李宏穎 齊玥瑩

內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院兒科診療中心，內(nèi)蒙古通遼 028000

重癥肺炎能夠?qū)Ω腥究刂飘a(chǎn)生影響，并影響其他受損器官修復(fù)，具有較高的病死率，所以臨床對(duì)于抗感染治療一直非常重視，雖然當(dāng)前抗生素正不斷更新和應(yīng)用，但重癥肺炎的發(fā)病率及病死率卻未能夠得到有效控制，這表明單純采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，已無(wú)法有效地對(duì)炎癥進(jìn)行控制，仍會(huì)導(dǎo)致多器官出現(xiàn)功能障礙，所以需要對(duì)重癥肺炎免疫病理機(jī)制進(jìn)行探討，在重癥肺炎轉(zhuǎn)歸方面，促炎因子與抑炎因子之間的平衡具有重要作用，一旦平衡受到破壞，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體損害發(fā)生[1]，所以需要研究重癥肺炎患兒促炎因子與抑炎因子隨病情變化的發(fā)展特點(diǎn)，并需要探討其與患兒預(yù)后之間的關(guān)系，從而為重癥肺炎的臨床治療及預(yù)后提供有效依據(jù)。因此，本研究選取2019年1月至2020年6月通遼市醫(yī)院兒科收治的120例重癥肺炎患兒的一般資料進(jìn)行回顧性研究，并對(duì)其血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后之間相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月通遼市醫(yī)院兒科收治的120例重癥肺炎患兒的一般資料進(jìn)行回顧性研究，并按照患兒病程第7天轉(zhuǎn)歸情況及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)將其劃分兩組，第一組為好轉(zhuǎn)組（n=60），第二組為惡化組（n=60）。惡化組：男女比為38∶22；年齡1～6歲，平均（3.8±0.4）歲；病程1～4 d，平均（2.07±0.21）d；根據(jù)小兒危重癥評(píng)分得出，該組重癥病例17例，危重病例32例，極危重病例11例。好轉(zhuǎn)組：男女比為39∶21；年齡2～6歲，平均（3.6±0.3）歲；病程1～4 d，平均（2.04±0.20）d；根據(jù)小兒危重癥評(píng)分得出，該組重癥病例19例，危重病例31例，極危重病例10例。兩組性別、年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；所有患兒家屬均對(duì)本研究了解、知情，并已完成知情同意書的簽署；研究已征求并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均需排除早產(chǎn)病史、氣道發(fā)育異常、先天性心臟病、胸廓畸形、結(jié)締組織病、哮喘及既往有反復(fù)喘息等可能影響肺功能及細(xì)胞因子水平的疾病。

分組標(biāo)準(zhǔn)：按照患兒病程第7天轉(zhuǎn)歸情況及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)將其劃分兩組，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)4項(xiàng)恢復(fù)正常。顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。進(jìn)步：用藥后有好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：用藥后病情無(wú)明顯進(jìn)步或有加重者。經(jīng)過(guò)7 d綜合治療后，痊愈、顯效或進(jìn)步的患者納入好轉(zhuǎn)組，無(wú)效或死亡的患者納入惡化組。

1.2 方法

1.2.1 血清標(biāo)本采集 入組患兒在病程的第1、3、7天由兒科專業(yè)護(hù)士抽取清晨空腹靜脈血2 ml，抗凝，3000 r/min離心，10 min取血清，置-70℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。

1.2.2 誘導(dǎo)痰液標(biāo)本采集 通過(guò)超聲霧化吸入3%～5%的高滲鹽水誘導(dǎo)受試者排痰，其方法有兩種：①在固定時(shí)間間隔內(nèi)吸入濃度漸增（3%、4%、5%）的高滲鹽水，每次間隔7 min；②吸入高滲鹽水的濃度固定，逐漸延長(zhǎng)吸入時(shí)間。兩種方法所得痰液量、細(xì)胞及生化成分無(wú)明顯差異。待有痰時(shí)清潔口腔后吸出深部痰液3～6 ml；若痰液不夠，用4%高滲鹽水重復(fù)上述操作，將收集到的痰標(biāo)本置于4℃保溫桶中，送實(shí)驗(yàn)室處理。測(cè)定痰液的總體積；加入等倍體積新配制的0.1%二硫蘇糖醇振蕩混勻；放入37℃水浴箱孵化30 min；加入與Dulbecco等體積的磷酸緩沖鹽溶液（phosphate buffer saline，PBS）緩沖液振蕩混勻5 min，篩網(wǎng)過(guò)濾后，將細(xì)胞懸液以2500 r/min離心10 min，收集上清液置于-40℃保存待測(cè)。所有痰標(biāo)本于抽取靜脈血后3 h內(nèi)留取，細(xì)胞沉渣經(jīng)稀釋、涂片、染色后每高倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10%為合格痰標(biāo)本。

1.2.3 血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子測(cè)定 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清及誘導(dǎo)痰上清液中的白介素6（interleukin- 6，IL-6）、白介素10（interleukin-10，IL-10）以及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.2.4 重癥肺炎患兒預(yù)后評(píng)測(cè) 主要通過(guò)重癥肺炎預(yù)后PORT評(píng)分系統(tǒng)（pneumonia severity index，PSI）[4]來(lái)完成預(yù)后評(píng)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究所選觀察指標(biāo)為患兒病程第1、3、7天所監(jiān)測(cè)的IL-6、IL-10、TNF-α以及PSI評(píng)分，其中，IL-6、IL-10、TNF-α通過(guò)ELISA法測(cè)定；PSI評(píng)分通過(guò)重癥肺炎預(yù)后PORT評(píng)分系統(tǒng)評(píng)測(cè)，入組患兒在病程的第1、3、7天由專業(yè)兒科醫(yī)生進(jìn)行PSI評(píng)分，包括年齡、性別、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓＜90 mmHg、體溫＜35℃或≥40℃、脈搏≥125次/min、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H＜7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血鈉＜130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細(xì)胞壓積＜30%、PO2＜60 mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)（評(píng)分10～30分）算出總分（女性患者減去10分）?？偡郑?0、51～70、71～90、91～130和＞130分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

兩組病程第1天血清和痰液標(biāo)本中的IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；好轉(zhuǎn)組病程第3天和第7天的血清和痰液標(biāo)本中的IL-6、IL-10、TNF-α均低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者血清動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（± s）

表1 兩組患者血清動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（± s）

組別 n IL-6（pg/ml） IL-10（pg/ml） TNF-α（ng/L）第1天 第3天 第7天 第1天 第3天 第7天 第1天 第3天 第7天好轉(zhuǎn)組 60 52.46±5.17 42.91±4.28 26.71±2.64 7.62±0.74 5.19±0.52 3.62±0.36 12.91±1.24 6.38±0.63 4.06±0.41惡化組 60 53.07±5.29 50.46±5.03 40.17±4.02 7.83±0.76 10.46±1.03 13.21±1.33 13.36±1.32 11.92±1.27 10.08±1.03 t值 0.657 5.083 6.481 0.692 6.194 8.029 0.863 6.182 6.263 P值 0.067 0.046 0.037 0.061 0.039 0.021 0.058 0.041 0.043

表2 兩組患者誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（± s）

表2 兩組患者誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（± s）

組別 n IL-6（pg/ml） IL-10（pg/ml） TNF-α（ng/L）第1天 第3天 第7天 第1天 第3天 第7天 第1天 第3天 第7天好轉(zhuǎn)組 60 91.27±9.04 70.24±7.02 35.09±3.52 9.48±0.93 7.39±0.73 4.07±0.41 15.48±1.54 9.83±0.94 6.42±0.64惡化組 60 92.91±9.23 82.64±8.21 72.26±7.19 10.08±1.01 12.23±1.26 15.82±1.57 16.32±1.67 14.93±1.48 11.36±1.13 t值 0.841 6.084 8.637 0.738 6.194 8.029 0.794 5.637 6.796 P值 0.057 0.044 0.014 0.064 0.039 0.021 0.063 0.047 0.032

2.2 兩組患者PSI評(píng)分比較

兩組第1、3、7天的PSI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病程第1天的PSI評(píng)分無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；好轉(zhuǎn)組病程第3、7天的PSI評(píng)分均低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者PSI評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組患者PSI評(píng)分比較（± s，分）

注：t1、P1代表第1天和第3天數(shù)據(jù)比較；t2、P2代表第1天和第7天數(shù)據(jù)比較；t3、P3代表第3天和第7數(shù)據(jù)比較

組別 n 第1天 第3天 第7天 t1值 P1值 t2值 P2值 t3值 P3值好轉(zhuǎn)組 60 96.52±9.64 68.42±6.82 48.63±4.72 8.081 0.024 12.914 0.007 6.807 0.027惡化組 60 96.38±9.61 81.72±8.07 69.71±6.84 5.471 0.047 8.01 0.023 6.087 0.034 t值 0.874 5.963 6.921 P值 0.061 0.046 0.028

2.3 血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子與預(yù)后之間的相關(guān)性分析

重癥肺炎患兒血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子水平與PSI評(píng)分呈現(xiàn)明顯正相關(guān)。見表4。

表4 血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子與預(yù)后之間的相關(guān)性分析

3 討論

當(dāng)肺部受病原體侵犯時(shí)，肺泡巨噬細(xì)胞不僅能夠形成促炎因子對(duì)病原體進(jìn)行清除，使受損組織得到有效修復(fù)[4-5]，而且還能夠釋放抑炎因子對(duì)過(guò)度激活的炎癥反應(yīng)進(jìn)行下調(diào)或平衡[6]，重癥肺炎能夠?qū)е路尉植堪l(fā)生感染，還能夠?qū)е氯硇匝装Y反應(yīng)發(fā)生，所以重癥肺炎患者機(jī)體之中的抑炎因子和促炎因子之間的平衡對(duì)于患者病程轉(zhuǎn)歸有著非常重大的意義[7]。兒童機(jī)體發(fā)育尚未完全，容易出現(xiàn)肺炎，且由于機(jī)體抵抗力低下，容易發(fā)展為重癥肺炎[8]，但無(wú)論患者是兒童還是成人，均需采取上述方法來(lái)促使患者病程轉(zhuǎn)歸。IL-6屬于多功能細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)發(fā)生后，其主要作用在于對(duì)機(jī)體多細(xì)胞形成促炎作用[9]，從而使肝細(xì)胞能夠釋放更多的急性反應(yīng)蛋白，而IL-10則屬于內(nèi)源性抑炎因子的一種，能夠抑制免疫應(yīng)答，并且還能夠?qū)C(jī)體形成的生長(zhǎng)因子和多細(xì)胞因子發(fā)揮抑制作用[10]。有研究表明，IL-10是診斷肺炎的一項(xiàng)重要指標(biāo)，此外，當(dāng)患兒機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，IL-6與TNF-α一般呈正相關(guān)[11-12]，當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生后，巨噬細(xì)胞的激活會(huì)導(dǎo)致TNF-α增加，而TNF-α能夠促使炎癥細(xì)胞黏附游走及浸潤(rùn)[13]，從而導(dǎo)致肺組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，因此，這三項(xiàng)指標(biāo)均與患者的病程密切相關(guān)[14]，所以需要對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)血清、誘導(dǎo)痰液標(biāo)本細(xì)胞因子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠使醫(yī)生了解患兒肺部損傷的程度，從而采取適當(dāng)治療，進(jìn)而使療效得到提升，患者預(yù)后得到改善。

在本研究中，兩組病程第1天的血清和痰液標(biāo)本中的IL-6、IL-10、TNF-α以及PSI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；好轉(zhuǎn)組病程第3、7天的血清和痰液標(biāo)本中的IL-6、IL-10、TNF-α以及PSI評(píng)分均低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明重癥肺炎患兒血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子水平與PSI評(píng)分呈現(xiàn)明顯正相關(guān)。盧惠丹等[15]的研究結(jié)果顯示重癥肺炎組血清IL-6、IL-10和APECHE Ⅱ評(píng)分高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明了對(duì)重癥肺炎患兒血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子進(jìn)行動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)具有重要意義和作用。但受時(shí)間及其他條件限制，本研究在進(jìn)行研究觀察過(guò)程中僅選擇了患者7 d的病程，故存在一定的局限性，今后在對(duì)此方面內(nèi)容研究的過(guò)程中，需要盡量擺脫時(shí)間及其他條件的限制，對(duì)患者長(zhǎng)期病程開展研究，從而保證研究的準(zhǔn)確性。

綜上所述，對(duì)重癥肺炎患兒血清及誘導(dǎo)痰液細(xì)胞因子進(jìn)行動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)，能夠有效地判斷病情進(jìn)展，并為患者治療及預(yù)后提供有效依據(jù)，應(yīng)予以推廣。