李 芹 張旭梅 陳美辰 馬 茜 楊麗娟

昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院婦科，云南昆明650051

放置宮內節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是我國生育期婦女主要的避孕措施之一，具有安全、方便、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，建議絕經(jīng)后取出。絕經(jīng)后婦女隨著卵巢功能減退，體內雌激素水平明顯下降導致女性生殖系統(tǒng)萎縮，宮腔萎縮變小，宮頸彈性變差，宮頸管狹窄，甚至粘連閉合。由于各種原因，絕經(jīng)后才行取環(huán)術會導致IUD取出困難，取出過程中宮頸裂傷、取出失敗、出血等并發(fā)癥發(fā)生率增高，且明顯增加患者痛苦[1]。為探求一種手術時間短、患者痛苦少、療效較好的方法，本研究回顧分析了間苯三酚聯(lián)合米非司酮用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)術的療效觀察，為臨床應用提供依據(jù)及參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018年6月至2019年12月在昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院婦科因要求取環(huán)就診的絕經(jīng)后婦女共112例，根據(jù)術前是否聯(lián)用間苯三酚將將患者分為觀察組（n=56）和對照組（n=56）。納入標準：絕經(jīng)后要求取環(huán)的患者；無心、肝、腎、腦等重要器官異常者。排除標準：存在用藥禁忌證者；存在生殖道炎癥者。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組絕經(jīng)后婦女術前詢問病史，行血常規(guī)、凝血篩選、婦科超聲、心電圖和常規(guī)婦科檢查，確定節(jié)育環(huán)位于宮腔內，且位置正常。排除重要器官功能異常、生殖道炎癥和其他手術相關禁忌證。兩組患者均于手術前72 h口服米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字I-10950347，規(guī)格：25 mg）75 mg，術前12 h再次口服米非司酮片75 mg，觀察組靜脈滴注間苯三酚（浙江午時藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060385，規(guī)格：40 mg×10支）120 mg后30 min行取環(huán)術，對照組則直接行取環(huán)術。

1.3 觀察指標

①手術時間：從探針準備進入宮腔到取出IUD的時間。②宮頸軟化松弛程度：“軟化”為7號擴宮棒順利通過宮頸口，患者無明細不適；“部分軟化”為5號擴宮棒可以進入宮腔，需擴張宮頸口才能取出節(jié)育環(huán)；“未軟化”為宮頸狹窄或宮頸口緊閉，探針不能順利通過宮頸內口[2]。③疼痛效果評定：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者取環(huán)時的疼痛程度，疼痛評估參考2009年Savelli等[3]的文獻報道，即0分為“無疼痛”，1～4分為“輕度疼痛”，5～7分為“中度疼痛”，8～10分為“重度疼痛”。④取環(huán)效果評價標準[4]：“順利”為宮頸無需擴張即可直接取出IUD；“困難”為需擴張宮頸口、牽拉、旋轉甚至剪斷IUD后才能取出；“失敗”為器械無法進入宮腔，節(jié)育器未取出。取環(huán)成功率=（順利例數(shù)+困難例數(shù)）/總例數(shù)×100%。⑤不良反應：患者術后出現(xiàn)惡心、腹痛、下腹墜脹等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

觀察組患者手術時間為（7.30±0.28）min、對照組患者手術時間為（9.80±0.36）min，觀察組所需手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.450，P=0.000）。

2.2 兩組患者宮頸軟化擴張程度比較

觀察組絕經(jīng)后婦女宮頸軟化程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮頸軟化程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者疼痛程度比較

觀察組患者疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較[n（%）]

2.4 兩組患者取環(huán)結果比較

兩組婦女取環(huán)結果比較，觀察組取環(huán)結果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者取環(huán)結果比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應情況比較

兩組患者均無明顯不良反應。

3 討論

宮內放置節(jié)育器是我國育齡婦女的主要避孕方法。其具有使用壽命長、經(jīng)濟、安全、效果好、簡單、可逆等優(yōu)點[5-6]，根據(jù)避孕器的類型不同，其使用壽命不同，金屬避孕器的使用壽命可達10～20年[7]。絕經(jīng)后宮內節(jié)育器失效后屬于異物，建議圍絕經(jīng)期婦女閉經(jīng)3～6個月后取環(huán)。然而，在現(xiàn)實生活中，很多女性由于害怕疼痛、對取環(huán)的必要性缺乏認識等原因，錯過了取環(huán)的最佳時機。絕經(jīng)后，由于卵巢功能減退，體內雌激素水平明顯降低[8]，生殖系統(tǒng)和宮腔萎縮，導致環(huán)嵌頓[9]，因宮頸組織彈性下降，宮頸管狹窄、宮頸耐受性下降，可發(fā)生宮頸管粘連、閉合，導致取環(huán)困難及子宮穿孔、腸損傷、感染、出血等嚴重并發(fā)癥[10]，造成婦女身體損傷和經(jīng)濟損失。隨著絕經(jīng)年限的增加，取環(huán)手術的難度明顯增加。用擴張棒擴張宮頸可引起迷走神經(jīng)興奮、惡心、嘔吐、低血壓等人工流產(chǎn)綜合征反應。對絕經(jīng)后婦女，術前藥物治療可軟化宮頸，降低取環(huán)難度，減輕患者痛苦，還可預防并發(fā)癥的發(fā)生[11]，明顯提高取環(huán)手術的成功率。

米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與內源性孕激素受體競爭性結合，抑制內源性孕激素受體與抗體的結合，達到軟化宮頸的目的。但單獨使用，其宮頸軟化率較低，取環(huán)成功率也較低。本研究結果顯示，對照組單獨使用米非司酮，宮頸軟化率僅為48.21%，取環(huán)失敗率達23.21%，有17.86%的患者感覺重度疼痛，故臨床上需與其他藥物聯(lián)合使用。本研究采用術前72 h和術前12 h分別口服米非司酮片75 mg，惡心、嘔吐等不良反應未增加，且患者依從性更佳，值得在臨床上推廣。

間苯三酚是一種非阿托品非罌粟堿類親肌性解痙藥[12]，可直接作用于生殖泌尿道平滑肌，緩解患者痙攣癥狀[13]。同時，間苯三酚對痙攣性平滑肌的正常生理收縮作用不大。間苯三酚具有抗膽堿能藥物不良反應的效果[14]，但對心血管系統(tǒng)功能的影響不大，不會出現(xiàn)心律失常、血壓下降、心率加快等心血管癥狀。因此，間苯三酚對心血管疾病患者更加安全[15]。同時，間苯三酚可以選擇性地作用于宮頸，使宮頸松弛，增加宮頸彈性，起到軟化宮頸的作用，且不影響子宮體的收縮[16]。近年來，間苯三酚廣泛應用于婦產(chǎn)科。本研究結果顯示，觀察組宮頸軟化程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組取環(huán)手術成功率為100%，明顯高于對照組的76.79%（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)重度疼痛3例（5.36%），術后疼痛程度明顯輕于對照組（P＜0.05）。兩組患者無明顯不良反應，也未發(fā)現(xiàn)過敏反應。

國內孫鳳秀等[17]利用尼爾雌醇來軟化宮頸，龔娟等[18]利用安定和利多卡因來減輕疼痛，本研究取環(huán)前采用間苯三酚聯(lián)合米非司酮，目的是軟化宮頸，縮短手術時間，減輕患者痛苦，減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果提示間苯三酚聯(lián)合米非司酮用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)術時，能明顯使宮頸軟化，減輕患者疼痛程度，提高取環(huán)成功率。據(jù)文獻報道，圍絕經(jīng)期婦女取出宮內節(jié)育器困難的發(fā)生率為9.40%，絕經(jīng)＞1年的婦女取出宮內節(jié)育器困難的發(fā)生率為26.70%，絕經(jīng)＞2年的婦女宮內節(jié)育器取出困難的發(fā)生率為34.40%[19]。本研究數(shù)據(jù)顯示，要求取環(huán)患者平均在絕經(jīng)后6～7年，提示目前宣教工作還不到位，取環(huán)時間以絕經(jīng)后6～12個月較為適宜。今后應當加強取環(huán)的宣教工作，盡量減少患者痛苦及用藥率，提高取環(huán)成功率。