梁 吉

南寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530022

肌間溝臂叢神經阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是臨床常用的一種麻醉方式，既往臨床實施ISBPB時，一般以盲探式方法為主，成功率較低，同時會損傷相關組織，引發(fā)多種并發(fā)癥，現已不能滿足臨床需求[1-2]。隨著超聲技術的發(fā)展、進步，超聲被應用于ISBPB中，可提高ISBPB的成功率，減輕對臟器、組織的影響，現已被廣泛應用于臨床[3]。羅哌卡因是超聲引導下ISBPB的常用藥物，雖然可起到一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但由于臂叢神經的毛細血管密集，羅哌卡因容易進入血液循環(huán)，增加神經、心臟毒性[4]。故在超聲引導下ISBPB中合理控制羅哌卡因的濃度，對保證麻醉效果及安全性有較大的影響?；诖?，本研究選擇南寧市第一人民醫(yī)院2019年4月至2021年4月住院治療的70例超聲引導下ISBPB手術患者進行研究，分別予以0.3%、0.5%的羅哌卡因，探討其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南寧市第一人民醫(yī)院2019年4月至2021年4月住院治療的70例超聲引導下ISBPB手術患者，已得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，通過隨機數字表法分為兩組。試驗組35例，男20例，女15例；年齡25～67歲，平均（46.62±5.14）歲；美國麻醉醫(yī) 師 協 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級17例；手術類型：手部橈側手術9例、前臂橈側手術16例、上臂手術10例；體重43～95 kg，平均（69.82±6.84）kg。參照組35例，男21例，女14例；年齡27～68歲，平均（46.57±5.11）歲；ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例；手術類型：手部橈側手術10例、前臂橈側手術15例、上臂手術10例；體重45～92 kg，平均（69.76±6.68）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡＞18周歲，不限性別；②ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級[5]；③病歷資料完整、齊全；④預計手術時間＜4 h；⑤具備正常溝通、認知能力；⑥均知情同意并自愿參與本研究。

排除標準：①合并貧血、營養(yǎng)不良者；②合并惡性腫瘤者；③處于哺乳、月經、妊娠期女性；④合并艾滋病、肺結核、梅毒者；⑤中途退出者；⑥合并神經損傷者；⑦合并帕金森、狂躁癥、癡呆者；⑧存在藥物濫用、酒精依賴史者。

1.2 方法

所有患者入室后均進行持續(xù)心電監(jiān)護，協助患者采取去枕平臥位，將頭部偏向一側，以彩色多普勒超聲系統(tǒng)（飛利浦EPIQ7，產地：荷蘭）全面掃描肌間溝臂叢神經，以線陣探頭為主，探頭頻率7～15 MHz，在前斜角肌的外、下方確定圓形、類圓形低回聲的目標神經，通過移動超聲探頭，了解臂叢影像，采用7號注射針頭連接注射器，從超聲探頭的外側置入穿刺針，通過超聲引導調節(jié)進針角度與深度，在臂叢后外側位置回抽無血，則注入50%的麻醉藥物，推針，直至皮下位置，調節(jié)進針角度，在臂叢前上方推進針尖，緊貼臂叢神經，確認回抽無血，則注入剩下50%的麻醉藥物，確保藥物在目標神經周圍擴散。參照組采用濃度為0.3%的羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規(guī)格：10 ml∶75 mg）30 ml進行麻醉，試驗組采用濃度為0.5%的羅哌卡因30 ml進行麻醉。術中一旦發(fā)現鎮(zhèn)痛不全等情況，則靜脈注射0.1～0.2 mg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508，規(guī)格：2 ml∶2 mg）及2～3 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組護理效果均在護理7 d后評價，觀察指標包括：①包括入室時（T0）、切皮時（T1）、手術30 min（T2）、術畢時（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），將測量3次的平均值作為最終結果；②麻醉優(yōu)良率：術中患者無任何痛感，未追加鎮(zhèn)痛藥物為優(yōu)；術中患者出現輕微痛感，需要追加少量的鎮(zhèn)痛藥物為良；未達以上標準為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%[6]；③麻醉效果：包括麻醉起效時間、維持時間以及術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間；④不良反應總發(fā)生率：統(tǒng)計肌肉酸痛、低血壓、肌肉抽搐、心動過緩、惡心嘔吐總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HR、MAP比較

試驗組T0的HR、MAP與參照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組T1、T2、T3的HR、MAP均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HR、MAP比較（± s）

表1 兩組患者HR、MAP比較（± s）

組別 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min） 參照組 35 81.62±5.26 89.62±8.44 90.62±7.46 87.26±5.13試驗組 35 81.59±5.33 78.26±6.26 79.82±5.17 78.33±2.04 t值 0.024 6.396 7.070 9.569 P值 0.981 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg） 參照組 35 78.62±5.11 80.62±5.05 81.52±5.49 82.41±4.46試驗組 35 78.77±5.21 76.26±6.34 75.46±5.11 76.05±3.85 t值 0.122 3.182 4.780 6.386 P值 0.904 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

試驗組麻醉優(yōu)良率為97.14%高于參照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者麻醉效果比較

試驗組麻醉起效時間短于參照組，試驗組麻醉維持時間、術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較（± s）

表3 兩組患者麻醉效果比較（± s）

組別 n 麻醉起效時間（min）麻醉維持時間（h）術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間（h）參照組 35 17.85±3.62 4.26±1.26 6.16±1.05試驗組 35 12.06±1.38 7.21±2.16 8.92±2.57 t值 8.842 6.979 5.882 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較

試驗組不良反應總發(fā)生率為8.57%，與參照組的11.43%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ISBPB是指將局麻藥物注入臂叢神經干，讓臂叢神經干支配的區(qū)域出現神經傳導阻滯，在臨床上已廣泛應用于上臂、前臂、手部等手術治療中，具有阻滯效果顯著、麻醉成功率高等優(yōu)點[7-8]。傳統(tǒng)ISBPB麻醉一般采用盲探操作，不僅成功率低，而且會造成較大的損傷，部分患者還會出現一系列嚴重并發(fā)癥，故傳統(tǒng)ISBPB麻醉已不能滿足臨床需求[9]。近年來，超聲被應用于ISBPB麻醉中，在超聲的引導下，醫(yī)生可以準確、清晰地了解臂叢神經及周邊神經結構，以便準確無誤地進行穿刺，提高穿刺成功率[10-11]。超聲引導下ISBPB多采用羅哌卡因進行麻醉，醫(yī)生可以通過電子顯示屏詳細了解目標神經結構、周圍組織分布以及血管分布等，掌握目標神經的空間結構關系，提高麻醉穿刺精準度，避免由于麻醉藥物超量而引發(fā)嚴重不良反應[12-13]。超聲引導下ISBPB采用不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及安全性是目前臨床高度關注的內容。

羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥物，可抑制神經元鈉離子通道，降低神經傳導的興奮性[14]。超聲引導下ISBPB從斜角肌的肌間溝注射羅哌卡因，可將臂叢神經支配區(qū)域的神經傳導阻滯，從而達到麻醉效果。有學者認為，超聲引導下ISBPB麻醉中羅哌卡因的濃度與麻醉質量有直接聯系，一般濃度越高則麻醉優(yōu)良率越高[15]。本研究結果顯示，試驗組T1、T2、T3的HR、MAP均低于參照組；試驗組麻醉優(yōu)良率為97.14%，高于參照組的80.00%；試驗組麻醉起效時間短于參照組，試驗組麻醉維持時間、術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組不良反應總發(fā)生率為8.57%，與參照組的11.43%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示超聲引導下ISBPB予以濃度為0.5%的羅哌卡因進行麻醉，可獲得較理想的麻醉效果，且未增加不良反應總發(fā)生率。在楊亞雯等[16]研究中，采用濃度為0.3%羅哌卡因進行麻醉的A組平均麻醉鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間為（6.87±1.23）h，短于采用濃度為0.5%羅哌卡因進行麻醉的C組的（7.23±1.05）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組麻醉期間均未出現明顯不良反應，與本研究結果相似，提示采用濃度為0.5%的羅哌卡因進行麻醉，其鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間更長，安全性更高。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、手術類型多樣、研究時限較短，對結果的普遍性、一般性、有效性有所影響，故仍需擴大臨床樣本容量，確定單一手術類型病例，延長研究時限，為評估不同濃度羅哌卡因在超聲引導下ISBPB麻醉中的效果及安全性提供更多參考依據。

綜上所述，超聲引導下ISBPB麻醉中予以濃度為0.5%的羅哌卡因，可維持心率、血壓生命體征的穩(wěn)定，縮短麻醉起效時間，延長麻醉鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間，且未增加不良反應發(fā)生率，有較高的麻醉安全性。