吳躍迪，劉臘梅，王珍珠，王莉平，晏文娜

目前全球人口老齡化形勢日趨嚴峻，我國尤為明顯。截止到2019年末，我國65歲及以上老年人口高達1.76億，較2018年增加5.67%[1]。有研究證明衰弱程度隨年齡的增長而呈指數(shù)增長[2-3]，老年人口的不斷增多導致衰弱發(fā)生率隨之增高。衰弱被視為老年人失能的前兆，極易發(fā)生跌倒、失能等一系列老年人常見的臨床事件，使老年人生活質(zhì)量大幅降低及病死率隨之升高[4]。跌倒是老年人最常見的健康問題，跌倒可導致老年人軟組織損傷、骨折，嚴重者可致死亡[5]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱增加了跌倒的風險，而跌倒導致的軟組織損傷、骨折等一系列不良后果又會促進衰弱的形成[6]。衰弱與跌倒相互作用，相互影響，嚴重危害老年人身心健康，增加家庭及社會經(jīng)濟負擔。本文旨在闡述老年人衰弱與跌倒二者之間的相互作用及其機制，指導臨床、社區(qū)工作實施有針對性的干預措施，從而降低老年人衰弱和跌倒的發(fā)生風險。

1 衰弱與跌倒相關(guān)概述

1.1 衰弱相關(guān)概述 衰弱是老年人因生理儲備不足而出現(xiàn)抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，是一種常見的老年綜合征[7]。衰弱可以理解為一個或多個器官超出正常老化速度或程度而導致老年人獨立生活能力受限，外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生[8]。國外學者調(diào)查顯示，85歲以上老年人發(fā)病率極高且存在性別差異，男性和女性衰弱患病率分別為39.1%和45.1%[9]。衰弱評估的工具有很多，主要關(guān)注身體機能和健康缺失積累兩個角度。從老年人身體機能角度進行評估的主要代表是衰弱表型。Fried衰弱表型模型(Frailty phenotype，F(xiàn)P)由Fried等[10]提出，該模型的診斷指標包括體重減輕、步速變慢、握力差、活動減少、疲勞感5項，其中符合3項及以上者即可診斷為衰弱，是目前普遍使用的研究工具。國內(nèi)學者認為，該表型工具量化簡明，預警效果好，可應用于護理結(jié)局的預測和干預[11]。此外，Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg Frailty Index，TFI)、臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)等評估工具與Fried衰弱表型模型類似，主要關(guān)注身體機能現(xiàn)狀，且信效度良好，使用也較普遍[12]。從計量健康缺失數(shù)目角度進行評估，目前普遍使用的評估工具是衰弱指數(shù)(Frailty Index，F(xiàn)I)。FI以健康缺失累積為理論依據(jù)，對衰弱危險因素進行分級，涵蓋了器官功能缺陷與臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性，能更敏感地預測病人的預后，其預測死亡的效能也高于表型評估[13]。但國外設(shè)計的臨界值并不完全適合本土研究應用，且已使用的臨界值不能推廣用于所有老年群體，篩選出適合我國不同老年人群的FI臨界值是目前亟需解決的問題[14-15]。此外，Rockwood的衰弱指數(shù)模型和Mitnitski衰弱指數(shù)也都以健康缺失為理論基礎(chǔ)，經(jīng)研究對于評估老人衰弱現(xiàn)狀有一定的價值，但在目前國內(nèi)使用度不高[16]。

國外學者曾將衰弱表型的5項指標與FI進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示衰弱表型的5項指標均與FI顯著相關(guān)，但相關(guān)程度有所不同，其中步速減慢和活動減少的相關(guān)性最高，體重減輕與FI的相關(guān)性最低[17]。該項研究證明了現(xiàn)有衰弱評估工具的身體機能和健康缺失積累兩個評估角度有密切聯(lián)系。

1.2 跌倒相關(guān)概述 跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一，指個體突發(fā)的、不能自主的、非故意的體位改變，導致除腳以外的其他身體部位接觸地面或比地面更低的位置[18]。老年人跌倒發(fā)病率極高，根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)，我國60歲以上居民跌倒發(fā)生率處在較高水平，且跌倒發(fā)生率隨年齡增長而增加[19]。關(guān)于跌倒的評估工具，目前國外已經(jīng)發(fā)展較為成熟，國內(nèi)也針對地域文化及調(diào)查對象的差異開發(fā)了一些評估量表，并將國外量表進行漢化。由于不同評估量表對老年群體和疾病特點各有針對，跌倒風險評估工具根據(jù)老年人所處環(huán)境和健康情況的差異分為住院、社區(qū)居家兩種類型。Morse跌倒風險評估量表(MFS)主要應用于住院老年人的跌倒風險評估，因其敏感度高、特異性強且簡單易行而廣泛應用，其不足之處在于存在依靠病人回憶和護士主觀判斷的條目，可能導致條目評分偏倚[20]。該量表共包括跌倒史、醫(yī)學診斷、助行器具的使用、靜脈輸液/肝素鎖的使用、步態(tài)及精神狀態(tài)6個條目，總分125分，得分越高表示跌倒風險越大。此外，HendrichⅡ跌倒風險評估量表(HFRM)、老年人跌倒風險評估量表(FRASE)、托馬斯跌倒風險評估工具(St Thomas′s Risk Assessment Tool，STRATIFY)等也在臨床廣泛應用[21]，且FRASE量表因較多關(guān)注步態(tài)和活動能力而更適于在康復科、骨科等科室使用[22]。居家老年人跌倒風險的評估工具有：居家跌倒風險篩查量表(Home Fall Risk Assessment Scale Tool，HOMEFAST)、家庭安全自評工具(HSSAT)、SAFER Home評估表等。其中HOMEFAST量表使用較為廣泛，且信效度良好，包括居家環(huán)境和軀體功能兩個維度共25個條目，采用二級評分法，得分0～25分，得分越低跌倒風險越高，該量表因條目較少、培訓時間短而被推薦為跌倒篩選工具[23]。

2 衰弱與跌倒相關(guān)性研究

2.1 衰弱是跌倒的危險因素 文獻顯示，衰弱是導致跌倒的獨立因素，且與衰弱程度呈正相關(guān)[6，24-25]。一項前瞻性研究顯示，衰弱老人跌倒風險顯著高于非衰弱老人，且衰弱老人的跌倒次數(shù)普遍增多(75歲以上老人尤甚)[24]。周白瑜等[6]的研究顯示，老年人的FI值越高，跌倒發(fā)生及次數(shù)增加的風險越高。且對比年齡、性別等其他導致跌倒的因素，F(xiàn)I值對跌倒發(fā)生及次數(shù)增加的影響最大。麥翠芳等[25]對中老年血液透析病人進行評估，分析衰弱的影響因素及對跌倒的影響。結(jié)果顯示，衰弱老人透析時的跌倒風險大幅升高，通過對衰弱評分和跌倒事件的ROC分析，ROC曲線下面積為0.79，提示衰弱評分對分析跌倒有良好的預測作用。上述研究表明，衰弱程度越高，跌倒風險越高。這可能與衰弱病人肌少癥比例增高進而引起肌無力有關(guān)[26]，同時提示臨床工作者可以通過對衰弱程度的評估來預測老年人跌倒的風險，從而制定有針對地預防措施，減少老人跌倒事件的發(fā)生。

2.2 跌倒增加衰弱的風險 研究顯示，有近期跌倒史或未跌倒但高風險的老人，其衰弱風險均增加[27-29]。鄭燕蓉等[27]通過對住院老人跌倒風險等因素進行Logistic回歸分析，得出跌倒風險是衰弱的影響因素之一。李曉飛等[28]對1 400例老年住院病人的衰弱狀態(tài)進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)在過去1年有跌倒史的住院病人中，70.8%的病人處于衰弱或衰弱前期狀態(tài)，較無跌倒史病人增長15%，并證明過去1年有跌倒史與衰弱獨立相關(guān)(P<0.05)。尹佳慧等[29]利用2011年—2015年全國隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入全國5 834名60歲以上老年人，進行了衰弱患病率的因素分析，結(jié)果顯示近2年發(fā)生過跌倒的老年人更易發(fā)生衰弱。上述研究表明，跌倒風險與跌倒史均能增加衰弱的風險。跌倒增加衰弱發(fā)生風險的原因可能與以下因素有關(guān)：①跌倒的發(fā)生與骨量減少、肌少癥、肌肉功能降低有關(guān)[29]，而這些恰是衰弱發(fā)生的病理因素[26，30]；②老人跌倒后往往產(chǎn)生恐懼心理，從而減少活動范圍和活動量并產(chǎn)生焦慮等負面心理，同時焦慮等負面情緒又會促進衰弱的發(fā)生；③若跌倒引起骨折，老人的生活自理能力驟然降低，日常生活活動能力(ADL)作為影響衰弱的獨立因素[31]，其降低必然導致衰弱發(fā)生的機會增高。

3 衰弱與跌倒相關(guān)的機制

3.1 共病機制 “共病”即“多病共存”，多種慢性病對衰弱和跌倒風險均有著負面影響[32-34]。研究顯示，慢性病和某些臨床問題與衰弱的患病率有強相關(guān)性，衰弱病人合并慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、認知功能障礙、尿失禁、高跌倒風險、功能依賴、高血壓合并直立性低血壓等患病率均高于非衰弱病人，且衰弱患病率與共病嚴重程度呈正相關(guān)[32-33]。癡呆、抑郁癥、直立性低血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、高血壓、腦梗死、白內(nèi)障等慢性疾病與跌倒有關(guān)，且跌倒風險同樣隨著慢性病程度和種類的增加而提高[34]。以上研究證實，精神心理、血液循環(huán)、泌尿、呼吸等多系統(tǒng)、多機制的慢性疾病均會引起衰弱和跌倒風險的增高，且二者均與慢性病數(shù)量及程度呈正相關(guān)。

3.2 營養(yǎng)機制 營養(yǎng)因素在導致衰弱和增加跌倒風險方面起著重要作用[35-38]。呂衛(wèi)華等[35]對371例65歲以上住院病人進行營養(yǎng)狀況評估和衰弱狀態(tài)評估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良與衰弱呈正相關(guān)。營養(yǎng)不良在老年人群中較為普遍，Vogt Susanne等[36]對727例65歲以上無衰弱癥狀的老年人進行3年的隨訪觀察，結(jié)果證明，維生素D的缺乏是引起老年人衰弱的獨立相關(guān)因素。已有研究證實，維生素D在參與骨骼肌肉代謝、維持正常運動功能方面起著重要作用[37]。由于系統(tǒng)的老化改變，老年人骨質(zhì)、肌纖維萎縮、骨量減少、肌力下降，營養(yǎng)缺乏的老年人由于缺少維生素D的作用，與健康老年人相比跌倒的風險更高[38]。

3.3 用藥機制 有學者研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對老年衰弱情況有一定的改善，甚至可能降低衰弱老年人死亡率，積極合理使用他汀類藥物對老年衰弱病人安全有益[39]。由于他汀類藥物會引起細胞能量異常代謝、細胞內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)改變、細胞異常電活動等不良機制，從而產(chǎn)生不同程度的肌肉損害[40]。因此，他汀類藥物在有效改善衰弱的同時會增加肌少癥和跌倒的風險。有學者曾對774例平均年齡62歲的老年病人進行平均2.6年的調(diào)查，結(jié)果顯示應用他汀類藥物的老年人較對照組老年人下肢肌力、肌肉質(zhì)量均降低，且跌倒風險呈增加趨勢，這提示治療衰弱的藥物可能會增加跌倒的風險[41]。

3.4 心理機制 很多心理因素會同時影響跌倒與衰弱風險，且跌倒引起的負性情緒也會增加衰弱風險[42-44]。李彥章等[42]通過對1 012名社區(qū)老年人針對抑郁、心理彈性等因素對衰弱的影響分析結(jié)果表明，抑郁和心理彈性的力量維度是影響社區(qū)老年人衰弱的重要心理指標。陳娟等[43]的研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁導致衰弱的機制與神經(jīng)內(nèi)分泌機制導致的衰弱相一致，可明顯降低老年人的生活質(zhì)量。老年人跌倒風險由多種因素組成的，以抑郁為代表的精神心理因素是影響因素之一。熊芳芳等[44]的研究顯示，老年人普遍存在害怕跌倒情緒，骨質(zhì)疏松老年人尤甚，從而減少活動，生活質(zhì)量降低。

4 小結(jié)

綜上所述，衰弱與跌倒互為因果，有著共同的發(fā)病機制。老年人衰弱增加了跌倒的風險，跌倒可加重老年人的衰弱程度。因此，建議臨床和社區(qū)醫(yī)務工作者加強對住院、社區(qū)老年人的衰弱篩查，并針對衰弱老年人專門進行環(huán)境評估，積極排查可能導致老年人跌倒的不利環(huán)境因素并加以改造，以減少老年人跌倒不良事件的發(fā)生。同時建議社區(qū)醫(yī)務工作者對近兩年有跌倒史的老年人定期進行衰弱評估，積極采取有效措施預防衰弱的發(fā)生或減緩衰弱的發(fā)展，提高老年人生活質(zhì)量。