老年髖部骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及POD的影響進(jìn)行研究。

髖部骨折術(shù)前疼痛劇烈, 臨床上多采用阿片類藥物或非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛, 其在滿足老年患者鎮(zhèn)痛要求的同時(shí)也可引起惡心和嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。 髂筋膜間隙是一個(gè)潛在的間隙, 股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的骨盆段行走于髂筋膜的下方, 在此間隙里注入局麻藥以達(dá)到阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。 Hao等[6]研究結(jié)果顯示, 與空白對照組比較, CFICB可以有效的緩解患者術(shù)前靜息狀態(tài)下疼痛。 Diakomi等[7]研究顯示, 麻醉前行髂筋膜間隙阻滯能有效降低擇期髖部骨折手術(shù)患者腰麻定位時(shí)的疼痛評分, 提高了患者的滿意度。 本研究結(jié)果顯示, F組患者術(shù)前予CFICB鎮(zhèn)痛后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分明顯低于C組, 且F組患者術(shù)前補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及曲馬多注射液消耗量較C組少。 由此可見, CFICB不僅可以緩解靜息狀態(tài)下患者的疼痛, 還可以為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)提供良好的鎮(zhèn)痛。 另外, 2組患者在鎮(zhèn)痛過程中其不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 考慮可能與骨科醫(yī)生在工作中已對相應(yīng)不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防治療有關(guān), 造成組間差異不明顯。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對外界刺激的一種非特異性防御反應(yīng), 屬于生理現(xiàn)象, 如應(yīng)激負(fù)荷過強(qiáng)或應(yīng)激時(shí)間過長, 將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂。 異常的應(yīng)激反應(yīng)使下丘腦—垂體—腎上腺軸反應(yīng)性增加及應(yīng)激相關(guān)激素的合成及釋放增加, 增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn); 同時(shí)還將導(dǎo)致體內(nèi)分解合成代謝失衡[8]。 糖皮質(zhì)激素是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo), 其分泌與應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱成正比。 譚贊全等[9]研究顯示髖部骨折患者給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后, 2組患者的血漿皮質(zhì)醇水平較術(shù)前下降且F組較C組下降明顯。 該研究顯示給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療后, 2組患者HR、BP均較前下降, F組患者HR下降較C組患者明顯。 同時(shí), 與C組相比, F組患者在術(shù)前1 d的血漿糖皮質(zhì)激素的水平較低, 但2組患者在術(shù)后1 d的血漿糖皮質(zhì)激素水平無明顯差異。 由此可見, CFICB比常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛更能有效減輕老年髖部骨折患者的術(shù)前應(yīng)激反應(yīng), 但未發(fā)現(xiàn)2種鎮(zhèn)痛方法在減輕術(shù)后應(yīng)激方面有差異。

研究顯示[10]在接受髖部骨折手術(shù)的患者中, 約25.0%的患者會(huì)發(fā)生POD。 C組患者POD發(fā)生率為18.9%高于F組患者POD發(fā)生率8.6%, 都低于25.0%, 但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Wennberg等[11]研究也顯示, 術(shù)前單次FICB雖可改善髖部骨折患者術(shù)后的認(rèn)知狀態(tài), 但與阿片類藥物鎮(zhèn)痛組相比, 這種差異并不明顯。 Hao等[6]結(jié)果顯示, 與空白對照組比較, 術(shù)前CFICB預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以降低髖部骨折患者POD的發(fā)生率。 本研究暫未發(fā)現(xiàn)CFICB在減少POD方面有優(yōu)勢, 分析原因: (1)可能是2組患者在術(shù)前均予預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療, 雖然2組患者緩解疼痛及應(yīng)激反應(yīng)緩解的程度不同, 但都在一定程度上減輕了患者一部分疼痛; (2)與樣本量偏小不無相關(guān)。 兩組患者在術(shù)前予預(yù)防性鎮(zhèn)痛后POD的發(fā)生率均<25%, 說明預(yù)防性鎮(zhèn)痛在一定程度上是可以減少POD的發(fā)生率, 因鎮(zhèn)痛方法及效果的不同可能會(huì)存在差異。

綜上所述, 相較于未予鎮(zhèn)痛的患者, 預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于減少患者POD的發(fā)生率。 與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比, CFICB預(yù)防性鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)前疼痛, 減輕術(shù)前應(yīng)激, 縮短患者住院時(shí)間; 但2種鎮(zhèn)痛方法在減輕術(shù)后應(yīng)激及降低POD發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。