李德權 李佳航 賈 丹 張維奇

吉林省一汽總醫(yī)院康復科，吉林長春 130062

2011年國際Bobath協(xié)會學者闡述腦卒中軀干控制障礙的機制和表現(xiàn)，并提出針對性訓練方法，從而補充了經(jīng)典Bobath軀干控制訓練的內(nèi)容[1]。近十年，恢復軀干控制能力在腦卒中偏癱康復中受到高度重視。良好的軀干控制能力是保持姿勢穩(wěn)定和空間定位準確，合理調(diào)整重心，精確啟動運動鏈，完成復雜高級運動形式的前提和基礎[2]。腹橫肌在維持腰椎穩(wěn)定和姿勢調(diào)整中發(fā)揮重要作用，通過專項訓練可以選擇性激活[3-4]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）骨盆前上提和后下掣抗阻訓練增強軀干下部椎旁肌、腹肌肌力，促進早期腦卒中患者的行走[5]。本研究探討腹橫肌控制訓練結合PNF骨盆模式訓練對腦出血偏癱患者軀干控制能力、平衡能力、下肢運動功能、步行功能及日常生活能力的康復效果，并與常用的Bobath[6-7]軀干控制訓練方法進行對比?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2020年12月在一汽總醫(yī)院康復科住院治療的60例恢復期腦出血偏癱患者為研究對象。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷要點[8]；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診為基底節(jié)區(qū)一側出血，出血量為15～30 ml，急性期成功應用保守治療；③患者年齡在35～65歲，首次患腦血管疾病，病程在2～5周；④偏癱側Brunnstrom功能分期在2～3級。排除標準：①患者簡易精神狀態(tài)檢查量表評分＜26分；②患者伴有Epilepsy、Pusher綜合征、患側忽略；③患有重癥呼吸、循環(huán)疾病及嚴重骨關節(jié)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：2016018），患者自愿受試并簽署知情同意書。應用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組男21例，女9例；年齡38～62歲，平均（50.41±4.62）歲；病程6～27 d，平均（16.73±4.27） d；左側癱14例，右側癱16例。對照組男17例，女13例；年齡39～63歲，平均（52.13±5.04）歲；病程6～29 d，平均（18.21±4.69） d；左側癱11例，右側癱19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受腦出血二級預防藥物治療，并應用物理因子治療、作業(yè)治療和常規(guī)康復訓練。針對患者軀干控制能力受損，對照組選擇常用的Bobath軀干控制訓練方法進行干預，觀察組通過腹橫肌控制訓練結合PNF骨盆模式訓練進行治療，均為每次20 min，每日1次，每周6 d。常規(guī)康復訓練包括：關節(jié)活動度訓練、Brunnstrom訓練和運動再學習項目練習，每次40 min，每日1次，每周6 d。兩組患者療程均為6周。對照組Bobath軀干控制訓練方法包括：軀干中心關鍵點控制訓練、下腹部肌肉激活訓練、Bobath球搭橋訓練、坐位骨盆控制與軀干旋轉(zhuǎn)訓練、手膝跪位平衡訓練、站立位骨盆旋轉(zhuǎn)訓練。觀察組腹橫肌控制訓練方法：患者仰臥于物理治療床上，屈髖屈膝，雙膝后面放置直徑25 cm滾筒，患者頭部、頸部、胸部及雙下肢放松。指導患者做縮唇腹式呼吸：吸氣時嘴閉上，用鼻吸氣，呼氣時努嘴縮唇呼氣，吸氣時長為5～6 s，呼氣時長為10～12 s?；颊咦鼍鶆虻目s唇腹式呼吸，當進入呼氣時相，引導患者輕緩收縮腹部，將腹壁向腰椎方向靠近，并用力縮緊提肛肌、骶尾肌，保持這個狀態(tài)12～15 s[9-10]。重復5次為一組，組間休息2 min，日治療量為8組。觀察組PNF骨盆模式訓練包括：①骨盆前上提，患者患側在上側臥于治療床上，骨盆位于前后傾中間位，髖屈曲20°～30°，膝屈曲近90°。脊柱呈中立位，脊柱腰段無屈伸。治療師雙手呈“夾狀手”疊加放在患者髂嵴上，手指在髂嵴前方，沿對角線向后、向下慢慢牽張，當感覺髂嵴與對側肋弓間軟組織拉緊時引導患者骨盆向前上運動，并適時增加阻力。②骨盆后下壓，患者體位同前，治療師雙手重疊，掌根放在患者坐骨結節(jié)上，手指指向?qū)蔷€，手法牽張、骨盆運動及施加阻力與前者相反。③骨盆前下壓，患者體位同前，治療師近端手呈“夾狀手”固定在患者腰部側面，遠端手握持膝關節(jié)前面，沿大腿長軸向后、向上慢慢牽拉，當感覺到肌肉拉緊的張力時引導患者骨盆向前下運動，并適時增加阻力。④骨盆后上提，患者體位同前，治療師雙手重疊放在患者骶髂關節(jié)處，手指指向?qū)蔷€，手法牽張、骨盆運動及施加阻力與前者相反。⑤骨盆等張組合，患者體位同前，治療師引導患者將骨盆向前上運動（骨盆前上提模式），并適時施加阻力，當移動到終末位置時，囑患者對抗阻力在該位置停留5～10 s，然后繼續(xù)對抗治療師拉力，緩慢返回起始位置，其余3個骨盆模式等張組合訓練類同。上述PNF骨盆模式訓練日治療量為每個動作完成4遍。

1.3 觀察指標及評價標準

治療4周后采用Sheikn法評定患者軀干控制能力，包括4項檢查，滿分100分。治療6周后采用Berg平衡量表、Fugl-Meye下肢運動功能評分（FMA-LE）量表、Barthel指數(shù)（BI）量表和Holden步行功能分級（FAC）量表評定患者平衡功能、下肢運動功能、日常生活能力及步行功能[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料用（）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級分組資料用Wilcoxon、Man-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評分比較

治療前，兩組患者軀干控制Sheikn評分、平衡功能Berg評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組軀干控制Sheikn評分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組軀干控制Sheikn評分顯著高于對照組（P＜0.01）。治療6周后，兩組平衡功能Berg評分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組Berg評分顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評分比較（± s，分）

表1 兩組患者治療前后Sheikn、Berg評分比較（± s，分）

組別 n Sheikn Berg治療前 治療4周 t值 P值 治療前 治療6周 t值 P值對照組 30 49.04±7.78 68.32±8.26 9.498 ＜0.01 16.94±3.45 30.85±5.13 8.986 ＜0.01觀察組 30 46.63±7.21 81.38±8.91 14.204 ＜0.01 18.06±3.88 34.79±5.65 10.771 ＜0.01 t值 1.241 5.893 1.184 2.828 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者治療前后Barthel評分、Fugl-Meyer評分及Holden等級比較

治療前，兩組患者下肢運動Fugl-Meyer評分、步行功能Holden分級及日常生活能力Barthel評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6周后，兩組下肢運動Fugl-Meyer評分、步行功能Holden等級及日常生活能力Barthel評分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組Fugl-Meyer評分、Holden等級及Barthel評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者治療前后Barthel、Fugl-Meyer評分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后Barthel、Fugl-Meyer評分比較（± s，分）

組別 n Barthel Fugl-Meyer治療前 治療6周 t值 P值 治療前 治療6周 t值 P值對照組 30 28.07±7.03 50.81±7.76 10.072 ＜0.01 8.42±2.39 17.61±3.58 5.439 ＜0.01觀察組 30 30.58±6.61 61.33±8.30 13.894 ＜0.01 9.33±2.87 20.24±4.49 7.013 ＜0.01 t值 1.433 5.072 1.341 2.510 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前用于治療偏癱軀干控制能力受損的策略主要有Bobath軀干控制訓練方法、PNF軀干模式訓練及懸吊運動訓練。Bobath軀干控制訓練通過重建正確身體圖式，改善軀干抗重力姿勢控制，重點提高表淺核心肌群肌力，療效優(yōu)于以往軀干、骨盆運動訓練，適用范圍廣，但忽略深層核心肌群運動控制康復。PNF軀干模式訓練在螺旋對角線運動模式下，通過手法刺激、口令指導，啟動相關表淺核心肌群所有方式的肌肉收縮活動，適用于Brunnstrom運動分級較高的患者，療效略優(yōu)于Bobath軀干控制訓練方法。懸吊運動訓練兼顧深層及表淺核心肌群激活、肌力及耐力訓練，療效較好，但需要借助專用的懸吊訓練裝置[12]。核心肌群是指附著在軀干和骨盆區(qū)域的肌肉，Bergmark將其分為局部肌和整體肌兩大類。局部肌即深層核心肌群，在軀干和骨盆較深的位置，包括腹橫肌、深層多裂肌、深層腰大肌、深層棘間肌、膈肌、盆底肌等，在自主運動、軀干載荷變化時預先收縮維持腰椎穩(wěn)定及調(diào)整姿勢。整體肌即表淺核心肌群，為較大的單關節(jié)肌，在軀干和骨盆近淺層位置，包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、斜方肌、背闊肌、骶棘肌、髂肋肌等，主要作用為引導軀干運動并保持橫向面穩(wěn)定[13]。腦卒中后下行傳導通路受損導致其所支配的軀干肌癱瘓是軀干控制能力降低或喪失的主要原因，部分患者常同時合并軀干位置覺不同程度的受損[14]。

表3 兩組患者治療前后Holden等級比較

腹橫肌是腹部深層肌肉，起自第7～12肋的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂嵴前部內(nèi)唇、腹股溝外側1/3，肌纖維向內(nèi)橫行移行為腱膜，參與腹直肌后鞘的構成，止于腹白線。腹橫肌不能直接觸及，不能獨立收縮。準確訓練腹橫肌一定借助腹式呼吸，并與盆底肌聯(lián)合收縮。PNF是利用牽伸、擠壓關節(jié)和牽張肌肉以及施加阻力等本體感覺刺激，應用螺旋形對角線運動模式，達到促進相關神經(jīng)肌肉反應，增強相應肌肉收縮能力的訓練技術。其中PNF骨盆模式訓練，動員的肌肉均為核心肌群范疇，且數(shù)量最多。腹橫肌控制訓練中，教患者縮唇腹式呼吸能夠調(diào)節(jié)膈肌收縮舒張活動，提高膈肌工作效率。進入呼氣相后，利用腹橫肌與盆底肌協(xié)同收縮機制，同步收縮盆底肌可以更好地激活腹橫肌[15]。激活腹橫肌同時動員多裂肌，因為腹橫肌與多裂肌也同樣具有協(xié)同收縮機制[16]。腹橫肌控制訓練激活相應深層核心肌群，提高肌力、耐力，這些深層核心肌群在上下肢自主運動時具有預先收縮機制，在運動過程中穩(wěn)定腰椎同時對軀干產(chǎn)生穩(wěn)定作用[17-18]。PNF骨盆模式訓練，訓練過程脊柱呈中立位，脊柱腰段無屈伸；這要求患者保持腰大肌、多裂肌協(xié)調(diào)收縮，平衡骨盆運動施加在下部腰椎矢狀面上的力。骨盆前上提、后下壓模式主要鍛煉腹外斜肌和腹內(nèi)斜?。还桥枨跋聣?、后上提模式主要鍛煉背闊肌、骶棘肌和髂肋肌。PNF骨盆模式訓練在對角線方向上，牽張表淺核心肌群，連續(xù)啟動向心性收縮、等長收縮、離心性收縮，并適時施加阻力；由此改善中樞神經(jīng)隨意控制，增強肌力、耐力，提高對軀干總體運動的控制能力。腹橫肌控制訓練主要動員深層核心肌群，PNF骨盆模式訓練主要針對表淺核心肌群，同時包括深層肌肉腰大肌、多裂肌，兩項訓練相互補充利于提高康復治療效果。

毛乒乓[19]臨床研究顯示，PNF軀干模式訓練提高腦卒中患者（Brunnstrom 3級以上）軀干功能Verheyden G評分、日常生活能力Barthel評分及6 min獨立行走距離，療效優(yōu)于Bobath軀干控制訓練。陳四海等[20]臨床研究表明，借助懸吊裝置強化核心肌群控制及力量訓練明顯提高偏癱患者Sheikn軀干控制評分、Berg平衡功能評分、Fulg-Meyer上下肢運動評分及Holden步行功能等級。上述研究成果在不同側面支持本研究的結論。治療4周后，觀察組軀干控制Sheikn評分顯著高于對照組（P＜0.01）。治療6周后，觀察組平衡功能Berg評分、下肢運動Fugl-Meyer評分、步行功能Holden等級及日常生活能力Barthel評分明顯高于對照組（P＜0.05）。結果提示，腹橫肌控制訓練結合PNF骨盆模式訓練提高腦出血偏癱患者軀干控制、平衡能力，促進下肢運動功能、步行功能及日常生活能力恢復，較常用的Bobath軀干控制訓練方法效果顯著。腹橫肌控制訓練結合PNF骨盆模式訓練不需要復雜的器械及設備，操作過程安全，適用于恢復期腦卒中偏癱常規(guī)康復治療，還可用作急性期病情穩(wěn)定患者床旁干預手段。

本研究也存在局限性，如評價指標未包括上肢和手的參數(shù)，未對遠期療效進行隨訪。這些因素對研究結果準確性會產(chǎn)生一定影響，后續(xù)研究我們將著力解決這些問題。