王國(guó)慶, 蔣士浩, 司徒成昊, 張永杰

(1南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系, 江蘇 南京 211166; 2江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定中心, 江蘇 南京 210008; 3南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)系, 江蘇 南京 211166)

馬尾是神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分, 其位于脊髓圓錐節(jié)段以下的椎管內(nèi), 受傷可能并發(fā)馬尾綜合征(cauda equina syndrome, CES), 指各種原因?qū)е卵倒軆?nèi)的馬尾神經(jīng)被壓迫后出現(xiàn)的多條神經(jīng)根的損傷的表現(xiàn), 是一種少見且嚴(yán)重的病癥。 臨床上一般可出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)和會(huì)陰部感覺異常(減退或缺失)、直腸張力下降、性功能障礙和踝、膝或海綿體反射缺失, 以及直腸和膀胱功能障礙。 各種原因引起腰椎管狹窄均可能致使CES的發(fā)生, 常見的原因有嚴(yán)重腰椎間盤突出、腰椎爆裂骨折、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)鞘瘤、椎管內(nèi)麻醉[1]。 CES還具有完全性與不完全性之別, 在完全性CES中存在完全尿潴留和嚴(yán)重的腸道功能障礙, 在不完全性CES中有排尿功能減退和部分直腸功能缺失, 此類患者雖然保留了排尿的自主調(diào)控功能, 但可能存在其他的排尿障礙, 包括尿急、尿流不暢、尿等待或尿道感覺減退等[2]。

1 患者資料

患者, 男, 63歲, 身高163 cm, 體質(zhì)量60 kg。 因“外傷致左髖關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限”, 經(jīng)外院對(duì)癥處理9 d 后轉(zhuǎn)入醫(yī)方, 查體: 雙側(cè)膝腱反射存在, 雙側(cè)巴彬斯基征陰性, 雙側(cè)霍夫曼征陰性、克氏征陰性。 ?？魄闆r: 脛骨結(jié)節(jié)骨牽引在位, 釘孔無紅腫滲出, 左下肢呈外旋短縮畸形, 皮下淤青, 左髖稍腫脹, 大轉(zhuǎn)子處壓痛(+), 縱軸叩擊痛(+), 可及骨擦感, 左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及, 足趾活動(dòng)可, 末梢血運(yùn)及感覺可(據(jù)外院查體: 除左下肢外, 余肢體陰性)。

初步診斷: 左股骨粗隆間骨折等。 在完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌, 履行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知, 取得書面知情同意后, 于入院后2 d 11:00-12:40在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”。

麻醉記錄: 10:15入室, 核對(duì)患者; 10:20常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè); 10:22藥品準(zhǔn)備(麻黃堿30 mg、阿托品0.5 mg、間羥胺10 mg/100 mL); 10:25右側(cè)臥, 椎管內(nèi)阻滯。 體位: 仰臥位; 腰硬聯(lián)合阻滯: 穿刺點(diǎn): L3-4, 穿刺體位: 右側(cè)臥, 無異感, 無出血, 導(dǎo)管方向: 頭, 置管深度: 3.0 cm, 穿刺深度: 3.5 cm, 水平調(diào)節(jié): 水平位, 麻醉平面: T10。 患者離開手術(shù)室情況: 吸氧、意識(shí)清醒。

術(shù)后1 d 18:00病程記錄: 患者一般情況可, 二便尚調(diào), 查體: 雙下肢無腫脹, 足趾活動(dòng)可, 末梢血運(yùn)及感覺可; 術(shù)后3 d 19:33病程記錄: 患者二便尚調(diào); 術(shù)后7 d 16:58病程記錄: 患者小便日間能解, 夜間小便不利; 術(shù)后9 d 21:31病程記錄: 患者大便正常, 小便日間能解, 夜間小便不利, 請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診示予中段尿培養(yǎng), 請(qǐng)泌尿外科會(huì)診示建議必要時(shí)行B超+殘余尿排除術(shù)后尿潴留。

據(jù)術(shù)后9 d 8:54、8:57邀請(qǐng)泌尿外科、腎內(nèi)科會(huì)診記錄單所記載簡(jiǎn)要病史及會(huì)診目的: 患者男性, 65歲。 主因“摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限9 d 余”。 由門診以“左股骨粗隆間骨折、糖尿病”收入院。 入院后完善檢查, 擇期于麻醉下行“左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”, 術(shù)后患者訴夜間小便無法自主控制, 小便失禁。

術(shù)后14 d 8:37會(huì)診記錄單記載: 現(xiàn)患者小便無法自控, 失禁, 請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。 建議: (1)頭部MRI+頸椎MRI+腰椎MRI; (2)可適當(dāng)使用甲強(qiáng)龍等。

查長(zhǎng)期醫(yī)囑單: 術(shù)后12 d 后予癃閉舒膠囊、百特、強(qiáng)林坦/哌拉西林鈉他唑巴坦粉針。 臨時(shí)醫(yī)囑單: 術(shù)后9 d 后予邀請(qǐng)泌尿外科、腎內(nèi)科、特大換藥+敷貼2、尿培養(yǎng)及鑒定+藥敏、細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏、Z氯化銨甘草合劑/氯棕、胸部CT、青霉素皮試、尿常規(guī)+沉渣、邀請(qǐng)腦病科(神內(nèi))會(huì)診、特大換藥+敷貼2等。

據(jù)護(hù)理記錄單記載: 術(shù)后當(dāng)日13:10深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)評(píng)分13分, 屬中危, 指導(dǎo)患肢被動(dòng)按摩。 予中藥敷貼中極, 氣海等穴位, 以通調(diào)水道, 囑其盡早排尿。 15:10 患者輸血結(jié)束, 暫無不良反應(yīng), 小便已自解, 暢。 此后直至患者出院無小便情況記錄。

術(shù)后15 d 患者出院。 后患者因“左髖部骨折術(shù)后4月, 活動(dòng)不利”再次入住醫(yī)方, 查體: 左、右下肢均呈內(nèi)收內(nèi)旋屈曲攣縮畸形。 左髖無腫脹, 大轉(zhuǎn)子處壓痛(±), 縱軸叩擊痛(-), 左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及, 足趾活動(dòng)可, 末梢血運(yùn)及感覺可。 結(jié)合影像學(xué)檢查, 初步診斷: 左股骨粗隆間骨折術(shù)后等。 患者入院后予活血通絡(luò)、解痙止痛等補(bǔ)液對(duì)癥治療。 入院后18 d 16:05病程記錄: 囑查頭顱CT及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診; 19 d 20:32病程錄: 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后示目前無內(nèi)科疾病治療指征, 必要時(shí)可行腰椎CT、雙下肢肌電圖; 20 d護(hù)理記錄單記載: 指導(dǎo)患者屈髖屈膝練習(xí), 每小時(shí)20次, 患者懼痛, 不配合。 患者尿失禁, 予以及時(shí)更換床單, 告知家屬及時(shí)擦洗, 防止并發(fā)癥。 次日患者出院。

該患者行手術(shù)治療后漸發(fā)展為雙下肢癱瘓, 生活無法自理, 術(shù)后2年余, 患者及其家屬始終不明病因, 該案例最終經(jīng)妥善處置, 關(guān)于其病因分析意見, 結(jié)合患者首次于外院診療情況, 入院查體示: 右下肢未見明顯異常, 以及醫(yī)方也未對(duì)患者患肢以外肢體情況進(jìn)行詳細(xì)描述, 認(rèn)為該患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前右下肢情況應(yīng)屬正常。 而經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看患者, 其顱神經(jīng)征正常, 雙上肢基本正常, 雙下肢呈攣縮狀態(tài), 針感正常, 反射無法引出, 且患者術(shù)后存在小便失控, 醫(yī)方為此也曾多次請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診, 其中神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)為與神經(jīng)有關(guān), 建議進(jìn)一步行相關(guān)處理等。 綜合考慮該患者術(shù)后所出現(xiàn)雙下肢攣縮失用狀態(tài)系骶尾神經(jīng)損傷—馬尾綜合征所致。 回顧本例患者手術(shù)麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉, 認(rèn)為其損傷原因應(yīng)為麻醉?yè)p傷, 包括局麻藥的神經(jīng)毒性作用、操作引起的神經(jīng)并發(fā)癥及患者并存的神經(jīng)疾患等[3], 其與手術(shù)操作本身并無關(guān)聯(lián), 臨床上屬麻醉(腰硬聯(lián)合)并發(fā)癥。

2 討論

醫(yī)源性脊髓、神經(jīng)損傷是涉及脊柱操作的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4], 其中椎管內(nèi)麻醉是臨床工作中最常用到的麻醉方式, 與之有關(guān)的并發(fā)癥也較多, 單就如何避免和妥善處理像脊髓神經(jīng)損傷等此類嚴(yán)重并發(fā)癥是值得我們思考的[5], 如臨床診斷延遲或出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象, 則可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能不可逆性損害[6], 進(jìn)而甚至可能造成患者終身殘疾。 為此, 需進(jìn)一步探討并發(fā)骶尾神經(jīng)損傷—馬尾綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ), 以及如何妥善處置。

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

馬尾神經(jīng)不同于周圍神經(jīng), 馬尾神經(jīng)只有一層神經(jīng)內(nèi)膜, 不像周圍神經(jīng)外層由神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜等多層連續(xù)結(jié)締組織包裹, 故而缺乏相應(yīng)的保護(hù)組織, 其營(yíng)養(yǎng)受腦脊液與血液供給, 并且由于供應(yīng)馬尾神經(jīng)的脊髓動(dòng)脈和根動(dòng)脈在吻合部存在一個(gè)相對(duì)貧血區(qū), 因此馬尾神經(jīng)更容易因受壓而發(fā)生失代償[7]。 另脊髓解剖顯示, 脊髓表面有連接脊髓前、后動(dòng)脈, 前、后根動(dòng)脈和兩條脊髓后動(dòng)脈的環(huán)狀動(dòng)脈血管, 其可發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)脊髓的周邊部。 該營(yíng)養(yǎng)脊髓的動(dòng)脈吻合, 在T4和L1節(jié)常較缺乏, 易發(fā)生血液循環(huán)障礙[8]。 此外馬尾神經(jīng)作為脊髓與周圍神經(jīng)的橋梁, 連接背根神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元與脊髓神經(jīng)元, 因其特殊的解剖結(jié)構(gòu), 生理上也比較容易受到機(jī)械性的損傷[7]。

2.2 處置方法

盡管CES自1934年以來便為公認(rèn)的臨床病癥, 但對(duì)于是否采用急診手術(shù)干預(yù)尚不能統(tǒng)一, 普遍認(rèn)為CES患者需要采取緊急的減壓措施, 因?yàn)殡S著受到嚴(yán)重壓迫的馬尾神經(jīng)損傷時(shí)間越長(zhǎng), 缺血、缺氧狀態(tài)愈加顯著, 因此盡快解除馬尾神經(jīng)的壓迫狀態(tài)變得極為重要。 但一些患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后失去了緊急手術(shù)的最佳時(shí)機(jī), 可能是由于凋亡早期的細(xì)胞尚可逆, 而晚期凋亡很難逆轉(zhuǎn), 因此臨床早期診斷、盡早手術(shù)可能扭轉(zhuǎn)病情, 而CES超期手術(shù)效果不理想。 但無論何種情形, 在急性馬尾綜合征的處理中, 都應(yīng)盡可能的早期識(shí)別與干預(yù), 這樣對(duì)馬尾神經(jīng)的恢復(fù)越有利[2]。

臨床實(shí)踐中, 患者在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的陰部感覺障礙、直腸功能異常、膀胱功能異常、鞍型感覺障礙、足底反射異常、膝跳反射異常等骶叢神經(jīng)障礙時(shí), 要考慮到可能主要是由于患者的骶叢神經(jīng)麻醉時(shí)受到干擾發(fā)生水腫等原因引起的。 臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)采取椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)馬尾綜合征的相關(guān)臨床表現(xiàn)后, 需提高警惕, 緊急對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)與脫水治療, 以緩解其骶叢神經(jīng)水腫等情形。 對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者, 還可以給予針灸、理療及高壓氧相關(guān)治療, 從而促進(jìn)患者骶叢神經(jīng)功能的恢復(fù)。 如發(fā)現(xiàn)并發(fā)較為嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)根損傷時(shí), 在立即暫停椎管內(nèi)麻醉的同時(shí), 緊急予以穿刺部位局部注射地塞米松(10 mg)或氫化可的松(100 mg)等。 對(duì)于已經(jīng)停止穿刺、局部注射激素類藥物等處理后臨床癥狀仍未得到改善的患者, 應(yīng)進(jìn)一步行針對(duì)性專業(yè)化治療[9]。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

本案例中, 臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的手法是否輕柔不得而知, 依據(jù)僅有的病史資料, 未能發(fā)現(xiàn)麻醉操作過程中患者是否曾出現(xiàn)過腰背部及肢體觸電樣疼痛、肌肉抽搐或腦脊液沖擊征等相關(guān)臨床表現(xiàn), 故很難判斷患者并發(fā)骶尾神經(jīng)損傷—馬尾綜合征的具體原因, 但醫(yī)方在患者發(fā)生麻醉并發(fā)癥后存在未能給予足夠重視及早期行積極治療, 如據(jù)護(hù)理記錄單記載: “術(shù)后當(dāng)日13:10囑患者盡早排尿, 15:10患者小便自解、暢”, 但此后直至患者出院再無小便情況記錄, 且醫(yī)方神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診認(rèn)為與神經(jīng)有關(guān), 曾建議進(jìn)一步行相關(guān)處理; 以及患者再次入住醫(yī)方, 期間醫(yī)方未對(duì)患者肢體功能障礙等行進(jìn)一步檢查, 也未與患方進(jìn)行充分、有效溝通等, 綜合考慮: 醫(yī)方整個(gè)診療過程中的上述過失行為與患者損害后果具有一定因果關(guān)系, 也因此判定醫(yī)方須承擔(dān)一定比例(次要)責(zé)任。

綜上, 我們?cè)谂R床診治過程中, 尤其涉及到麻醉操作時(shí), 務(wù)必慎重選擇正確的麻醉方法和穿刺部位, 穿刺動(dòng)作要做到輕柔, 避免手法不當(dāng), 如用力過重、進(jìn)針過快等。 進(jìn)針時(shí)務(wù)必關(guān)注患者是否出現(xiàn)神經(jīng)異感或疼痛等表現(xiàn)[10]。 還須清醒意識(shí)到加強(qiáng)麻醉術(shù)后患者的術(shù)后隨訪的重要性, 尤其涉及硬膜外麻醉后預(yù)計(jì)8 h內(nèi), 做到及早發(fā)現(xiàn)可能由麻醉引起患者感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)并發(fā)癥, 如神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、椎管內(nèi)的其他并發(fā)癥等, 從而及早處理、及早干預(yù), 以便最大限度地避免或減輕給患者及其家屬帶來沉重的精神壓力和巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。