潘志明 樓 燁 鄭振佺

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院黨政辦公室，福建廈門 361021；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院健康管理系，福建福州 350101；3.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院，福建福州 350403

人口老齡化是人類面臨的共同課題，我國在2000年前后就進(jìn)入了老齡化社會。與發(fā)達(dá)國家相比，我國老齡化具有老年人口絕對數(shù)量多、老齡化速度持續(xù)加快、城鄉(xiāng)老齡化倒置顯著、“四二一”結(jié)構(gòu)家庭大量出現(xiàn)等典型特征[1]。目前，我國60歲及以上人口數(shù)近2.5億人，失能老年人口超過4000萬，隨著生育率下降和期望壽命提高，我國人口老齡化呈快速發(fā)展趨勢[2]。人口老齡化帶來諸多問題，巨大的健康服務(wù)需求最為突出。福建省地處中國東南沿海，是人口的凈輸入省份，這對其人口老齡化有一定的延緩作用，使其人口老齡化進(jìn)程略低于全國的平均水平，但是福建省同樣面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化問題。本研究根據(jù)福建省統(tǒng)計年鑒中老年人口的總數(shù)據(jù)和福建省第五次（2013年）、第六次（2018年）國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中60歲以上老年人的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)（樣本點為永泰縣、寧化縣、洛江區(qū)、建陽區(qū)、永定區(qū)、仙游縣、詔安縣和福安市，除廈門外全省每個區(qū)市均設(shè)有一個樣本點，兩次調(diào)查的樣本點保持一致），分析福建省老齡化狀況、調(diào)查地區(qū)老年人的健康及經(jīng)濟(jì)情況，明確健康養(yǎng)老需方的訴求，提出相應(yīng)的對策建議。

1 老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)福建省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中的相關(guān)數(shù)據(jù)，2013—2018年，福建省60歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎赜?2.61%上升至14.49%，總體呈現(xiàn)不斷上漲趨勢，見圖1。截至2018年末，福建省約有551萬60歲及以上老年人口（占14.49%），342萬65周歲及以上老年人口（占8.99%），63萬80歲及以上老年人口（占1.65%），老齡化程度進(jìn)展加速[3]。

圖1 2013—2018年福建省60周歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎?/p>

2 國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的福建省樣本地區(qū)老年人基本情況

2.1 60歲及以上老年人身體與功能情況

通過近6個月聽力自評，很難聽清楚別人說話的老年人由2013年的6.1%增長至2018年的7.7%（占比增加1.6%），需提高音量才能聽清別人說話的老年人由2013年的16.9%增長至2018年的20.7%（占比增加3.8%），而能聽清楚別人說話的老年人則由2013年的77.1%下降至2018年的71.6%（占比減少5.5%）；2018年共有28.4%的60歲及以上老年人存在聽力障礙。通過近6個月視力自評，感覺視物極度困難的老年人由2013年的3.2%增長至2018年的4.7%（占比增加1.5%），中度困難的老年人由2013年的24.9%增長至2018年的25.4%（占比增加0.5%），而沒有/輕度困難的老年人則由2013年的71.9%下降至2018年的69.8%（占比減少2.1%）；2018年共有30.1%的60歲及以上老年人存在視力障礙。見表1。

表1 60歲及以上老年人身體與功能情況[n（%）]

2.2 60歲及以上老年人主要經(jīng)濟(jì)來源情況

2013年和2018年的數(shù)據(jù)均顯示，家庭成員的供養(yǎng)是老年人晚年生活的主要經(jīng)濟(jì)來源，其次是本人或配偶，再次為社會救濟(jì)。2018年調(diào)查的3958名老年人中，42.3%的老年人主要經(jīng)濟(jì)來源于本人或配偶，47.5%的老年人主要依靠家庭其他成員，兩者共占89.8%，相比2013年的97.1%略有下降，但仍是老年人養(yǎng)老的主要經(jīng)濟(jì)來源。依靠社會救濟(jì)和其他的老年人分別由2013年的1.9%和1.0%增長至2018年的8.4%和1.8%（占比分別增加6.5%和0.8%），其中社會救濟(jì)增長明顯，見表2。

表2 60歲及以上老年人主要經(jīng)濟(jì)來源情況[n（%）]

2.3 60歲及以上老年人生活照護(hù)情況

2018年調(diào)查的3958名老年人中，近1個月內(nèi)生活起居需要照顧的占10.5%，相比2013年的9.0%略有增加，見表3。生活起居需要照顧的老年人中，主要照顧人員是配偶的由2013年的39.0%增長至2018年的53.5%（占比增加14.5%）；照顧人員是其他親屬的由2013年的59.2%下降至2018年的41.9%（占比減少17.3%）；配偶和其他親屬是提供照顧的主要人群。而主要照顧人員為親戚、鄰居、保姆、社區(qū)工作人員和其他人員則占比較低。2018年有0.5%的老年人無人照顧，無人照顧的老年人較2013年上升了0.1%，見表4。在2018年的調(diào)查中，96.3%的老年人最希望的養(yǎng)老方式為居家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老僅分別占1.8%、1.9%，見表5。

表3 60歲及以上老年人近1個月內(nèi)生活起居需要照顧情況[n（%）]

表4 60歲及以上老年人需要照顧時提供幫助人員情況[n（%）]

表5 2018年60歲及以上老年人最希望的養(yǎng)老方式情況[n（%）]

3 滿足老年人健康養(yǎng)老需求存在的問題

3.1 傳統(tǒng)的養(yǎng)老需求與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的矛盾

隨著福建省人口老齡化程度的不斷加重，生活障礙、失能失智老年人的比例不斷上升。2018年的調(diào)查結(jié)果顯示，超過25%的老年人在聽力和視力方面存在障礙；有10.5%的老年人近1個月內(nèi)生活起居需要照顧；老年人對健康養(yǎng)老的需求不斷上升。由于長期以來受到傳統(tǒng)習(xí)俗的影響，子女如果沒有盡到贍養(yǎng)義務(wù)就會受到道德和輿論的譴責(zé)，故以孝文化為傳統(tǒng)的贍養(yǎng)方式一直是由家庭單位直接承擔(dān)，由子女提供贍養(yǎng)義務(wù)[4]。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，大部分老年人選擇傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式，希望能在熟悉的社區(qū)和家人的陪伴下度過晚年。據(jù)統(tǒng)計，全福建省老年人66.7%屬于純粹居家養(yǎng)老，30.4%選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老只占2.9%[5]。因此，2018年調(diào)查需要照顧的老年人中，90%以上是由配偶及其他親屬提供照料。并且當(dāng)調(diào)查人員問及其他老年人希望選擇哪種養(yǎng)老方式時，96.3%的老年人選擇了居家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老僅分別占1.8%和1.9%。然而，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變和第二、三產(chǎn)業(yè)的興起，聯(lián)合家庭和主干家庭迅速減少，核心家庭快速增加，大多數(shù)成年子女不與老年人同住，難以承擔(dān)日常照顧，特別是對失能失智和患病老年人的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等特殊需求更是無能為力，迫切需要依靠合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式來承接大多數(shù)家庭的養(yǎng)老難題。

3.2 醫(yī)護(hù)需求的增長與供給不平衡不充分之間的矛盾

隨著社會人口老齡化程度的提高，老年人對康復(fù)護(hù)理需求逐漸增加。低齡老年人以養(yǎng)代醫(yī)，主要需求為健康管理、慢病管理等服務(wù)；高齡老年人以醫(yī)代養(yǎng)，主要需求為康復(fù)、長期護(hù)理等服務(wù)；這些需求本來可以在社區(qū)等健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到滿足。但是，各類各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作、分級診療的體制機(jī)制尚存在需要改革完善的問題，因此造成“病治好、人未愈”的患者在三級醫(yī)院長期壓床，失能失智者在康復(fù)醫(yī)院超期轉(zhuǎn)科，失智者混住失能者護(hù)理區(qū)，臨終患者長駐在重癥監(jiān)護(hù)室等一系列現(xiàn)象，成為健康養(yǎng)老發(fā)展的障礙。這種狀態(tài)不但浪費了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而且貽誤了患者的最佳恢復(fù)性康復(fù)期和親屬照護(hù)，同時也提高醫(yī)護(hù)成本、影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量、弱化家庭親情，是實現(xiàn)健康養(yǎng)老的體制性障礙。

3.3 個性化的需求與無差別的供給之間的矛盾

健康養(yǎng)老服務(wù)市場內(nèi)的消費者需求主要可以分為三大類：生活護(hù)理服務(wù)需求、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求和心理護(hù)理服務(wù)需求[6]。老年人對以上需求的服務(wù)因人而異。健康的老年人，罹患疾病的老年人，失能、半失能的老年人的需求不同；不同年齡、不同家庭條件的老年人的需求也各不相同。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提供生活護(hù)理方面的服務(wù)，在醫(yī)療護(hù)理和心理護(hù)理上較為缺乏。福建省現(xiàn)有的健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于起步階段，形成了聯(lián)合運行型、整合照料型、支持輻射型等三種主要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，雖然取得了一定的成效，但是發(fā)展仍較為緩慢。雖然能夠提供一定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足老年人對醫(yī)護(hù)服務(wù)的需求，但是沒有對老年人進(jìn)行能力評估以劃分需求等級，為不同類型老年人提供對應(yīng)性服務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)缺乏針對性和適用性，無法滿足其個性化需求，特別在心理和精神慰藉方面尤為顯著。不僅會造成有需求的老年人得不到服務(wù)，還會造成資源的浪費。同時，有些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及服務(wù)人員存在基本資質(zhì)問題。

3.4 健康養(yǎng)老費用與醫(yī)療保障機(jī)制之間的矛盾

本人、配偶或家庭其他成員供養(yǎng)是老年人養(yǎng)老生活的主要經(jīng)濟(jì)來源，因此老年人的經(jīng)濟(jì)收入水平?jīng)Q定了對健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求與否。大部分老年人都患有一些老年性疾病，其患病特點表現(xiàn)為帶病生存時間長、醫(yī)療花費高，其入住健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后對用藥、護(hù)理服務(wù)的花費較大。這就導(dǎo)致了健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月的費用相比于普通養(yǎng)老院較高，再加上失能失智老年人額外的護(hù)理費用，每月費用破萬也不足為奇。但是這些護(hù)理等相關(guān)收費基本不納入醫(yī)保范疇[7]，研究表明醫(yī)療保障水平會影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的使用[8]。雖然國家層面于2016年6月印發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，確立了長期護(hù)理保險在我國社會保障體系中的地位，并選取十五個城市作為試點地區(qū)開展試點[9]。但福建省未在試點之列，在老年人需求度和使用頻率最高的護(hù)理費用上沒有相關(guān)制度予以保障，缺乏針對老年人護(hù)理開支的社保險種，在日常護(hù)理方面的服務(wù)費用大多數(shù)需要家庭承擔(dān)。大多數(shù)老年人支付能力較弱，對高質(zhì)量健康養(yǎng)老服務(wù)的費用難以承擔(dān)。因此大多數(shù)老年人寧愿選擇在能夠醫(yī)保報銷的醫(yī)院長期壓床，而不愿意選擇醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，造成大量醫(yī)療資源被占用，醫(yī)?；鹨参茨墚a(chǎn)生特定價值。

4 對策建議

4.1 以傳統(tǒng)的養(yǎng)老需求為基礎(chǔ)，全面發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

從老年人對養(yǎng)老的需求來看，他們希望能夠在熟悉的家庭環(huán)境中，接受來自親人的照顧。因此現(xiàn)階段和未來長期一段時間內(nèi)，大部分老年人還是更看重以家庭為中心的養(yǎng)老。從發(fā)展上看，機(jī)構(gòu)護(hù)理不是主要方向，將來老年人照護(hù)的主體和主要模式應(yīng)該是社區(qū)和家庭，建議應(yīng)推廣以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充的健康養(yǎng)老服務(wù)模式，立足于老年人原有的生活環(huán)境，將社區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭養(yǎng)老相連接，將“養(yǎng)”與“醫(yī)”結(jié)合起來，為居家老年人提供全面的日常生活服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)[10]。一是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健全老年人健康檔案，積極推行城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，對簽約的居家老年人提供周到、細(xì)致的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項目，包括專業(yè)化疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健、生活方式和健康咨詢等服務(wù)。二是創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式，實施“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老工程。例如福州市晉安區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老綜合服務(wù)中心以“智慧養(yǎng)老云平臺”為支撐，構(gòu)筑區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）、村（社區(qū)）三級養(yǎng)老體系，全面啟動每個鎮(zhèn)街建立日間照料服務(wù)中心，引進(jìn)專業(yè)化服務(wù)組織為鎮(zhèn)街老年人提供居家養(yǎng)老照料服務(wù)，形成晉安特色，具備醫(yī)養(yǎng)融合（分級診療、分級照護(hù)）、老年人健康膳食管理、老年大學(xué)等服務(wù)，實現(xiàn)老年人身心健康維護(hù)于一體的照料中心建設(shè)模式。三是做好居家重點人群的養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)重點關(guān)注城市“三無”老年人、農(nóng)村“五?！崩夏耆撕徒?jīng)濟(jì)困難的高齡、獨居、空巢、失能、失智等老年人群體。以老年人基本需求為中心，從滿足助餐、助浴、康復(fù)護(hù)理等剛性需求開始，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展條件逐步向更高層次的需求拓展，做到物質(zhì)保障、精神關(guān)愛相兼顧。四是鼓勵和推廣互助養(yǎng)老。鼓勵鄰里互助養(yǎng)老和老年人之間的互助服務(wù)，鼓勵低齡健康老年人為高齡、獨居、空巢老年人服務(wù)。鼓勵在街道內(nèi)探索推廣“志愿型”“儲蓄型”和“市場型”相結(jié)合的互助養(yǎng)老模式。

4.2 加大基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)供給，推動健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效

目前健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)護(hù)人員缺乏，接診能力不足，導(dǎo)致愿意轉(zhuǎn)入相關(guān)機(jī)構(gòu)的康復(fù)期患者、臨終患者以及失能失智患者在三級醫(yī)院長期壓床。①政府應(yīng)對基層的社區(qū)和健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)護(hù)服務(wù)方面的建設(shè)給予相應(yīng)的財政支持和政策保障，一方面吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員下沉到基層健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，另一方面為基層培養(yǎng)高端養(yǎng)老管理人才，服務(wù)健康養(yǎng)老事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。②大力發(fā)展二、三級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力，凸顯?？茩C(jī)構(gòu)的醫(yī)療康復(fù)功能，特別是恢復(fù)期醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，減少三級醫(yī)院的壓床現(xiàn)象。③鼓勵社會資本投資興辦健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，給予建設(shè)補貼、運營補貼和稅費優(yōu)惠，減輕健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅費負(fù)擔(dān)，拓寬其融資渠道，建立開放的市場環(huán)境及公開、透明的政策環(huán)境，吸引社會力量，促進(jìn)各類競爭主體有序發(fā)展。同時鼓勵社會資本發(fā)展高端健康養(yǎng)老，滿足高收入人群的高端醫(yī)護(hù)需求。

4.3 建立健康養(yǎng)老需求評估制度，規(guī)范健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)工作

國家衛(wèi)健委于2019年8月頒布了《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》[11-12]，前者明確了老年護(hù)理需求評估工作的適用范圍、評估對象、評估標(biāo)準(zhǔn)、需求等級、評估人員和評估要求，后者加快培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理員，提升從業(yè)技能，提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大社會就業(yè)崗位。二者為加快發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)，積極應(yīng)對人口老齡化，實施健康中國戰(zhàn)略提供了客觀保障。福建省衛(wèi)健委緊跟國家的戰(zhàn)略步伐，認(rèn)真研究通知的相關(guān)內(nèi)容，出臺了相關(guān)政策文件，為推動老年護(hù)理需求評估工作的落實開展提供政策支持[13]。例如，以自理或失能為分界點，結(jié)合年齡、家庭條件和身心功能狀態(tài)，以需求為核心，組建由民政、衛(wèi)生、社保及老齡委等相關(guān)部門組成的健康照護(hù)管理委員會，并制定老年照護(hù)需求評估體系，安排專業(yè)人士對老年人健康需求進(jìn)行系統(tǒng)評估[14]。在老年人能夠自理的情況下，非空巢且未患有慢性疾病，建議以傳統(tǒng)居家養(yǎng)老為主；非空巢但是患有慢性疾病，建議采取居家+社區(qū)+機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以選擇社區(qū)+機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)；空巢且患有慢性疾病，則主要以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式為主。在老年人失能的情況下，非空巢且未患有慢性疾病，建議采取居家+社區(qū)+機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老方式；非空巢但是患有慢性疾病，建議采取居家+機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以選擇社區(qū)+機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)；空巢且患有慢性疾病，則主要以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式為主。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮市場主體作用，更好地滿足老年人多層次、多樣化需求。

4.4 加快醫(yī)保基金的支付改革，開展長期護(hù)理保險制度籌資建設(shè)

無論從國際經(jīng)驗還是理論層面來看，健康養(yǎng)老服務(wù)的提供都需要以老年人長期護(hù)理保險制度作為支撐。福建省在老年人需求度和使用頻率最高的護(hù)理費用上無相關(guān)制度予以保障，大多數(shù)需要家庭獨立承擔(dān)日常護(hù)理方面的服務(wù)費用[15]。建議參考借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，如青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度、日本的長期介護(hù)保險以及德國的長期照護(hù)保險體制。在健全長期照護(hù)保險之前，政府可以建立健康養(yǎng)老救助性基金，為建立長期護(hù)理保險制度提供資金支持。同時通過精細(xì)研究，從現(xiàn)有的醫(yī)保資金中劃出一部分資金，建立長期護(hù)理保險基金，用來補貼失能、半失能老年人的生活護(hù)理費用，同時亟需開展護(hù)理分級、第三方評估工作，只有這些工作開展以后，再建立與之匹配的醫(yī)保制度進(jìn)行有效銜接，最終才能實現(xiàn)生命全周期的中老年健康保障。