田雯, 李世勇, 謝桂鳳, 陳罡

(1湖北省婦幼保健院檢驗科, 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢430065)

胃腸鏡檢查逐漸成為消化系統(tǒng)疾病診療的一種重要手段[1]。 胃腸鏡檢查作為一種有創(chuàng)的侵入性操作, 可能引起患兒惡心、嘔吐及疼痛等不適, 誘發(fā)心血管意外。 患兒在溝通和配合上的依從性差, 胃腸鏡檢查時會造成患兒的緊張、焦慮和不配合行為, 甚至?xí)斐沙鲅痛┛椎娘L(fēng)險, 延長了醫(yī)生的操作時間, 對檢查結(jié)果的精確性也有影響, 嚴(yán)重時可導(dǎo)致檢查工作無法開展。 隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步, 短效麻醉藥物應(yīng)用于兒童胃腸鏡檢查。 無痛胃腸鏡使患兒在無痛狀態(tài)下完成整個檢查和治療過程[2]。 兒童無痛胃腸鏡檢查克服了常規(guī)胃腸鏡檢查的缺點, 通過靜脈麻醉藥物使患兒在麻醉狀態(tài)下完成檢查, 提高了兒童胃腸鏡檢查的舒適性、依從性及醫(yī)生的操作效率, 降低了患兒應(yīng)激反應(yīng)造成的損傷和風(fēng)險。 然而由于患兒氧儲備能力差、容易脫水等自身生理特點, 其胃腸鏡檢查流程有別于成人。 同時臨床關(guān)于患兒無痛胃腸鏡的麻醉護(hù)理配合經(jīng)驗也欠缺。 為了探討我院患兒無痛胃腸鏡檢查的麻醉護(hù)理管理及風(fēng)險防范, 我院對70例患兒行無痛胃腸鏡操作, 取得了良好的效果, 現(xiàn)將麻醉護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2021年2～4月在我院接受無痛胃腸鏡檢查的患兒70例, 男42例, 女28例。 年齡 2～14歲, 平均年齡(8.18±4.02)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)需進(jìn)一步明確胃腸道疾病的患兒; (2)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心、肺部疾病; (2)食管、胃腸道穿孔急性期; (3)完全性腸梗阻、凝血功能異常、精神疾病不能合作者; (4)有麻醉藥過敏史。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 無痛胃腸鏡操作

麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行靜脈麻醉, 檢查胃腸鏡探頭完整性, 打開顯示屏使胃腸鏡處于備用狀態(tài), 用羧甲基纖維素鈉膠漿紗布潤滑腸鏡外圍, 不可觸及光源, 以免影響腸鏡檢查時的清晰度, 根據(jù)鏡檢醫(yī)生的要求調(diào)整視頻效果。 麻醉護(hù)士協(xié)助患兒取左側(cè)臥位, 屈膝, 頭后仰前屈, 兒內(nèi)科醫(yī)生左手持胃鏡操作柄, 右手持鏡身: (1)從口腔的正中線進(jìn)鏡, 距門齒約 15 cm 時可見到聲門。 一般選左側(cè)梨狀隱窩作為進(jìn)鏡方向, 從食管一直到十二指腸; (2)從肛門進(jìn)入, 沿著腸腔進(jìn)鏡, 從直腸一直到回腸末端。 鏡體向前推送的過程中遇到阻力, 可以不斷小幅度沿鏡身縱軸左右旋轉(zhuǎn)并同時進(jìn)鏡, 降低置入鏡身時造成的機(jī)械損傷和并發(fā)癥發(fā)生率, 通過調(diào)整鏡體的前后、旋轉(zhuǎn)及操作手柄來獲取更好的圖像, 觀察消化系統(tǒng)有無病變并拍照, 根據(jù)病情需要進(jìn)行活檢, 切忌暴力操作。 操作中麻醉護(hù)士間斷推注泵注丙泊酚使患兒處于保留自主呼吸的中深度鎮(zhèn)靜狀態(tài), 鎮(zhèn)靜的優(yōu)點是在檢查過程中仍能保持患兒呼吸道反射性保護(hù)和自發(fā)呼吸, 但是小兒患者由于其較高的肺阻力而更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。 所以麻醉護(hù)士在操作中應(yīng)密切觀察患兒的呼吸狀態(tài), 應(yīng)對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的處理。 完成檢查后, 送入蘇醒室觀察。

2 護(hù)理配合

2.1 操作前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 麻醉護(hù)士于無痛胃腸鏡前1 d到病房訪視患兒, 詳細(xì)了解患兒既往和現(xiàn)病史, 和患兒及家屬進(jìn)行交談, 了解病情。 術(shù)前評估包括系統(tǒng)檢查和體格檢查, 特別側(cè)重于氣道系統(tǒng)。 檢查和記錄松動的牙齒、口腔穿孔和扁桃體增大的情況。 疏松的牙齒可能會意外脫落, 并可能在進(jìn)入呼吸道時引起并發(fā)癥。 鎮(zhèn)靜患者扁桃體增大會引起呼吸困難和阻塞性呼吸暫停, 鎮(zhèn)靜前應(yīng)由麻醉醫(yī)生進(jìn)行評估。 患兒在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行胃腸鏡檢查, 應(yīng)評估患兒的張口度、Mallampati分級、頸后仰程度、有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征等內(nèi)容來評估患兒是否為困難氣道。 同時了解患兒操作前禁食水情況、胃腸道檢查內(nèi)容, 檢查新冠核酸咽拭子、抗體結(jié)果、凝血功能、乙肝抗體、血常規(guī)等生化結(jié)果是否齊全或異常, 按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會風(fēng)險評估表、術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險等麻醉量表對患者進(jìn)行評估。

心理護(hù)理患兒年齡較小, 依從性較差, 患兒術(shù)前焦慮發(fā)生率高達(dá) 60%, 常常表現(xiàn)為操作前躁動不安、哭鬧等。 父母的陪伴和安撫能降低患兒焦慮情緒, 增加小兒誘導(dǎo)順行性[4]。 兒童胃腸道內(nèi)窺鏡檢查的準(zhǔn)備工作應(yīng)尊重小兒患者及其父母的特殊生理以及心理和情感需求。 建議心理安撫準(zhǔn)備工作盡早開始, 在選擇麻醉操作之前, 必須征得父母或監(jiān)護(hù)人的知情同意。 應(yīng)該使用適合年齡的語言為父母和孩子提供有關(guān)手術(shù)潛在風(fēng)險和益處的足夠信息。 將檢查過程和麻醉相關(guān)內(nèi)容向患兒或父母進(jìn)行口頭告知或書面展示, 取得患兒及家屬的理解, 降低操作前焦慮情緒, 使患兒和家屬能以積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的檢查。 有研究表明, 患者對操作相關(guān)信息了解越多, 對醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高[5]。 患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險, 簽署無痛診療麻醉知情同意書。 告知檢查過程中須有家屬陪同, 以便在不良事件發(fā)生時能及時進(jìn)行醫(yī)患溝通。

2.1.2 禁食水護(hù)理 術(shù)前禁食和腸道準(zhǔn)備取決于患者的年齡和操作時間。 傳統(tǒng)上, 建議患者操作前6 h禁食固體食物, 2～4 h禁液體。 美國兒科學(xué)會的鎮(zhèn)靜指南遵循ASA的建議: 在鎮(zhèn)靜2～3 h前, 應(yīng)給兒童提供清澈的液體(包括母乳, 但不包括配方奶)避免脫水。 6個月以上的患者在鎮(zhèn)靜 6～8 h前應(yīng)空腹不透明液體和固體[6]。 國內(nèi)相關(guān)研究也顯示[7-8], 不同階段患兒術(shù)前均應(yīng)禁水和清飲料2 h; 幼兒及以上年齡階段兒童術(shù)前6 h進(jìn)食清淡飲食后禁食, 8 h禁食高脂肪含量的固體食物。 操作前根據(jù)患兒的年齡給予適當(dāng)?shù)囊后w和固體食物的補(bǔ)充降低脫水和低血糖的發(fā)生機(jī)會, 以免患兒出現(xiàn)饑餓導(dǎo)致的低血糖及哭鬧而延緩麻醉胃腸鏡的操作, 所有患兒術(shù)前均沒有出現(xiàn)此狀況。

2.2 檢查中麻醉護(hù)理配合

麻醉護(hù)士檢查胃腸鏡系統(tǒng)的完整性, 開機(jī)檢查固定閥、送氣/水裝置、吸引裝置等是否正常, 使其處于備用狀態(tài)。 待患兒進(jìn)入手術(shù)間后麻醉護(hù)士常規(guī)建立靜脈通路, 完成心電監(jiān)護(hù)。 麻醉誘導(dǎo)前協(xié)助患兒取左側(cè)屈膝臥位, 放置“L”型翻身枕于患兒背后側(cè), 如有必要可采取約束帶約束患者的上半身增加穩(wěn)定性。 患兒頭下墊軟枕, 頭部偏向一側(cè), 暢通呼吸道同時避免發(fā)生誤吸。 麻醉護(hù)士將麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀與胃腸鏡操作系統(tǒng)分別置于手術(shù)床頭端的兩側(cè)。 麻醉護(hù)士面罩給氧, 氧流量6～8 L/min。 在充分給氧和監(jiān)護(hù)下先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1～2 μg/kg, 丙泊酚2～3 mg/kg, 保持患兒自主呼吸。 待睫毛反射消失, 全身肌肉松弛, 稍用力托下頜無反應(yīng)時, 提示兒內(nèi)科醫(yī)生開始進(jìn)行胃腸鏡操作。 麻醉誘導(dǎo)后, 醫(yī)生進(jìn)行胃鏡操作檢查時, 麻醉護(hù)士將患兒的頭頸前屈后伸, 有利于口咽2條軸線重疊, 采取仰面抬頜法將麻醉面罩輕扣于鼻部顯露出口腔位置有助于兒內(nèi)科醫(yī)生將胃鏡探頭順利的置入。 進(jìn)行腸鏡檢查時, 麻醉護(hù)士可以將麻醉面罩扣于患兒的口鼻部觀察患兒呼吸狀況, 根據(jù)檢查時間可以插管進(jìn)行控制呼吸。 胃腸鏡檢查中通過靜脈推注或泵注丙泊酚維持患兒麻醉狀態(tài), 若患兒檢查過程中出現(xiàn)咳嗽、躁動時需及時追加藥物, 以保證患兒無知覺和體動。 相比于成人, 患兒的氧儲備差, 兒童對低氧血癥的抵抗力較弱, 當(dāng)患兒在檢查過程中出現(xiàn)SpO2下降(低于90%), 及時溝通醫(yī)生停止胃腸鏡操作, 使用面罩高流量給氧輔助呼吸, 如發(fā)生不能糾正的低氧血癥, 必要時行氣管插管維持脈搏血氧飽和度。 當(dāng)結(jié)束檢查退出內(nèi)鏡時即停止給藥, 觀察患者自主呼吸恢復(fù)后, 充分吸引呼吸道分泌物后送入蘇醒室。

2.3 蘇醒室護(hù)理

無痛胃腸鏡檢查結(jié)束后, 患兒被送入蘇醒室觀察, 胃腸鏡檢查中注入氣體、液體或活檢等操作會刺激胃腸道蠕動, 增加惡心、嘔吐的發(fā)生率。 常規(guī)護(hù)理中應(yīng)將患兒頭部偏向一側(cè), 若發(fā)生惡心嘔吐, 吸盡口咽部嘔吐物, 以免發(fā)生誤吸, 根據(jù)嘔吐分級給予對癥治療。 患兒舌體與扁桃體均較大, 容易發(fā)生氣道不良事件, 入蘇醒室后, 應(yīng)指導(dǎo)側(cè)臥位[9], 以避免舌后墜堵塞呼吸道而影響呼吸。 患兒對家長的依賴性較強(qiáng), 陌生的環(huán)境易增加恐懼感。 Mohkamkar等[10]研究表明, 年齡較小兒童的心理和生理成熟程度較低, 在未知的環(huán)境中難以應(yīng)對快速覺醒。 患兒在蘇醒后躁動、哭鬧的情況比較多。 利用小兒注意力易被分散的特點, 可用玩具、兒歌、播放動畫片等方法轉(zhuǎn)移其注意力。 對哭鬧不止的, 麻醉護(hù)士可將患兒平抱在懷里, 輕輕地?fù)嵊|患兒, 穩(wěn)定情緒, 增加安全感。 患兒意識清醒后, 生命體征平穩(wěn), 使用改良 Aldrete 評分量表[11]從肢體活動能力、呼吸狀態(tài)、血流循環(huán)狀態(tài)、意識狀態(tài)、氧合狀態(tài)5個層面進(jìn)行評估, 每項評分0～2分, 患兒蘇醒評分大于等于9分達(dá)到蘇醒室的出室標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

本組70例患者行無痛胃腸鏡操作, 均取得良好效果、順利完成, 未出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴(yán)重的檢查和麻醉并發(fā)癥, 蘇醒時間2～8 min。 70例患者行無痛胃腸鏡檢查后, 蘇醒時對檢查過程無記憶, 疼痛NRS評分0～2分, 生命體征平穩(wěn), 均順利轉(zhuǎn)回病房。

4 結(jié)語

無痛胃腸鏡的檢查方法在臨床使用已經(jīng)非常普遍, 檢查結(jié)果準(zhǔn)確性較高, 但是在患兒中還未推廣普及。 本研究通過無痛胃腸鏡檢查前麻醉護(hù)士完善對患兒的心理護(hù)理, 加強(qiáng)術(shù)前訪視和禁食水護(hù)理, 有效配合檢查及規(guī)范蘇醒室護(hù)理管理, 促進(jìn)了患兒無痛胃腸鏡檢查高效、規(guī)范的開展, 規(guī)范了兒童無痛胃腸鏡檢查的麻醉護(hù)理管理。