方橋, 陳慶紅, 王剛, 周艷, 張洋, 劉濤

(1洪湖市人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 洪湖 433200; 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430022)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展, 人民生活水平的提高, 我國(guó)居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)[1]。 現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)能力不斷進(jìn)步, 使患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的越來(lái)越高, 無(wú)痛、安全的舒適化醫(yī)療已經(jīng)成為臨床醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)[2]。 臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于上肢外科手術(shù)的麻醉, 常用于手外科和骨科的上肢手術(shù)中[3]。 隨著藥物的發(fā)展及應(yīng)用的更新, 以往采用單一局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯已不能滿足麻醉需要, 有研究表明[4-5], 神經(jīng)阻滯復(fù)合佐劑能明顯延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間, 但是并無(wú)研究對(duì)不同的常用佐劑進(jìn)行效果及安全性評(píng)價(jià), 以至于無(wú)法評(píng)判其使用收益。 因此, 本研究在羅哌卡因中分別加入地塞米松[6]、曲馬多[7]、腎上腺素[8]及右美托咪定[9], 觀察這幾種藥物在臂叢神經(jīng)阻滯中對(duì)羅哌卡因阻滯時(shí)間的影響及安全性評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)洪湖市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)07), 術(shù)前簽訂研究知情同意書(shū)及麻醉同意書(shū)。 選取2018-06/2019-06期間洪湖市人民醫(yī)院110例擇期行上肢骨折手術(shù)的患者, 術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 且不伴有相關(guān)神經(jīng)損傷。 年齡19～60歲, 體質(zhì)量45～70 kg, 其中男60 例, 女50例。 既往無(wú)心、肺功能異常, 無(wú)肝、腎功能不全病史, 無(wú)長(zhǎng)期服用安定類(lèi)或阿片類(lèi)藥物。 采取隨機(jī)雙盲法, 將所有患者分為A、B、C、D、E組, 每組22例患者。 A組為常規(guī)局麻藥物(0.5%的羅哌卡因), B組為常規(guī)局麻藥物混入5 mg地塞米松, C組為常規(guī)局麻藥物混入100 mg曲馬多, D組為常規(guī)局麻藥物混入1/200 000 的腎上腺素, E組為常規(guī)局麻藥物混入1 μg/kg 的右美托咪定。 排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)中阻滯效果不佳, 需要輔助使用靜脈鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的患者均排除。 所有受試者的麻醉均由同一位麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施, 且該醫(yī)生并不知道分組類(lèi)型。 時(shí)間統(tǒng)計(jì)也由專(zhuān)人評(píng)定, 并且也不知道分組類(lèi)型。

1.2 麻醉方法

所有納入研究的患者術(shù)前均未經(jīng)過(guò)特殊處理。 入手術(shù)室后建立靜脈通路, 監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。 應(yīng)用超聲(型號(hào): GE LOGIQ E Book XP)定位肌間溝及腋路神經(jīng)束, 超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯, 待超聲下針尖到達(dá)神經(jīng)組織周邊時(shí)反復(fù)回抽注射器無(wú)血, 確定沒(méi)有血管內(nèi)注射后注入局麻藥。 A組局麻藥為0.5%的羅哌卡因 25 mL, B組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含有地塞米松5 mg, C組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含曲馬多100 mg(2 mL), D組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含濃度為1/200 000 的腎上腺素1 mL。 E組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含1 μg/kg的右美托咪定。 所有組別術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 起效時(shí)間 所有患者均在超聲下完成臂叢神經(jīng)阻滯操作, 以排除技術(shù)因素造成的偏差。 當(dāng)局麻藥物注射完成后開(kāi)始計(jì)時(shí), 對(duì)患者使用針刺法評(píng)定阻滯效果, 并與健側(cè)手臂作比較。 記錄患者患肢開(kāi)始出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)消失(此種消失必須能滿足手術(shù)需要)的時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間 所有患者均采用Lovett分級(jí)法評(píng)定臂叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯情況。 其中一些手術(shù)患者視情況可酌情不做抗阻力及抗重力測(cè)試, 如骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者。 Lovett分級(jí)共分為0～5級(jí), 0級(jí): 未觸及肌肉的收縮; 1級(jí): 可觸及肌肉的收縮, 但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng); 2級(jí): 解除重力的影響, 能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng); 3級(jí): 能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng), 但不能抗阻力; 4級(jí): 能抗重力及輕度阻力, 完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng); 5級(jí): 能抗重力及最大阻力, 完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。 由專(zhuān)人記錄運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間(從Lovett≤1級(jí)開(kāi)始到Lovett≥4級(jí)結(jié)束的時(shí)間)。

1.3.3 感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間 我們對(duì)術(shù)后患者的臂叢神經(jīng)感覺(jué)阻滯用針刺法評(píng)定, 并與健側(cè)手臂比較, 由專(zhuān)人記錄感覺(jué)阻滯持續(xù)的時(shí)間(從痛覺(jué)消失到痛覺(jué)恢復(fù)的時(shí)間)。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄所有受試者的手術(shù)時(shí)間, 術(shù)中相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、心律失常、神經(jīng)損傷、穿刺處皮膚異常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組患者的一般資料比較

各組患者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 所有受試者術(shù)中均在超聲引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 手術(shù)種類(lèi)及手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組患者的基本情況及手術(shù)基本信息

2.2 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合佐劑后的麻醉效果比較

T1及T3時(shí), A、B、C、D、E組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, T2時(shí), B、C、D、E組均明顯大于A組, 其中C、E組時(shí)間最長(zhǎng), 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 各組患者術(shù)后麻醉效果比較

2.3 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合佐劑后的不良反應(yīng)比較

C組有2名患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀, 給予托烷司瓊后好轉(zhuǎn)。 D組有1名患者術(shù)后出現(xiàn)針刺點(diǎn)色素沉著, 無(wú)其他不良反應(yīng)。 E組有2名患者術(shù)中出現(xiàn)心律減慢, 1名患者術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩, 均給予阿托品后好轉(zhuǎn)。 五組患者術(shù)后不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù) (n=22)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常見(jiàn)的神經(jīng)阻滯麻醉方法, 常用于手外科和骨科的上肢手術(shù)中。 以往盲打感覺(jué)定位法伴隨著神經(jīng)不同程度的損傷, 但是隨著B(niǎo)超的普及, 該麻醉方法的安全性及準(zhǔn)確性得到了很大的提高。 隨著科技的發(fā)展以及患者對(duì)于醫(yī)療需求的提升, 外科手術(shù)的復(fù)雜性及困難性增加, 導(dǎo)致麻醉難度和麻醉風(fēng)險(xiǎn)也增加[10], 因此, 需要我們提出新的解決方案來(lái)解決單純局麻藥物維持神經(jīng)阻滯時(shí)間不足的問(wèn)題。 以單純的局麻藥物下神經(jīng)阻滯的痛覺(jué)阻斷持續(xù)時(shí)間在6 h左右, 患者術(shù)中或者術(shù)后手術(shù)部位的劇烈疼痛可能需要新的鎮(zhèn)痛治療[11]。 但是在局麻藥物中添加佐劑能明顯延長(zhǎng)作用時(shí)間, 并且能帶來(lái)一些與佐劑相關(guān)的有益作用。 現(xiàn)階段可添加的佐劑種類(lèi)繁多, 但其安全性及有效性并沒(méi)有進(jìn)行過(guò)橫向比較, 對(duì)麻醉方案的選擇沒(méi)有臨床指導(dǎo)意義, 本研究探討不同佐劑的作用及安全性, 為臨床提供有意義的指導(dǎo)意見(jiàn)。

本研究顯示, 添加佐劑后神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間并無(wú)明顯差異, 但是感覺(jué)阻滯的持續(xù)作用時(shí)間均有延長(zhǎng), 其中以添加曲馬多及右美托咪定的組最為明顯。 術(shù)后會(huì)有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生, 但是均可在可控制的范圍內(nèi)。 這說(shuō)明添加佐劑后并不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)造成影響, 并且不會(huì)影響神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間。

本研究的局限性: (1)沒(méi)有設(shè)立各種佐劑的不同劑量間是否有所不同, 但是依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)指出地塞米松作為佐劑不會(huì)隨著劑量的加大而出現(xiàn)效果的不同[12], 而且本研究意在指出佐劑常規(guī)劑量的安全性及有效性評(píng)價(jià), 不同劑量間是否有不同可在以后實(shí)驗(yàn)中完善; (2)關(guān)于評(píng)定神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 而且患者自身存在痛覺(jué)閾值不同及敏感度不同, 加之本研究的數(shù)據(jù)量相對(duì)偏少, 因此進(jìn)行本試驗(yàn)的評(píng)估可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚或測(cè)量偏倚。

綜上所述, 臂叢神經(jīng)阻滯添加佐劑能夠明顯延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯的持續(xù)時(shí)間, 并且不同的佐劑可帶來(lái)相應(yīng)的優(yōu)勢(shì), 如曲馬多對(duì)大腸桿菌和表皮葡萄球菌具有一定的體外殺菌活性, 對(duì)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌具有一定的抑菌活性, 且呈劑量和時(shí)間依賴性, 可能有助于減少局部或局部麻醉后細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。 基于目前的研究結(jié)果而言, 添加不同佐劑后, 不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低, 并且在可接受范圍內(nèi)通過(guò)相應(yīng)治療進(jìn)行康復(fù), 因此使用常規(guī)劑量的佐劑安全性較高。 在未來(lái)的臨床工作中, 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者, 可以添加阻滯佐劑, 除了能帶來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉效果, 也能為痛覺(jué)閾值低的患者帶來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 為患者的術(shù)后快速康復(fù)提供條件, 從而實(shí)現(xiàn)ERAS的目標(biāo)。 本研究提到的藥物除了右美托咪定之外, 均為10年前研發(fā)的藥物。 因此, 新的藥物或現(xiàn)有藥物的新使用方法還有待發(fā)掘, 這樣既能滿足臨床需求, 又能發(fā)揮藥物新的麻醉優(yōu)勢(shì), 以滿足廣大患者不斷提高的醫(yī)療要求。