吳巧, 張麗君, 李黛, 樊玉花, 潘科, 卞金俊, 薄祿龍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部, 上海 200433)

與其他醫(yī)療單元相比, 麻醉科是麻精藥品使用種類最多、周轉(zhuǎn)最快、數(shù)量最大的部門之一[1]。 作為國家特殊管制類藥品, 麻精藥品由麻醉科醫(yī)生親自操作使用。 麻精藥品的管理, 一直是麻醉科日常工作的重要內(nèi)容之一[2]。

我科既往一直由麻醉科護士負(fù)責(zé)管理麻精藥品。 隨著麻醉護理工作量的不斷加大, 麻醉科護士面臨的工作壓力日益增大, 非信息化管理手段的弊端日益顯現(xiàn), 存在無法實時有效監(jiān)管、浪費和安全隱患等隱憂。 2012年11月, 我院開始實施臨床藥師進駐麻醉科的麻精藥品信息化閉環(huán)管理, 由臨床藥師直接負(fù)責(zé)圍術(shù)期麻精藥品在內(nèi)的各類藥物的管理、分發(fā)、核對和回收, 且已形成一套標(biāo)準(zhǔn)化流程。 現(xiàn)將近9年使用情況和經(jīng)驗匯報如下。

1 麻醉科藥房的設(shè)置及管理

在手術(shù)室內(nèi)設(shè)置麻醉科藥房, 由臨床藥師負(fù)責(zé)日常管理和維護, 并對各類藥品和藥箱進行管理。 各類手術(shù)麻醉常用的藥品均按照一定基數(shù)裝入藥箱。 依托的信息化平臺主要為藥箱領(lǐng)用歸還系統(tǒng)(以下簡稱“電子掃描”系統(tǒng))和藥品審核計價系統(tǒng)(以下簡稱“計價”系統(tǒng))。 麻醉科醫(yī)生主要通過電子掃描系統(tǒng)領(lǐng)取藥箱實現(xiàn)各類藥品的使用, 并通過DoCare麻醉信息系統(tǒng)(以下簡稱“麻醉”系統(tǒng))進行處方的開具與計價。

2 藥房領(lǐng)取藥箱

麻醉科醫(yī)生憑指紋進入藥房, 在全角度、無死角高清攝像頭監(jiān)督下進行藥箱的領(lǐng)取。 藥品分藥箱藥品和冰箱藥品兩類。 共有藥箱5類: 全麻藥箱、PACU藥箱、PCA藥箱、緊急搶救箱、無痛分娩藥箱, 依照手術(shù)種類及比例進行合理設(shè)置。 冰箱藥品主要為肌松藥。 麻醉科醫(yī)生可領(lǐng)取綠色束封條的待用藥箱, 做到一人一箱, 藥箱和藥品不得轉(zhuǎn)借他人使用。 如需臨時借藥, 則由麻醉科醫(yī)生和臨床藥師在《臨時借藥登記本》雙簽名并標(biāo)注時間。

將所選藥箱放入電子掃描系統(tǒng)區(qū)域, 掃描藥箱號和麻醉科醫(yī)生信息卡后便可點擊領(lǐng)用, 系統(tǒng)將自動記錄麻醉科醫(yī)生所領(lǐng)取的藥箱和冰箱藥。 麻醉科醫(yī)生攜麻醉藥箱回到手術(shù)間后, 首先在攝像頭監(jiān)控視野內(nèi)與巡回護士現(xiàn)場開啟藥箱, 根據(jù)箱內(nèi)藥品清單核查所領(lǐng)藥品數(shù)量是否準(zhǔn)確。 如出現(xiàn)藥品缺損和破壞, 及時填寫藥品報損數(shù)量和原因并報告臨床藥師。

3 麻醉科醫(yī)生使用藥品和計價

本科室各種麻精藥品均采用固定制式標(biāo)簽、統(tǒng)一的濃度配比、固定型號的注射器進行藥液抽取和稀釋, 并保留麻精藥品的空安瓿于藥箱內(nèi)。 每臺手術(shù)結(jié)束時, 在藥箱內(nèi)的殘余液登記表上進行殘余液量登記, 登記信息包括患者姓名、住院號、麻精藥品實用量、殘余量, 最后由麻醉科醫(yī)生和巡回護士雙人核對簽名。

麻醉科醫(yī)生在麻醉系統(tǒng)內(nèi)記錄麻精藥品的使用情況, 選擇對應(yīng)的日期、正確的麻醉科醫(yī)生姓名和藥箱種類, 點擊“領(lǐng)藥箱”并錄入所領(lǐng)取的藥箱編號。 在麻醉系統(tǒng)中, 選擇對應(yīng)患者后刷新藥箱, 即可顯示所領(lǐng)取藥箱內(nèi)的藥品基數(shù), 據(jù)實點選藥品列表中使用的藥品, 點選藥品的使用劑量和途徑, 如實錄入殘余量, 做到藥品消耗實用實收。 手術(shù)結(jié)束后, 核對藥品使用無誤后保存并轉(zhuǎn)抄為處方, 此時即完成該例手術(shù)患者的收費。 麻醉系統(tǒng)中藥箱清單列表中現(xiàn)存數(shù)量=藥箱基數(shù)-計價數(shù)量。

轉(zhuǎn)抄為處方后即可打印麻精藥品處方(上海長海醫(yī)院電子處方箋), 麻醉科醫(yī)生在處方醫(yī)師簽章處簽章, 在處方背面填寫麻精藥品的批號、有效期和麻醉科醫(yī)生姓名。 采用同樣方法打印普通處方, 僅簽麻醉科醫(yī)生處方章和日期。 當(dāng)該藥箱使用完畢, 或該藥箱不足以滿足手術(shù)麻醉使用需求時, 首先在麻醉系統(tǒng)內(nèi)選擇打印清單, 再次和巡回護士核對藥箱清單和藥品后, 在紙質(zhì)清單簽處方章和日期, 點擊“還藥箱”, 此時即完成該藥箱的使用。

4 藥房歸還藥箱

麻醉科醫(yī)生應(yīng)在當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后整理藥箱并再次核對, 確保處方、剩余藥品、麻醉藥品安瓿和收費統(tǒng)一。 將所有患者的普通處方和麻精處方、用藥清單、藥箱核查單、藥箱殘余液登記表等共同放入藥箱, 使用紅色束封條封箱, 將冰箱藥盒置于藥箱上。

通過指紋解鎖進入麻醉藥房, 將藥箱和冰箱藥盒共同放入電子掃描系統(tǒng), 再次掃描藥箱號和麻醉科醫(yī)生信息卡, 點擊歸還, 系統(tǒng)將自動記錄麻醉科醫(yī)生歸還的藥箱和冰箱藥盒。 還箱成功后, 將藥箱放置于藥箱歸還區(qū)域, 冰箱藥置于冰箱內(nèi)歸還區(qū)域。 此時, 麻醉科醫(yī)生的整個藥箱領(lǐng)用和歸還流程結(jié)束。

5 臨床藥師的藥箱管理工作

臨床藥師憑指紋和人員卡進入藥房, 人工核對已歸還藥箱的使用情況。 打開紅色束封條, 取出藥箱內(nèi)麻醉科醫(yī)生整理的相關(guān)文書和麻醉藥品空安瓿。 根據(jù)藥品清單清點藥品、核對殘余量并簽名、補足藥箱內(nèi)消耗藥品和報損藥品總量至藥箱基數(shù), 檢查藥品有效期后, 重新放入新的殘余液登記表、藥箱核查單。 最后使用綠色束封條封鎖藥箱, 通過電子掃描系統(tǒng)掃描藥箱將其變更為可用藥箱, 重新放入藥箱領(lǐng)用區(qū)域備用。

臨床藥師取出藥箱內(nèi)處方和收費單, 通過計價系統(tǒng)逐一核對患者信息并確認(rèn)計價。 依次核對用藥清單, 核對前日收費總量、消耗總量和報損總量, 統(tǒng)計每日出庫總量, 做好日清日結(jié)。 認(rèn)真執(zhí)行處方審核制度和處方點評制度, 臨床藥師需在核對發(fā)藥人員下方簽名, 完善處方。 麻精藥品處方背面均應(yīng)填寫批號、有效期、麻醉科醫(yī)生簽章。 臨床藥師依據(jù)處方、殘余液登記表和回收的安瓿進行核對, 并完善登記“安瓿回收登記本”, 實現(xiàn)麻精藥品的精細(xì)化管理。

6 臨床藥師的麻醉藥房管理工作

臨床藥師進駐的麻醉科藥房屬于二級庫房, 采取“預(yù)先領(lǐng)用基點藥物”, 實行藥品實庫存管理, 避免積壓和缺貨。 麻醉科醫(yī)生通過麻醉系統(tǒng)收費, 臨床藥師計價確認(rèn)后直接聯(lián)動計價系統(tǒng), 實現(xiàn)實時扣庫存。 臨床藥師可直接通過院內(nèi)信息系統(tǒng)向一級藥庫申請藥品, 藥庫根據(jù)訂單申請和庫存情況為麻醉科藥房調(diào)配藥品。 臨床藥師收到配送藥品后當(dāng)場逐項核對各項麻精藥品, 包括名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、外包裝完整性及其有效期。 同時, 根據(jù)配送藥品清單復(fù)核藥品計價系統(tǒng)的入庫信息, 確認(rèn)無誤后在出庫單簽名后登記入麻醉藥房。

臨床藥師每日完成藥箱基數(shù)補充和處方審核計價后, 進行麻精藥品的庫存清點, 各項麻精藥品總數(shù)=所有藥箱總基數(shù)+臨時借用藥品數(shù)+實際庫存數(shù)+空安瓿數(shù)。 賬目一致表明管理正常。 若實際數(shù)量與計價系統(tǒng)數(shù)目不統(tǒng)一, 則針對各環(huán)節(jié)逐項排查并分析原因, 同時針對問題環(huán)節(jié)進行整改以促進管理。

臨床藥師根據(jù)藥房布局和存儲情況, 合理放置各類麻精藥品, 要求定位合理且標(biāo)識清晰可見。 嚴(yán)格落實“五專”、“先入先出”和“近效期先用”原則。 每月進行藥品盤庫, 每月末藥劑科對麻醉藥房內(nèi)的麻精藥品進行檢查, 包括存儲規(guī)范、使用規(guī)范以及賬物一致性檢查。 空安瓿定期(每周)送一級庫房進行銷毀, 并在銷毀記錄單上雙簽名。

此外, 麻醉科每日進行晨交班, 由麻醉科護士匯報前日藥箱使用合格率情況、殘余液登記表完善情況以及領(lǐng)用收費情況。

7 討論

麻醉藥品和第一類精神藥品的藥效特殊、作用迅速、治療窗窄, 一旦錯誤用藥, 極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果, 甚至引發(fā)患者死亡。 麻精藥品的安全合理使用是關(guān)系到患者圍術(shù)期安全的重要內(nèi)容之一, 也是落實醫(yī)院藥品管理的關(guān)鍵[3]。

既往常規(guī)的麻醉科護士參與麻精藥品的管理(統(tǒng)計、領(lǐng)取、保管和整理), 難以應(yīng)對手術(shù)量劇增和麻精藥品的需求增加, 且在麻精藥品使用各環(huán)節(jié)的安全性和準(zhǔn)確性上仍不能做到及時有效的監(jiān)管。 臨床藥師在麻精藥品的合理使用中十分重要, 臨床藥師的參與能有效改善麻醉用藥的程序化管理, 規(guī)范使用并提高效率[4]。 由臨床藥師負(fù)責(zé)麻精藥品的有效管理, 既可部分減輕麻醉科人員的工作負(fù)擔(dān), 還有助于精準(zhǔn)管理每例手術(shù)麻醉患者的用藥, 能切實保證麻醉藥品的使用安全, 并降低各類差錯率[5]。 通過自助領(lǐng)取并歸還麻醉藥箱, 無需排隊并節(jié)約時間, 為麻醉科醫(yī)生提供了安全高效的工作流程, 有助于其專注于患者的圍術(shù)期管理, 以充分保證患者麻醉安全[6]。 臨床藥師進駐藥房可實時動態(tài)監(jiān)測處方的開具和使用, 通過麻醉系統(tǒng)開具電子處方可切實做到化繁為簡, 優(yōu)化流程, 有效提高處方質(zhì)量, 優(yōu)化處方審核流程, 方便數(shù)據(jù)收集和分析[7]。

麻精藥品的安全管理任重而道遠, 完善的管理制度和工作流程是麻精藥品安全管理的第一步, 切實落到實處才是關(guān)鍵, 這其中既有機遇也有挑戰(zhàn)[8]。 2020年, 我科參與國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)、健康報社主辦的“合理用藥·中國行動”活動, 所提交的《主動作為 預(yù)防圍手術(shù)期麻醉用藥錯誤》方案榮獲“推進合理用藥—年度人物”獎。 該方案介紹了我院臨床藥師參與麻醉用藥管理的做法和經(jīng)驗。 圍術(shù)期麻醉用藥安全文化的培塑, 建立完整的用藥安全流程和規(guī)章, 強化醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)和崗前培訓(xùn), 建立遵循流程的患者安全管理文化, 對預(yù)防圍術(shù)期麻醉用藥安全至關(guān)重要。 我科將進一步借力信息化管理手段, 精準(zhǔn)有效落實麻精藥品的管控要求, 同時加強智能化監(jiān)管水平及相關(guān)制度的建設(shè)。