黃華翠 柯 曉 謝光素 鐘 麗 陳宇寧

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，四川成都 610500

高血壓現(xiàn)已成為發(fā)展中國家主要的公共衛(wèi)生問題[1]，最新研究數(shù)據(jù)顯示，我國成人高血壓患病率達(dá)23.2%[2]，我國老年高血壓患病率達(dá)53.24%[3]。老年高血壓定義為老年人（≥60歲）平均收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒 張 壓（DBP）≥90 mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物[3]。大量流行病學(xué)及臨床研究表明，高血壓是引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病、主動脈及外周動脈疾病等靶器官損害的重要危險因素[4-5]，在高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。腎臟是調(diào)節(jié)血壓、體液電解質(zhì)平衡的重要器官，高血壓腎病是老年高血壓患者的重要控制指標(biāo)之一，隨著腎臟功能的惡化，導(dǎo)致終末期腎病或慢性腎衰竭，會危及患者生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)為高血壓患者發(fā)現(xiàn)腎功能損害尤其重要。本研究通過檢測高血壓患者中血清胱抑素C（serum cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、尿素氮(urea nitrogen，Urea)與肌酐(creatinine，Crea)濃度變化與老年高血壓腎病的關(guān)系，旨在為老年高血壓腎病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院老年科和內(nèi)分泌科收治的老年慢性高血壓腎病患者247例為研究組，男137例，女110例，年齡60～93歲，平均（77.24±10.16）歲。研究組經(jīng)臨床診斷，均為病程長達(dá)半年以上的老年高血壓腎功能損傷患者，臨床表現(xiàn)為血壓增加，尿量減少，血清肌酐＞111 μmol/L，尿液常規(guī)檢查尿蛋白陽性或弱陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥60歲；③腎功能損傷，臨床表現(xiàn)為尿量減少，血尿、腎小球濾過率（eGFR）＜90 ml/（min·1.73 m2）且臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓患者；②合并糖尿病等慢性疾病者；③各種原發(fā)性腎功能疾病者。選取同期老年高血壓無腎損傷無糖尿病患者247例為對照組。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② 年齡≥60歲；③腎功能正常，腎小球濾過率（eGFR）≥90 ml/（min·1.73 m2）且臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓患者；②合并糖尿病等慢性疾病者；③各種原發(fā)性腎功能疾病者。對照組男96例，女151例，年齡60～99歲，平均（75.32±7.74）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑

檢測儀器為美國貝克曼公司生產(chǎn)Beckman 5821全自動生化分析儀，檢測項目CysC、Hcy、UA、Urea與Crea。Hcy使用北京九強的酶循環(huán)法試劑，參考區(qū)間15～20 μmol/L；CysC使用北京萬泰的免疫比濁法試劑，參考區(qū)間0.56～1.15 mg/L；UA、Urea與Crea均使用貝克曼原裝試劑，UA檢測采用尿酸酶-過氧化物酶法參考區(qū)間155～428 μmol/L，Urea檢測采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法，參考區(qū)間3.1～9.5 mmol/L，Crea檢測采用肌氨酸氧化酶法，參考區(qū)間41～111 μmol/L。所有操作按照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，所有項目檢測均在采血后3小時內(nèi)完成。

1.3 方法

抽取患者清晨空腹3～5 ml靜脈血，以3000 r/min 的速度離心15 min，分離血清標(biāo)本，于全自動生化分析儀檢測CysC、Hcy、UA、Urea與Crea五項指標(biāo)血清濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S檢驗對有效數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)性檢驗數(shù)據(jù)，采用t檢驗。對不符合正態(tài)檢驗的數(shù)據(jù)，采用M（P25～P75）表示，兩組數(shù)據(jù)間的相關(guān)性比較采用非參數(shù)秩和檢驗評價。用受試者工作特征（ROC）曲線，評價各項指標(biāo)在老年高血壓腎病中的診斷價值，通過約登指數(shù)最大值時對應(yīng)的靈敏度和特異度為該項目的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea均值水平比較

經(jīng)K-S檢驗研究數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用M（P25～P75）表示均值水平，研究組各項血清指標(biāo)分析濃度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea指標(biāo)水平比較[M(P25-P75），mmol/L]

2.2 CysC、Hcy、UA、Urea與Crea在診斷老年高血壓腎病的效能評估

通過ROC曲線分析顯示，血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea各項生化指標(biāo)在老年高血壓腎病的曲線下面積（AUC）分別為0.809、0.597、0.617、0.726、0.790；常 規(guī) 腎 功 能 三 項（UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測AUC為0.790；常規(guī)4項腎功能指標(biāo)（UA+Urea+Crea+CysC）聯(lián)合檢測AUC為0.809；5項 指 標(biāo)（CysC+Hcy+UA+Urea+Crea）聯(lián) 合 檢 測AUC為0.834。多指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷效能明顯高于單項指標(biāo)。見表2、圖1～2。

表2 CysC、Hcy、UA、Urea與Crea 單項檢測及聯(lián)合檢測的診斷價值

圖1 單項指標(biāo)在老年高血壓腎病的ROC曲線

圖2 聯(lián)合檢測在老年高血壓腎病的ROC曲線

3 討論

腎臟通過血管活性激素的分泌和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡來調(diào)節(jié)血壓，是重要的高血壓調(diào)節(jié)器官。高血壓腎損害的發(fā)病因素及發(fā)病機制錯綜復(fù)雜。有研究表明其與炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)、氧化應(yīng)激、調(diào)控血管活性因子的生成以及遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[7-9]。腎功能減退是高血壓常見臨床并發(fā)癥。本研究通過對老年高血壓腎病患者的血清學(xué)指標(biāo)分析，并與無腎病損傷無糖尿病的高血壓患者血清學(xué)指標(biāo)對比，結(jié)果顯示，兩組患者血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea的水平有顯著性差異（P=0.000），研究組明顯高于對照組，各項血清指標(biāo)對于高血壓患者腎功能損傷有一定診斷價值。

CysC是胱氨酸蛋白酶抑制劑，由機體有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，僅經(jīng)腎小球過濾而被清除，不會重新進(jìn)入循環(huán)，血清中的CysC是反映腎小球濾過率的一個非常好的標(biāo)志物[10]。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，主要通過腎臟排泄，可引起腎小球微血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，影響腎小球功能，有研究表明Hcy升高程度與高血壓腎損傷程度呈正相關(guān)[11]。UA是人體嘌呤分解代謝的主要產(chǎn)物，通過腎臟排泄，高尿酸是腎臟疾病產(chǎn)生發(fā)展的獨立危險因素[12]。Urea是蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的最終產(chǎn)物，主要通過腎小球過濾代謝，40%～60%擴散返回血液中。Crea是肌酸和磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，主要在肌肉組織中產(chǎn)生，由腎小球濾過后全部排出，每天生成的Crea量與肌肉群成一定比例。Urea、Crea、UA的代謝主要通過腎小球濾過，是屬于傳統(tǒng)意義上腎功能損傷指標(biāo)，對腎小球功能的評價和腎透析后效果評價有一定臨床診斷價值[13-14]。

本研究通過ROC曲線分析顯示，血清中CysC、Hcy、UA、Urea與Crea各項生化指標(biāo)在老年高血壓腎病的曲線下面積（AUC）分別為0.809、0.597、0.617、0.726、0.790，CysC是 診 斷 高 血 壓腎病的特異性指標(biāo)，其特異度達(dá)到91%，是腎臟功能評價的良好指標(biāo)。本研究同時采用多項生化指標(biāo)聯(lián)合檢測，研究結(jié)果顯示，常規(guī)三項（UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測AUC面積為0.790；常規(guī)四項（CysC+UA+Urea+Crea）聯(lián)合檢測ROC面積 為0.809；5項(CysC+Hcy+UA+Urea+Crea)指 標(biāo)聯(lián)合檢測AUC曲線下面積達(dá)到0.834，靈敏度達(dá)到70.20%，特異度達(dá)到90.00%，結(jié)果表明5項血清指標(biāo)聯(lián)合檢測，更能凸顯高血壓腎臟早期損傷的診斷效能。此項研究與竇娟等[10，15-16]研究一致，充分證明了CysC是評價老年人群腎臟功能損傷的最優(yōu)指標(biāo)，本研究因臨床病歷數(shù)據(jù)收集局限僅對常規(guī)項目進(jìn)行統(tǒng)計分析，在實驗室新型指標(biāo)不斷增加的今天，可納入更多的研究指標(biāo)，進(jìn)行多層次研究分析。

綜上所述，老年高血壓腎病患者血清CysC、Hcy、UA、Urea與Crea水平較單純高血壓患者高，5項血清項目是監(jiān)測高血壓患者出現(xiàn)腎臟損害的重要監(jiān)測指標(biāo)，多項目聯(lián)合檢測對老年高血壓腎病早期診斷具有重要的臨床價值。